床劉慶祝病程記錄

1、.7.26姓名：劉慶祝,性別：男,年齡：61歲病例特點(diǎn)：確診乙肝肝硬化20年余，乏力、納差4月 患者20年余前確診為乙肝肝硬化失代償期，未行抗病毒治療，后間斷因嘔血、腹水入我院治療，經(jīng)相關(guān)治療后患者不適癥狀好轉(zhuǎn)后出院，近4月患者自感乏力、納差，偶有氣短，進(jìn)食后腹脹明顯，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、發(fā)熱，無(wú)胸悶、胸痛，未予治療，不適癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，今患者為求進(jìn)一步治療入我院，門診未予處理，遂以"乙肝肝硬化"收入我科。 起病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠欠佳，近四月大便黃色，小便量少，體力下降，體重?zé)o明顯改變。 既往史：1981年行胃大部份切除術(shù)，曾因使用鏈霉素導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力下降，自訴有腎功能

2、不全,有痛風(fēng)病史，否認(rèn)糖尿病及藥物過(guò)敏史。 體檢：T36.0 、 P78 次/分、R20 次/分、BP100/60mmHg，神志清楚，交流困難，重度貧血貌，消瘦面容，重度營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，右手中指關(guān)節(jié)稍腫脹，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，光反射存在，頸軟，雙肺呼吸音低，未及羅音，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，腹部隆起，有臍疝，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，腸鳴音活躍，雙下肢不腫，病理征陰性。 門診資料：無(wú)診 斷：乙型肝炎肝硬化失代償期 重度貧血診斷依據(jù)：老年男性患者,確診乙肝肝硬化20年余，乏力、納差4月，查體：全身皮膚蒼白，重度貧血貌，腹部隆起，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性

3、支持診斷。鑒別診斷：1.其他原因的肝硬化：沒(méi)有相關(guān)病史，暫不考慮；2.肝癌 患者肝硬化 病史較長(zhǎng)，不排除肝癌可能，需行B超檢查檢查協(xié)助診斷；腹水鑒別：癌性腹水 需行腹水穿刺檢查協(xié)助診斷。診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)堅(jiān)持（血常規(guī)，腹部彩超）；2.控制輸液量，給予護(hù)肝利尿治療；3.根據(jù)血常規(guī)結(jié)果決定是否輸血；4.給予告病重5.清上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療7.26 13.26患者血常規(guī)示血紅蛋白24g/L，今申請(qǐng)O型RH+懸浮紅細(xì)胞2u糾正患者貧血癥狀，于輸注O型RH+懸浮紅細(xì)胞2u，血漿200ml，生理鹽水250ml沖管，整個(gè)輸注過(guò)程中患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸悶等不良反應(yīng)，擬明日復(fù)查血常

4、規(guī)了解輸血效果。今日查房看病人，患者訴腹脹，一般情況可，汪主任查房后分析患者病情如下：1.患者，男，61歲；2.因“確診乙肝肝硬化20年余，乏力、納差4月”入院；3.查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，交流困難，重度貧血貌，消瘦面容，重度營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，右手中指關(guān)節(jié)稍腫脹，頸軟，雙肺呼吸音低，未及羅音，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，腹部隆起，有臍疝，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。4.輔助檢查：血常規(guī)示：WBC1.16G/L RBC1.13T/L HB24g/l PLT39G/L N0.96G/L N%81.8%；肝功能示：DBIL7.8u

5、mol/l，ALB26.5g/l；腎功能示：BUN10.7mmol/l SCr144umol/l，尿酸800.4umol/l；電解質(zhì)示鈣1.96mmol/l ，磷1.43mmol/l ；尿常規(guī)、便常規(guī)正常；心電圖示竇性心律，T波改變。目前診斷明確：1.乙型肝炎肝硬化失代償期；2.重度貧血 3.高尿酸血癥。診斷依據(jù)：老年男性患者,確診乙肝肝硬化20年余，乏力、納差4月，查體：全身皮膚蒼白，重度貧血貌，腹部隆起，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，既往病史及入院檢查結(jié)果支持診斷。鑒別診斷：1.其他原因的肝硬化：沒(méi)有相關(guān)病史，暫不考慮；2.肝癌 患者肝硬化 病史較長(zhǎng)，不排除肝癌可能，需行B超檢查檢查協(xié)助診斷；腹水鑒別：

6、癌性腹水 需行腹水穿刺檢查協(xié)助診斷?；颊呔芙^行腹水穿刺檢查，目前治療以護(hù)肝、輸血糾正貧血及利尿?yàn)橹?，告知患者家屬患者屬肝硬化失代償期，已有多次消化道出血病史，隨時(shí)可因消化道大出血而危及生命，并目前患者貧血較重，可誘發(fā)心梗、腦梗等危及生命。7.27今日查房看病人，患者仍訴腹脹、乏力，計(jì)主任查房后分析患者病情如下：1.患者，男，61歲；2.因"確診乙肝肝硬化20年余，乏力、納差4月"入院；3.查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，交流困難，重度貧血貌，消瘦面容，重度營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，右手中指關(guān)節(jié)稍腫脹，頸軟，雙肺呼吸音低，未及羅音，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，腹部隆

7、起，有臍疝，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。目前診斷明確：1.乙型肝炎肝硬化失代償期；2.重度貧血 3.高尿酸血癥。診斷依據(jù)：老年男性患者,確診乙肝肝硬化20年余，乏力、納差4月，查體：全身皮膚蒼白，重度貧血貌，腹部隆起，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，支持診斷1、2，入院差尿酸較高，有關(guān)節(jié)痛病史支持診斷3。鑒別診斷：1.其他原因的肝硬化：沒(méi)有相關(guān)病史，暫不考慮；2.肝癌 患者肝硬化 病史較長(zhǎng)，不排除肝癌可能，需行B超檢查檢查協(xié)助診斷；腹水鑒別：癌性腹水 需行腹水穿刺檢查協(xié)助診斷?；颊呔芙^行腹水穿刺檢查，目前治療以護(hù)肝、輸血糾正貧血及利尿?yàn)橹?，告知患者家屬患者屬肝硬化?/p>

8、代償期，已有多次消化道出血病史，隨時(shí)可因消化道大出血而危及生命，并目前患者貧血較重，可誘發(fā)心梗、腦梗等危及生命。7.28患者訴腹脹，便后滴血，行肛門指診未見(jiàn)明顯痔瘡，查體：神志清楚，交流困難，重度貧血貌，重度營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，右手中指關(guān)節(jié)稍腫脹，腹軟，腹部隆起，有臍疝，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，腸鳴音正常，雙下肢不腫，病理征陰性。計(jì)春燕副主任醫(yī)師查房后示患者目前有便后滴血，不排除直腸靜脈叢破裂出血可能，可加用止血藥物口服及靜滴藥物，其余治療仍以利尿護(hù)肝為主，繼觀。7.29 13.40患者血常規(guī)示血紅蛋白24g/L，今輸注O型RH+懸浮紅細(xì)胞1.5

9、u，血漿150ml，生理鹽水250ml沖管，整個(gè)輸注過(guò)程中患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸悶等不良反應(yīng)，擬明日復(fù)查血常規(guī)了解輸血效果。7.31今日給予患者輸注血漿300ml，生理鹽水100ml沖管，整個(gè)輸注過(guò)程順利，患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸悶等不良反應(yīng)，擬擇日復(fù)查血常規(guī)了解輸血效果。8.1 患者于16：40分左右突發(fā)大量嘔血，為鮮血，帶血凝塊，量約1000ml，查體：BP80/50mmHg、HR120bpm，重度貧血貌，四肢濕冷，心律齊，腹膨隆，雙下肢不腫。計(jì)春燕副主任醫(yī)師查看病人后示目前考慮乙肝肝硬化失代償期并上消化道大出血，目前考慮為食管靜脈曲張破裂出血，患者既往有嘔血便血病史，告知患

10、者家屬出血量極大，隨時(shí)可因大量嘔血、便血導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭及可誘發(fā)心腦血管意外而致死亡，目前給予緊急輸血（紅細(xì)胞3U+血漿400ml），擴(kuò)容（羥乙基淀粉）及預(yù)防感染（左氧氟沙星）、降門脈壓力（善寧0.1mg靜推，后以50ug/h泵入）；耐信持續(xù)泵入及補(bǔ)液止血治療，囑患者禁食，血壓維持在100/70mmHg左右，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。8.2 今日給予患者輸注血漿300ml，生理鹽水100ml沖管，整個(gè)輸注過(guò)程順利，患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸悶等不良反應(yīng)，擬擇日復(fù)查血常規(guī)了解輸血效果。8.2 患者夜間仍解10余次血便，每次量約100ml左右，無(wú)腹痛，昨日已輸注4u紅細(xì)胞、血漿糾正凝血功能障礙及貧血，查體：BP70/50mmHg、HR90bpm，重度貧血貌，四肢濕冷，心律齊，腹膨隆，雙下肢不腫。汪毅主任醫(yī)師查房后示患者目前已行抑酸護(hù)胃及降低門靜脈壓力及預(yù)防性抗感染治療，藥物已行最大劑量，因患者家屬無(wú)獻(xiàn)血證，目前申請(qǐng)不到紅細(xì)胞糾正