神經內科疾病護理常規(guī)

1、神經內科疾病護理常規(guī)目錄1. 神經內科疾病一般護理常規(guī)2. 意識障礙的護理3. 肢體癱瘓的護理4. 吞咽障礙的護理5. 應激性潰瘍的護理6. 顱內高壓綜合征的護理7. 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病的護理8. 短暫性腦缺血發(fā)作的護理9. 缺血性腦血管病的護理10. 出血性腦血管病的護理11. 腦炎、腦膜炎的護理12. 腦囊蟲病的護理13. 多發(fā)硬化的護理14. 癲癇的護理15. 老年癡呆的護理16. 重癥肌無力患者的護理17. 帕金森病的護理神經內科一般護理常規(guī)1. 主動接待新病人于指定床位，及時向病人及家屬介紹病房環(huán)境及住院規(guī)章。2. 新病人入院需留血、尿、便常規(guī)。3. 新病人住院后每日測體

2、溫脈搏 4 次，連續(xù) 3 天，以后每日測一次。發(fā)熱在 37.5 以上者每日測 4 次，正常 3 天后，改為一天一次。4. 發(fā)熱在 38.5 以上者，除通知醫(yī)師外，應給予冰袋、酒精擦浴等物理降溫。物理降溫后半小時，應再 試表一次?？大w溫是否下降，若下降，應記錄在體溫單上，若不下降，可采取其它方法。5. 肢體麻木者，保溫時注意預防燙傷。6. 腰椎穿刺術后，病人需去枕平臥4 6 小時，并鼓勵多飲水。7. 坐骨神經痛的病人，應睡木板床。8. 密切注意病人的神志、意識、血壓、瞳孔的改變及肢體活動情況。9. 病室內要保持病人床單位的物品齊全，并注意保管，防止丟失。10. 昏迷、鼻飼、危重等病人，應做好口腔

3、護理。11. 昏迷或肢體癱瘓病人，每兩小時翻身一次，將肢體放于功能位置，保持床單位的平整干燥，以預防 褥瘡的發(fā)生。意識障礙護理 一概述 意識障礙是指人對外界環(huán)境刺激缺乏反應的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦皮質、皮質下結 構、腦干網狀上行激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。 臨床上可通過患者的語言、運 動、對刺激的反應來判斷意識狀態(tài)。二護理措施(一)評估與監(jiān)測l 一般意識狀態(tài)：護士通過對患者的呼喚、按壓甲床、按壓眶上緣中內1 3 處，觀察患者的面部表情、肢體活動或翻身動作、應答情況，以及瞳孔對光反應、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面來判定。用 嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等名稱來描述意識

4、障礙的程度。另外可以應用格拉斯哥意識障礙量表評定意識障 礙。表 3- l格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼動作言語反應運動反應自動睜眼 4分有定向力 5分能按吩咐做肢體活動 6分言語呼喚后睜眼反應3 分對話混亂 4分肢體對疼痛有反應 5分疼痛刺激后睜眼反應2 分不適當用語 3分肢體有屈曲逃避反應 4分疼痛刺激后無睜眼反應1分不能理解語言 2分肢體異常屈曲 3分無言語反應 1分肢體伸直 2分肢體無反應 1分量表說明：格拉斯哥意識障礙量表分為睜眼動作、言語反應、運動反應三部分組成，通過所得的分值可判斷意識障礙的程度，病情越重得分越低。正常者總分為 15分，8 分以下為昏迷， 3分以下以下提示為腦死亡或

5、預后不良。有氣管插管時言語評估應給予注明，或按評估的標準計分；對于失語的患者評估言語時，可 讓患者根據檢查者的要求進行肢體語言的表達，并有注釋，肢體有感覺障礙和癱瘓者應查健側且有注釋。2 特姝意識狀態(tài)評估： (1) 去皮質綜合征； (2) 無動性緘默； (3) 閉鎖綜合征 (4) 持久性植物狀 態(tài)。(二)護理要點1 定時監(jiān)測：生命體征、意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)師，按要求做好護理記錄。2 建立并保持持呼吸道暢：取側臥位或平臥位頭偏向一側，定時清除氣道內分泌物，備好吸痰用 物，隨時吸痰；必要時給口咽通氣道通氣；有呼吸機通氣者做好機械通氣護理。3 維持水分與電解質的平衡：給予營養(yǎng)支持，記錄出入量

6、，必要時給予鼻飼，患者出現(xiàn)顱內壓增 高、惡心、嘔吐時注意患者頭偏向一側，同時關閉腸內營養(yǎng)的供給，及時吸凈口腔殘留物，防止誤吸。4 維持正常排泄：定時檢查患者膀胱有無潴留、尿失禁、便秘，并及時處理。5 注意眼、口、鼻部護理：預防角膜損傷，經常保持濕潤和清潔；患者眼瞼不能閉合時，應涂抗生 素軟膏加蓋紗布。張口呼吸的意識障礙患者，口部要外敷雙層濕潤的紗布，有利于呼吸道粘膜的保護。做好 患者的基礎護理。6 安全護理：躁動不安者應加床檔，取出義齒、發(fā)卡、修剪指甲，必要時遵醫(yī)囑保護性約束。意識 障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷頰部，預防發(fā)生意外傷害。7 預防肺部感染：每 1

7、-2 小時翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及時吸痰，口腔護理每日兩次。8 預防壓瘡：使用氣墊床或海綿床墊，保持床單柔軟、清潔、平整，翻身q2h 。9 適當?shù)闹w活動：定期給予肢體的被動活動，保持肢體的良肢位。10 降低顱內壓：抬高床頭或半臥位，遵醫(yī)囑給予藥物治療。肢體癱瘓護理一、概述 癱瘓是指因肌肉隨意收縮功能發(fā)生障礙所致的一種常見運動癥狀。肌肉隨意收縮力（即肌力）減退 為不完全性癱瘓，肌肉完全不能隨意收縮者為完全性癱瘓。根據癱瘓性質分為上（痙攣性癱瘓）、下運動神 經元性癱瘓（馳緩性癱瘓），根據癱瘓部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、四肢癱、局限性癱。二、護理措施（一）評估與監(jiān)測l肌力：表 3-2按肌

8、力分級標準評估，詳見表3-2 。肌力分級標準級別評定標準O級完全癱瘓，無肌肉收縮l級肌肉可收縮，但不能產生動作2級肢體能在床面移動，但不能抗地心引力而抬離床面3級肢體能抗地心引力而抬離床面，但不能抗阻力4級肢體能抗一般阻力，但較正常為差5級正常肌力說明：肌力評估在患者入院時評估一次；入院后根據其病情變化隨時評估：當患者病情相對平穩(wěn)則兩周評估一次。2 壓瘡：按 Braden 量表評估，詳見表 3-3 。表 3-3Braden量表評分內容評分標準1分2 分3 分4 分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕有時潮濕很少潮濕活動臥床不起局限座椅偶爾步行經常步行移動完全不能嚴重受限輕度

9、受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題說明：總分 23分，最低分 6 分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險性越高。 15-18 分提示輕度危險， l 次 周： 13-14 分提示中度危險， 2 次周； 10-12 分提示高度危險， 1 次天； 9 分以下提示極度危險， l 次 班。新入院患者當日完成首次評估，患者病情隨時變化應隨時評估，病情平穩(wěn)者應兩周評估一次，每次評估 完成在護理記錄中記錄。3 自理能力： 表 3-4按 Barthel Barthel指數(shù)記分法量表評估，詳見表指數(shù)記分法3-4.日?；顒禹椖开毩⒉糠知毩⑿铇O大完全不能獨立需部分幫助幫助進食105 0洗

10、澡50修飾（洗臉，刷牙、刮臉、梳頭） 50穿衣（包括系鞋帶等）105 0控制大便1050控制小便105 0入廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水 105 0床椅轉移 45M15105 0平地行走15105 0上下樓梯105 0Barthel 指數(shù)分級是通過對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便，入廁、床椅轉移、平地行走及上樓梯10 項日常生活的獨立程度打分的方法來分等級的。記分為0-100 分。 100 分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需要他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進食、穿衣、床椅轉移洗澡、行走至少一個街區(qū)，可 以上、下樓。 0 分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需要幫助。根據

11、Barthel 指數(shù)記分，將日 常生活能力分成良、中、差三級；大于 60 分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分 幫助； 60-41 分中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；小于等于 40 分為差，有重 度要功能障礙，大部分日常日常生活活動不能完成或需要他人服侍。4 排泄異常：按是否大小便失禁、尿潴留、便秘進行評估。5 有無失望、焦慮、自卑、抑郁的異常心理。（二）護理要點l 基礎護理：依照神經內科護理級別護理并及時滿足患者生活需要，做好晨晚間護理。2 安全護理（1）防止墜床：警示牌提示：合理使用床擋；遵醫(yī)囑給予適當約束；根據患者情況專人陪護。（2）防止跌倒：

12、警示牌提示；及時告知患者及家屬注意事項；清除病室障礙物及危險物；患者洗 漱、入廁時有人陪伴。（3）防止燙傷：警示牌提示；及時告知患者及家屬注意事項如禁用熱水袋保暖。3 良肢位擺放和康復訓練（1）健側臥位擺放：頭由枕頭良好支持，患側手臂伸直，下置一枕避免攣縮；健側下肢伸直，彎曲 患側下肢，置放一枕在患腿下，支持并防髖部外展。（2）患側臥位擺放：頭由枕頭良好支持，使頸段屈曲不后伸；患側上肢應前伸，與軀干的角度不小 于 90 °，前臂旋前，腕被動背伸下肢呈邁步位；健腿髖、膝屈曲，并有枕頭在下面支持。（3）仰臥位擺放：頭部由枕頭良好支持，不能使頸椎屈曲；在患側肩胛下放個枕頭，使上肢處于正 確

13、抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患側臀部、大腿下放置一個枕頭，使骨盆向前，防止患腿外旋。4 并發(fā)癥護理（l）壓瘡護理：預防措施：依據患者癱瘓程度、皮膚情況，體重等變換體位，并給予防壓瘡氣墊 床使用、水囊保護；保持床單位、衣服的清潔干燥平整。已出現(xiàn)壓瘡的護理：配合專業(yè)護士進行評級并換 藥。（2）下肢深靜脈血栓：預防：鼓勵患者深呼吸及咳嗽和早期下床活動；并督促患者在床上主動屈 伸下肢做趾屈和背屈運動、內外翻運動、足踝的環(huán)轉運動；下肢應用彈力襪，以防止血液滯留在下肢將患 側肢體抬高 20-30 °，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流。（3）肺部感染： （ 參見缺

14、血性腦血管病的護理 ） 。（4）腸脹氣及便秘護理：鼓勵患者多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，如豆類。便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑 或使用開塞露。吞咽障礙護理一、概述吞咽障礙是指食物（或液體）從口、咽、食管至胃的推進過程中受到阻礙。是由于各種原因損害了 雙側舌咽、迷走神經或皮質腦干束所致的機械性梗阻，或神經和肌肉功能發(fā)生障礙，導致吞咽功能不能進 行。臨床常見真性延髓麻痹與假性延髓麻痹，均可造成進食嗆咳、吞咽困難、言語不清等表現(xiàn)。二、護理措施（ 一 ） 評估與監(jiān)測1 吞咽狀態(tài)可應用洼田飲水試驗進行評估：洼田飲水試驗即讓患者按習慣喝下 30ml 溫水，根據飲 水結果進行分級 （ 詳見表 3-5） 。表 3-5 洼

15、田飲水試驗分級級別評定標準級能不嗆的一次飲下 30ml 溫水級分兩次飲下，不嗆III級能一次飲下，但有嗆咳IV級分兩次以上飲下，有嗆咳V級屢屢嗆咳，難以全部飲下2l鼻飼喂養(yǎng)中的監(jiān)測：（二）護理要點 喂養(yǎng)的護理：胃內殘留液的性質、色、量；喂養(yǎng)中患者的病情變化。（1）經口進食時對面肌麻痹的患者，喂食時應將食物送至口腔健側近舌根處；早、晚及患者進食 后，用溫鹽水為其清洗口腔，清洗時特別要注意對口腔內癱瘓側頰粘膜的清潔，以免食物殘渣存留于癱瘓側 面而發(fā)生口腔感染及誤吸，有假牙的患者在睡覺前一定要取下，清洗干凈后放在盛有涼開水的容器內。（2）腸內營養(yǎng)支持：對于吞咽困難的患者在補充營養(yǎng)時最好的方法是鼻飼法

16、。鼻飼喂養(yǎng)食物常見種 類有能全力、瑞高、瑞代等。鼻飼喂養(yǎng)的給予方式為間歇重力滴注和持續(xù)泵入。鼻飼喂養(yǎng)的原則是濃度從低 到高、容量從少到多、速度從慢到快，即由半量逐漸增至全量（ 1000-2000ml） 速度從 80ml h 泵入開始，觀 察患者的耐受性，逐漸調至 120-150ml/h 泵入，鼻飼過程中需要注意鼻飼的速度和每次鼻飼量。在鼻飼喂養(yǎng)中注意并發(fā)癥的預防及處理： 嘔吐的預防與處理：鼻飼喂養(yǎng)前翻身、抽背、吸痰、清理呼吸道。喂養(yǎng)中如出現(xiàn)嘔吐應立即將患 者頭偏向一側，停止營養(yǎng)的供給，進行氣道吸引清理，防止誤吸發(fā)生；有心電監(jiān)護者監(jiān)測血氧飽和度等。 胃內殘留的預防與處理：喂養(yǎng)時一定保證抬高床頭3

17、0-45 °角；胃內殘留液 <100ml 繼續(xù)喂養(yǎng)但減慢速度、 100ml<胃內容物 <150ml，延緩泵人 1-2 小時或停止泵入（遵醫(yī)囑）；持續(xù)滴注喂養(yǎng)過程中抽吸胃內殘留 q4h。 堵管的預防與處理：持續(xù)高濃度、高蛋白營養(yǎng)液輸注時，選擇大管徑喂養(yǎng)管，并用營養(yǎng)泵控制速 度；口服藥充分研碎；持續(xù)泵人者用20 30ml 溫開水沖洗導管 q4h。 返流 - 誤吸的預防與處理：鼻飼前回抽胃內容物確定胃管在胃內及胃殘留量的多少，持續(xù)泵入者 抽吸胃內殘留 q4h；鼻飼時床頭抬高 30-45 °角；鼻飼后保持半臥位 30-60min ；鼻飼中及鼻飼后 30min 內盡

18、 量不吸痰。 脫管的預防與處理：對躁動患者適當約束，移動患者前固定鼻飼管。 腹瀉的預防與處理：觀察記錄糞便性質排泄量和次數(shù)，留取標本；保特營養(yǎng)液溫度、輸入速度， 避免外源性污染，并注意患者肛周清潔。 便秘的預防與處理：補充溫開水和給緩瀉劑。 消化道出血的預防與處理：胃內出血量 <100ml 可適量給營養(yǎng)液，胃內出血量 >100ml 停給營養(yǎng) 液，注意記錄殘留液及大便的量、色、性質(主要遵醫(yī)囑 ) 。(3) 暫禁食：評價患者的胃腸功能，如是否有嘔吐、腹脹、排便、未排氣及腸鳴音異常、應激性潰 瘍出血量在 50ml 以上者，必要時應暫禁食。(4) 窒息的急救：患者進食時一旦出現(xiàn)窒息，應立

19、即解除窒息的原因，停止飲食(或營養(yǎng)液)的攝 入，迅速建立人工氣道，清理異物，氧氣吸入，排痰，維持生命體征等。應激性潰瘍護理一、概述 創(chuàng)傷、感染、外科手術或藥物因素，導致機體發(fā)生應激反應，可出現(xiàn)消化道粘膜充血、水腫、糜 爛、壞死或潰瘍等改變，導致不同程度的上消化道出血，稱為應激性潰瘍。它是神經重癥患者常合并的并發(fā) 癥。顱腦損傷引起應激性潰瘍是其他部位引起者的 2 倍。應激性潰瘍患者多表現(xiàn)為腹脹，嘔吐物中含有咖啡 色物或大便呈柏油樣便，甚至鮮血，嚴重者可出現(xiàn)休克。二、護理措施（一）評估與監(jiān)測1 全身狀態(tài)的監(jiān)測 遵醫(yī)囑嚴密監(jiān)測生命體征、排便顏色與量。2 胃內容物監(jiān)測（1）監(jiān)測方法：鼻胃管（腸管）的留

20、置：發(fā)病后 （24-48 小時 ） 給予留置胃腸管，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn) 咖啡色胃內容物，應立即送胃液潛血與 PH 值的檢測，可早期預防與糾正。準確記錄胃內出血量、顏色、性 狀，以及糞便排血量、顏色、性質，并留取標本送檢 （ 排除藥物因素混雜 ） 。（2）出血程度的判斷： 輕度：僅胃液潛血試驗陽性；中度：胃管內有咖啡樣液體或柏油樣便，但血壓平穩(wěn)；重度：嘔 血，便血引起血壓明顯下降，需要輸血來維持。（二）護理要點1 鼻飼喂養(yǎng)（參見吞咽困難的護理）。2 胃內殘留物的觀察 在持續(xù)喂養(yǎng)過程中，每 4 小時抽吸胃內殘留一次，胃殘留 <100ml ，可繼續(xù)腸 內營養(yǎng)，但須減慢速度。 100ml<胃內容

21、物 <150ml，延緩泵入 l 2 小時或停止泵入（遵醫(yī)囑）。3 胃內出血并發(fā)癥的預防與處理：出血量 <100ml，繼續(xù)腸內喂養(yǎng)，但須減慢速度 （30-50ml h） ，并 加強監(jiān)測；出血量 >100ml，立即停止腸內營養(yǎng)液輸注。出現(xiàn)大出血的患者，應立即給予急救措施，并停止腸 內營養(yǎng)。顱內高壓綜合征護理一、概述 顱內壓是指顱臟內容物對顱腔壁所產生的壓力。顱內容積增加的總和超過顱腔代償?shù)娜莘e時，均會 導致顱內壓增高，當顱內壓超過200mmH20 ，稱為顱內高壓。如果顱內壓增高未經診治或不恰當?shù)闹委?，將引起嚴重腦功能損傷、腦疝而導致死亡。顱內容物主要是由三種成分構成：腦組織容積、

22、血液容積和腦脊液容 積，任何一種成份的增多均會導致顱內壓增高。二、護理措施（一）評估與監(jiān)測 顱內壓監(jiān)測方法：正常顱內壓是指正常人側臥位時，腦室內液體的壓力，因與脊髓蛛網膜下腔相 通，因此顱內壓與側臥位腰穿所測的壓力相等。正常值為80-180mmH2O。1 顱內高壓的癥狀監(jiān)測：（l）瞳孔的觀察：普通光線下瞳孔的正常直徑為3-4mm， <2mm為瞳孔縮小， >5mm為瞳孔散大，并觀察對光反應。（ 2）頭痛的觀察：疼痛的程度、持續(xù)時間、是否伴隨意識障礙、視力障礙和嘔吐等。（3）生命體征的觀察：是否出現(xiàn)心跳減慢、呼吸減慢、血壓增高等表現(xiàn)。（4）嘔吐：是否為噴射性嘔吐。（5）防御反射：腦膜刺

23、激征、出入量記錄。2 有創(chuàng)顱內壓的監(jiān)測：（1）腰椎穿刺術監(jiān)測。（2）使用顱內壓監(jiān)測儀進行監(jiān)測， 20mmHg（2.67kpa） 為顱內壓輕度增高， 21-40mmHg（2.67-5.33kpa） 顱內壓為中度增高， 40mmHg（5.33kpa） 顱內壓為重度增高。（3）腦室穿刺（具體監(jiān)測方法見后面）。（二）護理要點1 密切觀察顱內壓監(jiān)護儀的變化，保證監(jiān)護系統(tǒng)的正常運轉：通過監(jiān)測數(shù)值觀察患者的病情變化， 及時通知醫(yī)生并給予藥物進行糾正。2 排除顱內壓增高的因素：當患者出現(xiàn)煩躁不安時，尋找原因，并運用護理手段或遵醫(yī)囑給與對癥 處理；對于便秘、尿潴留等癥狀，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑、灌腸、人工排便、導尿等

24、措施以減輕負壓而可引起血 壓、顱壓的增加。3 保障呼吸道通暢，給予足夠的氧氣供給：當患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸費力、脈搏加快、血氧飽和 度下降等缺氧癥狀時，應立即采取措施保持呼吸道通暢，必要時給予人工氣道的建立。4 注意患者臥位：給予患者頭抬高： 20° 30°，可有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫使顱內壓降 低。（三）顱內壓監(jiān)測儀監(jiān)測的護理 顱內壓監(jiān)測儀指通過不同有創(chuàng)方法將壓力傳感器置入顱內，進行顱內壓測定的儀器。1 術前準備（1）物品準備：備好顱骨鉆孔的物品、監(jiān)護儀和有創(chuàng)監(jiān)測插件、壓力傳導組。（2）手術患者及家屬的準備：向清醒的患者、家屬說明術前、術中、術后如何配合。2 術后監(jiān)

25、測護理（1）嚴格執(zhí)行無菌操作：置入傳感器或導管、換藥、留取標本時，必須遵守無菌操作原則防止顱內 感染。（2）密切觀察顱內壓監(jiān)護儀的動態(tài)變化，顱壓高時及時遵醫(yī)囑給予降顱壓藥物治療，顱內壓低時 給予補液，并作好記錄。（3）保持管路通暢，并妥善固定，防止受壓、折曲。（4）提供安全舒適的環(huán)境，操作時動作要輕柔，避免刺激，必要時酌情應用鎮(zhèn)靜劑。因測血壓時患 者掙扎、躁動、用力咳嗽，憋氣等因素都會影響其壓力的準確性。（5）動態(tài)監(jiān)測顱內壓曲線圖的變化，注意隨時調整及保持調零的位置在外耳道的水平。（6）注意觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)：感染、顱內出血、腦脊液漏、導管堵塞、腦皮質損傷等并發(fā)癥。 顱高壓監(jiān)測管理留置時間應

26、 <7 天，防止留置時問過長導致感染的發(fā)生。（四）腦室穿刺引流術的護理 腦室引流是指側腦室穿刺及持續(xù)外引流術，是神經科診斷和治療重要的手段之一。1 術前準備（1）物品的準備：骨鉆或骨錐、腦室引流器、縫臺包、常規(guī)消毒物品、無菌注射器器、手套、局麻 藥及甲紫、一次性彎盤、 CT或 MRI 片、測壓管、搶救藥品及物品。（2）病人準備：術前監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔，并遵醫(yī)囑給予術前用藥，并向清醒 的患者、家屬說明術中、后如何配合。2 術后監(jiān)測護理（1）引流管的護理： 不同的引流方式，注意引流管與引流瓶（袋）的高度，以免引流不足或過度，引流瓶的高度距穿 刺點為 10 15cm。 保持引

27、流管的通暢：防止扭曲受壓，保持引流管道的密閉。觀察引流液的性質、量、顏色以及患 者顱內壓的改變情況，如有異常應立即通知醫(yī)生。 防止感染：穿刺部位給予定期小換藥，并保證敷料干燥無滲出，無污染。引流管應每日更換，更 換時應夾閉引流管，引流裝置應注意防止反流，引流管拔出后，應注意觀察穿刺處有無滲液或漏液，避免出 現(xiàn)逆行感染。 防止脫管：患者煩躁、躁動時給予保護性約束。給予患者翻身、搬運、晨間護理時，要注意動作 輕柔，應先固定好引流管再給予操作，防止引流管的脫出。如出現(xiàn)突發(fā)脫管應立即通知醫(yī)生給予處理。 術后的觀察：根據患者不同引流的方式，密切觀察患者病情變化，如果意識情況恢復或稍好轉， 應注意盡早拔除

28、引流管。如果昏迷程度逐漸加深、加重，或出現(xiàn)劇烈頭痛顱內壓增高、瞳孔的改變，應立即 檢查引流管的通暢性，并通知醫(yī)生給予及時處理。 引流管是否通暢的觀察方法。 a 用肉眼觀察患者顱內壓升高時，可見引流管內有腦脊液流出。 b 壓迫患者一側頸靜脈約 10 秒鐘，此時腦脊液壓力升高，很快可達原有的 1 倍，此時應有腦脊液流出。 c 壓 迫患者腹部，此時腦脊液壓力升高，應有腦脊液流出，但要時間短暫。 每日詳細記錄出入量，尤其腦脊液引流量， 24 小時應 <500ml 。因此要注意觀察引流管的位置， 防止引流壓力過低而導致腦脊液大量引出，出現(xiàn)低顱壓現(xiàn)象。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病護理一、概述 急性

29、炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病是以周圍神經和神經根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細胞及巨噬細 胞的炎性反應為病理特點的自身免疫疾病。臨床表現(xiàn)為病前 1-4 周有胃腸道和呼吸道的感染癥狀，或有疫 苗接種史。多為急性或亞急性起病，多于數(shù)日至 2 周達到高峰，四周停止進展；發(fā)病時多有肢體感覺異 常，感覺呈手套襪套樣分布；癱瘓?zhí)攸c：四肢癱瘓為對稱性、遲緩性癱瘓，自近端向遠端發(fā)展或相反或遠 近端同時受累，并可波及軀干，累及肋間肌、膈肌引起呼吸麻痹；有的患者以腦神經麻痹為首發(fā)癥狀，雙側 周圍性面癱最常見；自主神經癥狀常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙，嚴重者可見心動過 速、體位性低血壓、高血壓和暫時性尿潴留

30、。腦脊液特征性改變：蛋白增高而細胞數(shù)正?；蚪咏＃Q 蛋白- 細胞分離現(xiàn)象。主要運用激素、丙種球蛋白、呼吸機應用等對癥治療。二、護理措施（ 一 ） 病情觀察l 嚴密觀察患者的呼吸變化：呼吸的頻率、深淺、呼吸形態(tài)的變化，隨時詢問患者有無胸悶、氣 短、呼吸困難等不適。2 觀察有無心動過緩、心動過速等不適，并定時監(jiān)測其生命體征的變化：應用心電監(jiān)護，觀察血氧 飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓的變化。3運動感覺、顱神經損害的程度、自理能力。4 異常的心理狀態(tài)（二）呼吸衰竭急救流程圖 3-1圖 3-1 呼吸衰竭急救流程（三）護理要點l 保持呼吸道通暢：頭偏向一側。定時翻身、扣背、吸痰，給予霧化吸入抗生素、化

31、痰稀釋藥物、 體位引流，以利于呼吸道分泌物及時排除，預防肺不張和肺部感染。2 改善缺氧狀態(tài)：根據患者的缺氧狀態(tài)給予鼻導管或面罩吸氧；抬高床頭、半坐位；并及時發(fā)現(xiàn)患 者缺氧癥狀，遵醫(yī)囑給予急救處理。3. 準備好急救物品：做好氣管插管、氣管切開、呼吸機使用的配合、常規(guī)護理；危重患者做好重癥 監(jiān)護護理。4 預防并發(fā)癥（1） 預防肺部感染（參見缺血性腦血管病的護理）。（2）防止癱瘓肢體廢用綜合征的危險：注意良肢位的擺放，遵康復師意見給予肢具使用以防肩關 節(jié)、髖關節(jié)外展、足下垂等合并癥的發(fā)生。（3）預防壓瘡的護理：（參見肢體癱瘓的護理）。（4）預防深靜脈血栓及并發(fā)的肺栓塞（參見肢體癱瘓的護理 ） 。5

32、安全的護理（1） 防止墜床、跌倒的危險，當患者存在癱瘓時給予使用床檔，并有床頭警示牌提示，肢體無力但 能行走時要有人陪伴。（2）防止誤吸：吞咽困難時，應給予糊狀食物，飲食時將床頭抬高使其取半臥位。如有嗆咳無法自 行飲食，可給予鼻飼飲食。（3）面神經受損，眼瞼不能閉合者，給予金霉素眼膏，加用眼罩或紗布覆蓋雙眼。（4）肢體疼痛嚴重或小兒哭鬧者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑，禁用杜冷丁等麻醉止痛劑。（四）用藥護理：應用免疫球蛋白治療時應注意1 應用前從 4 攝氏度冰箱內取出在室溫下放置 30 分鐘復溫，以不冰手為宜。輸注前后、每瓶輸注間隔 應先輸注生理鹽水沖管；藥物應先用現(xiàn)配。2 開始靜脈點滴的速度為 1.

33、0ml/min（ 約為 20 滴 /min） ，持續(xù) 15 分鐘后無不良反應可逐漸加快速度，但 最快速度不超過 3.0ml/min（ 約為 60 滴 /min 。3 輸入前告知患者如出現(xiàn)過敏反應會有哪些不適癥狀，如有不適反應要及時呼喚醫(yī)務人人員，輸入過程 中應觀察患者有無頭痛、發(fā)熱 寒戰(zhàn)、呼吸急促、背痛、皮疹、惡心、嘔吐等過敏反應，及時處理或停用。4 每次用藥前后、用藥過程中有無過敏反應 , 應有護理記錄。5 如有藥物不良反應發(fā)生者，及時上報并保留藥品送檢。（五）健康教育1 評估患者出院時的狀態(tài)給予相應護理指導。2 康復師指導肢體康復鍛煉。3 預防受涼感冒、勞累，注意休息。短暫性腦缺血發(fā)作護理

34、一、概述短暫牲腦缺血發(fā)作 （TIA） 的發(fā)作好發(fā)于中年以后， 50-70 歲多見，男性多于女性。起病突然，歷時 短暫，癥狀和體征出現(xiàn)后迅速達高峰，持續(xù)時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘、數(shù)小時， 24 小時內完全恢復正常而無后 遺癥。患者的局灶性神經功能缺失癥狀，常按一定的血管支配而反復刻板地山現(xiàn)，多則一日數(shù)次，少則數(shù) 周、數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)作 1次，椎基底動脈系統(tǒng)的 TIA 發(fā)作較頻繁。根據受累的血管不同臨床上將 TIA 分為 兩大類，即頸內動脈系統(tǒng) TIA 和椎 - 基底動脈系統(tǒng) TIA。頸內動脈系統(tǒng) TIA 以大腦中動脈最為多見，其主要表現(xiàn)以上肢和面癱為主的對側肢體無力、病理反 射陽性，伴有對側肢體感覺障

35、礙、對側偏盲、記憶障礙、情感障礙、人格障礙、失語、失讀、失寫等。椎基底動脈系統(tǒng) TIA 的最常見癥狀有復視、偏盲、眩暈、嘔吐、眼球震顫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、 吞咽困難、共濟失調、猝倒發(fā)作、單或雙側的口周及舌部麻木。二、護理措施（一）病情觀察 由于短暫性腦缺血反復發(fā)作的臨床特點，因此要觀察其發(fā)作原因、頻次、規(guī)律及發(fā)作時的臨床癥 狀。（ 二） 短暫性腦缺血發(fā)作急救流程（圖 3-2）圖 3-2 短暫 性腦缺血發(fā)作急救流程（三）護理要點1 安全護理（參見肢體癱瘓護理）。2 偏癱護理（參見肢體癱瘓護理）。（四）用藥護理 使用溶栓降纖治療、擴容治療、抗血小扳治療、抗凝治療的患者，做好家屬及患者的用藥告知；

36、注 意觀察患者有無顱內、消化道、皮膚粘膜、泌尿系、牙齦、耳道等的出血傾向。（五）數(shù)字減影全腦血管造影術 （DSA）的護理 數(shù)字減影全腦血管造影術 （DSA） 是指使用造影導管在腦血管內注入造影劑，顯示腦動脈或靜脈系統(tǒng) 的結構和病變的一種腦血管造影方法，對缺血性腦血管病可明確腦血管狹窄部位、狹窄程度，出血性腦血管 病可明確動脈瘤及動靜脈畸形等。l 術前護理：遵醫(yī)囑進行血尿便、生化、凝血、血型、澳抗等檢查。術前一天進行雙側腹股溝備 皮，護士進行術前宣教，手術當日晨開始禁食水藥，術前進行魯米那 0.1 肌肉注射。2 術后護理：術后返回病房監(jiān)測血壓變化， 2 小時內每 l5 分鐘監(jiān)測雙側足背動脈（或肱

37、動脈）搏動 情況，持續(xù)監(jiān)測 2 小時，并填寫介入術后護理觀察記錄單；觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈癥狀；回病房患 者術側肢體應制動 8 小時，臥床 24 小時。觀察穿刺處傷口有無出血及血腫，囑患者避免增加腹壓的動作， 咳嗽時用手壓迫穿刺部位防止出血。觀察穿刺肢體皮膚的色澤、溫度，囑患者多飲水，將造影劑排出。（六）健康教育1 介紹短暫性腦缺血發(fā)作的臨床癥狀，使之學會自我監(jiān)測、發(fā)作時如何預防跌傷；并告知其隨時就 醫(yī)，調整藥物。2 根據說明書做好應用抗凝及降壓藥物指導。3 做好避免發(fā)病的危險因素指導 保持食物結構品質優(yōu)良，飲食上應做到全面均衡，不宜吃油膩和 油炸食物，并減少鹽分的攝入；養(yǎng)成良好的飲食習

38、慣；吸煙、飲酒者注意禁煙、禁酒。缺血性腦血管病護理一、概述 缺血性腦血管病又稱腦梗死，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性 損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。臨床表現(xiàn)不同，主要有意識障礙；失語、失寫、失讀、失認、認知障 礙；單眼失明、復視、同向偏盲；面癱、發(fā)音不清、吞咽困難；單癱、偏癱、共濟失調；尿失禁；肢體忽 略；偏深感覺障礙等，按發(fā)病機制腦梗死分為：（一）動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎上，血管狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦 組織因血液供應中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應的神經系統(tǒng)癥狀和體征。（ 二 ） 腦栓塞 腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖 維軟骨或空氣等）隨血液進入腦動脈而阻塞血管，當側枝循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血性 壞死，出現(xiàn)局灶性神經功能缺損。（三）腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死是指大腦半球深部白質或腦干的缺血性微梗死。（四）分水嶺