早期大腸癌的結(jié)腸鏡下高頻

1、資料與方法資料與方法 1、臨床資料：、臨床資料：早期大腸癌早期大腸癌8例，男例，男6例，女例，女2例，年齡例，年齡4675歲，平均歲，平均58.5歲。歲。8例均為單發(fā)例均為單發(fā)癌，癌灶位于直腸癌，癌灶位于直腸2例，乙狀結(jié)腸例，乙狀結(jié)腸4例，橫結(jié)腸例，橫結(jié)腸1例，升結(jié)腸例，升結(jié)腸1例。癌灶直徑范圍為例。癌灶直徑范圍為0.8-3.0，其，其中中1.02例，例，1.12.04例，例，2.13.02例，例，癌灶均為隆起型（癌灶均為隆起型（型）呈有蒂（型）呈有蒂（Ip）型）型4例，例，亞蒂（亞蒂（Isp）型）型2例，無蒂（例，無蒂（Is型）型）2例。例。 所有病人術(shù)前或術(shù)后均住院觀察，并查血常所有病人術(shù)

2、前或術(shù)后均住院觀察，并查血常規(guī)，出凝血時間，肝、腹腔規(guī)，出凝血時間，肝、腹腔B超、超、CEA、胸、胸片等，并把內(nèi)鏡下治療的優(yōu)缺點向病家闡明，片等，并把內(nèi)鏡下治療的優(yōu)缺點向病家闡明，征得同意并鑒定后治療。征得同意并鑒定后治療。 2、器材：、器材：Olympus CFVL電子結(jié)腸電子結(jié)腸鏡、高頻電切儀、硬化劑注射針。鏡、高頻電切儀、硬化劑注射針。 3、內(nèi)鏡治療方法：、內(nèi)鏡治療方法：對對Ip或或Isp息肉樣隆起癌息肉樣隆起癌灶行高頻電息肉電凝電切除術(shù)；對灶行高頻電息肉電凝電切除術(shù)；對Is型病灶于病型病灶于病灶邊緣的粘膜下層一點或多點注入生理鹽水灶邊緣的粘膜下層一點或多點注入生理鹽水24ml，使病變組

3、織同周圍粘膜隆起，再將圈套器，使病變組織同周圍粘膜隆起，再將圈套器置于隆起邊緣，將病變及少許周圍正常粘膜套入，置于隆起邊緣，將病變及少許周圍正常粘膜套入，行高頻電粘膜切除行高頻電粘膜切除(EMR) 。 4、內(nèi)鏡治療早期大腸癌的標準：、內(nèi)鏡治療早期大腸癌的標準：切除標切除標本每本每2間隔進行連續(xù)切片，并進行組織學(xué)檢間隔進行連續(xù)切片，并進行組織學(xué)檢查。以癌灶邊緣距切緣查。以癌灶邊緣距切緣2定義為完全切除，定義為完全切除，而而2為不完全切除，當斷端仍有癌細胞殘為不完全切除，當斷端仍有癌細胞殘留時，則為殘留切除。留時，則為殘留切除。 5、隨訪方法：、隨訪方法：術(shù)后術(shù)后13個月首次腸鏡復(fù)個月首次腸鏡復(fù)查

4、，并行肝及腹腔查，并行肝及腹腔B超、胸片、超、胸片、CEA檢查。隨檢查。隨后半年、后半年、1年復(fù)查，如果未發(fā)現(xiàn)異常，可年復(fù)查，如果未發(fā)現(xiàn)異常，可2年年復(fù)查復(fù)查1次；如果發(fā)現(xiàn)腺瘤給予切除并每年復(fù)查次；如果發(fā)現(xiàn)腺瘤給予切除并每年復(fù)查一次。一次。 再行外科手術(shù)，手術(shù)為腸段切除，術(shù)后再行外科手術(shù)，手術(shù)為腸段切除，術(shù)后病理再次證實內(nèi)鏡切除癌灶完全，無癌病理再次證實內(nèi)鏡切除癌灶完全，無癌組織殘留，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有接受內(nèi)組織殘留，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有接受內(nèi)鏡治療的患者，無明顯出血或腸穿孔發(fā)鏡治療的患者，無明顯出血或腸穿孔發(fā)生。生。 2、組織學(xué)結(jié)果：、組織學(xué)結(jié)果：8例經(jīng)內(nèi)鏡切除的病理檢例經(jīng)內(nèi)鏡切除的病理檢查均

5、證實為早期大腸癌，其中粘膜層癌為查均證實為早期大腸癌，其中粘膜層癌為6例，例，粘膜下淺層（粘膜下淺層（sm1）癌）癌2例，且所有癌灶均源例，且所有癌灶均源于腺瘤癌變，其中腺癌于腺瘤癌變，其中腺癌6例，重度不典型增生例，重度不典型增生中部分腺體癌變中部分腺體癌變2例。例。 3、隨訪結(jié)果：、隨訪結(jié)果：對對8例患者進行隨訪，經(jīng)例患者進行隨訪，經(jīng)2個個月月- 4年隨訪，年隨訪，2例例2年后因便血復(fù)查腸鏡，年后因便血復(fù)查腸鏡，1例例發(fā)現(xiàn)回盲部占位，剖腹探查發(fā)現(xiàn)為回盲部原發(fā)發(fā)現(xiàn)回盲部占位，剖腹探查發(fā)現(xiàn)為回盲部原發(fā)性淋巴瘤，術(shù)中探查原來內(nèi)鏡治療部位，未發(fā)性淋巴瘤，術(shù)中探查原來內(nèi)鏡治療部位，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及周圍淋

6、巴結(jié)腫大，化療后現(xiàn)健在?，F(xiàn)復(fù)發(fā)及周圍淋巴結(jié)腫大，化療后現(xiàn)健在。1例為潰瘍性結(jié)腸炎，治療例為潰瘍性結(jié)腸炎，治療1年后治愈。其他年后治愈。其他6例例健在。健在。 討討 論論 隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷進步，通過內(nèi)鏡發(fā)隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷進步，通過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)早期大腸癌成為可能。早期大腸癌為局限于大現(xiàn)早期大腸癌成為可能。早期大腸癌為局限于大腸粘膜和粘膜下層的癌，特別是局限于粘膜層及腸粘膜和粘膜下層的癌，特別是局限于粘膜層及粘膜下淺層的早癌幾乎沒有淋巴結(jié)和遠隔轉(zhuǎn)移的粘膜下淺層的早癌幾乎沒有淋巴結(jié)和遠隔轉(zhuǎn)移的危險，且病灶往往較小，這就為具在內(nèi)鏡下切除危險，且病灶往往較小，這就為具在內(nèi)鏡下切除并根治提供了可能。

7、并根治提供了可能。 現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示目前對局限于粘膜層的現(xiàn)有的研究結(jié)果顯示目前對局限于粘膜層的早期大腸癌的內(nèi)鏡治療意見較為一致，若病變早期大腸癌的內(nèi)鏡治療意見較為一致，若病變?yōu)橛械倩騺喌贍钕⑷鈽勇∑?，可行單純高頻電為有蒂或亞蒂狀息肉樣隆起，可行單純高頻電圈套息肉切除術(shù)，本組圈套息肉切除術(shù)，本組6例行此手術(shù)，術(shù)后隨訪例行此手術(shù)，術(shù)后隨訪2個月個月4年，無年，無1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對隆起無蒂型例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對隆起無蒂型（Is型）、平坦隆起型、凹陷型病變，則需行粘型）、平坦隆起型、凹陷型病變，則需行粘膜切除術(shù)，本組膜切除術(shù)，本組2例例Is型行粘膜切除術(shù)，隨訪至型行粘膜切除術(shù)，隨訪至今無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。今無

8、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 但遺憾的是本組沒有發(fā)現(xiàn)平坦隆起型、凹陷型早但遺憾的是本組沒有發(fā)現(xiàn)平坦隆起型、凹陷型早癌病例，可能與我們所用的鏡型、診斷早癌的經(jīng)癌病例，可能與我們所用的鏡型、診斷早癌的經(jīng)驗及無進行鏡下染色有關(guān)?，F(xiàn)對粘膜下層，特別驗及無進行鏡下染色有關(guān)?，F(xiàn)對粘膜下層，特別為粘膜下淺層以下的早期大腸癌的內(nèi)鏡治療尚存為粘膜下淺層以下的早期大腸癌的內(nèi)鏡治療尚存在較多爭議，因為粘膜下層有豐富的血管和淋巴在較多爭議，因為粘膜下層有豐富的血管和淋巴管，約有管，約有10%29%粘膜下層早期癌發(fā)生淋巴結(jié)粘膜下層早期癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。 因此對粘膜下層早期癌進行內(nèi)鏡治療應(yīng)嚴格掌握因此對粘膜下層早期癌進行內(nèi)鏡治療應(yīng)

9、嚴格掌握適應(yīng)證：適應(yīng)證：年齡較大；年齡較大；有手術(shù)禁忌證；有手術(shù)禁忌證；癌浸癌浸潤限于潤限于sm1；癌組織分化程度高；癌組織分化程度高；有蒂息肉有蒂息肉型屬完全切除者可不追加外科手術(shù)。為確保內(nèi)鏡型屬完全切除者可不追加外科手術(shù)。為確保內(nèi)鏡治療效果，除了上述嚴格掌握適應(yīng)證外，還要由治療效果，除了上述嚴格掌握適應(yīng)證外，還要由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師運用最適宜的內(nèi)鏡治療技術(shù)經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師運用最適宜的內(nèi)鏡治療技術(shù)來完成；更重要的是對切除標本進行準確而全面來完成；更重要的是對切除標本進行準確而全面的病理檢查，判斷是否完全切除。的病理檢查，判斷是否完全切除。 如為不完全切除或斷端有癌細胞殘留，則需追加如為不完

10、全切除或斷端有癌細胞殘留，則需追加外科手術(shù)。術(shù)后需要定期的內(nèi)鏡隨訪非常重要。外科手術(shù)。術(shù)后需要定期的內(nèi)鏡隨訪非常重要。本組經(jīng)內(nèi)鏡治療本組經(jīng)內(nèi)鏡治療8例早癌無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且例早癌無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且隨訪效果滿意，因此，內(nèi)鏡治療早期大腸癌具有隨訪效果滿意，因此，內(nèi)鏡治療早期大腸癌具有簡便、損傷小、費用低、安全，與外科手術(shù)切除簡便、損傷小、費用低、安全，與外科手術(shù)切除有同樣效果，且與當前主張微創(chuàng)手術(shù)，盡量減少有同樣效果，且與當前主張微創(chuàng)手術(shù)，盡量減少病人的痛苦，減輕病家的經(jīng)濟負擔的政策相一致。病人的痛苦，減輕病家的經(jīng)濟負擔的政策相一致。但本組病例少，準備繼續(xù)擴大數(shù)量進一步研究。但本組病例少，準備

11、繼續(xù)擴大數(shù)量進一步研究。 本組診療過程中發(fā)現(xiàn)本組診療過程中發(fā)現(xiàn)4個難點：個難點：發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌難，特別是表面平坦型（結(jié)腸癌難，特別是表面平坦型（b）和表面凹）和表面凹陷型（陷型（C）；）；術(shù)前要準確判斷癌處于粘膜層術(shù)前要準確判斷癌處于粘膜層或粘膜下層難。只有術(shù)后全瘤病理才能確定，當或粘膜下層難。只有術(shù)后全瘤病理才能確定，當然也可通過術(shù)前的放大染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡或仿然也可通過術(shù)前的放大染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡或仿真內(nèi)窺鏡等初步判斷，但這些儀器目前在國內(nèi)尚真內(nèi)窺鏡等初步判斷，但這些儀器目前在國內(nèi)尚未普及；未普及； 發(fā)現(xiàn)早期癌后行鏡下治療難，因患者及家屬恐發(fā)現(xiàn)早期癌后行鏡下治療難，因患者及家屬恐癌心理，對早癌認識不足，擔心鏡下治療不徹底，癌心理，對早癌認識不足，擔心鏡下治療不徹底，特別是部分外科醫(yī)生對早癌鏡下治療認識不足，特別是部分外科醫(yī)生對早癌鏡下治療認識不