心臟外科病例講評(píng)授課示范

1、病例講評(píng)病例講評(píng) 胸心一科（心臟外科）胸心一科（心臟外科）第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科與野戰(zhàn)外科學(xué)教研室 洪洪 江江病例一o患者，女，58歲。o主要病史n 活動(dòng)活動(dòng)后胸悶、氣促后胸悶、氣促5年余，加重伴雙下肢水腫年余，加重伴雙下肢水腫2月月n 外院外院心臟彩心臟彩超：超：二尖瓣重度狹窄伴輕度不全，左房二尖瓣重度狹窄伴輕度不全，左房擴(kuò)大擴(kuò)大提 問(wèn)o尚需重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)哪些相關(guān)病史？o專(zhuān)科體檢主要包括哪些內(nèi)容？o還需進(jìn)行哪些必要的輔助檢查？o診斷及診斷依據(jù)？o鑒別診斷？o治療原則？o專(zhuān)業(yè)提問(wèn)。問(wèn)病史要點(diǎn)o病情進(jìn)展過(guò)程nXX年前起病，XX月前加重、具體表現(xiàn)o臨床心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)n運(yùn)動(dòng)能力（NYHA）n夜間陣發(fā)

2、性呼吸困難、端坐呼吸o合并癥情況n易感冒、咯血、咳嗽、聲音嘶啞、暈厥、下肢水腫等o外院診治情況及轉(zhuǎn)歸o特殊用藥情況n華法林、阿司匹林等專(zhuān)科體檢要點(diǎn)o胸廓、肺部情況同診斷學(xué)n注意呼吸音、有無(wú)啰音、有無(wú)心源性哮喘情況o心臟專(zhuān)科查體要點(diǎn)n視、觸、叩、聽(tīng)n視診注意描述面容、口唇、頸靜脈n觸診注意描述肝臟，有無(wú)淤血性肝腫大、肝頸返流征n聽(tīng)診順序?yàn)椋盒穆?、?jié)律、心音、雜音、傳導(dǎo)情況n股動(dòng)脈槍擊音等外周血管征n下肢水腫情況輔助檢查o常規(guī)血檢驗(yàn)+心肌酶譜、血脂、甲狀腺功能o心電圖o胸片o心臟彩超o肺功能o腹部B超o隱匿感染檢查o胸部CT/頭顱CTo血管彩超診斷o風(fēng)濕性心臟病n二尖瓣重度狹窄伴關(guān)閉不全n主動(dòng)脈瓣

3、輕度狹窄n三尖瓣功能性關(guān)閉不全n心房纖顫n左房血栓形成n肺動(dòng)脈高壓（WHO分級(jí)）n心功能X級(jí)鑒別診斷o根據(jù)癥狀鑒別n冠心病、心肌病等引起心功能不全的疾病o根據(jù)雜音鑒別n各種原因引起的二尖瓣口血流速度增加、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全相對(duì)性二尖瓣狹窄（Austin-Flint雜音）、左房黏液瘤均可引起心尖區(qū)舒張期雜音o根據(jù)瓣膜病變常見(jiàn)病因?qū)W鑒別n風(fēng)濕、先天、退行、感染、創(chuàng)傷治療原則o保守治療n 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管n 吸氧、助眠、記尿量o手術(shù)治療nESC 2012瓣膜病診療指南nACC/AHA 2008瓣膜病診療指南n二尖瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣/生物瓣）專(zhuān)業(yè)提問(wèn)o簡(jiǎn)述二尖瓣狹窄的病理生理改變o心功能不全的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

4、o二尖瓣狹窄的治療原則o二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)n45；2.5；2.0；1.0o二尖瓣病變常見(jiàn)手術(shù)方式o瓣膜手術(shù)最新進(jìn)展n小切口、胸腔鏡、機(jī)器人、TAVI病例二o患者崔某某，男，28歲。o主要病史n 建筑工地塌方受傷半小時(shí)建筑工地塌方受傷半小時(shí)n神神清，訴心慌、胸悶、氣促。清，訴心慌、胸悶、氣促。提 問(wèn)o尚需重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)哪些相關(guān)病史？o專(zhuān)科體檢主要包括哪些內(nèi)容？o還需進(jìn)行哪些必要的輔助檢查？o診斷及診斷依據(jù)？o鑒別診斷？o治療原則？o專(zhuān)業(yè)提問(wèn)。病 史o受傷時(shí)具體情況、損傷部位、有無(wú)暈厥、昏迷，有無(wú)其他部位合并損傷可能；o既往相關(guān)疾病病史。專(zhuān)科體檢oBp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏 130次/分；o神清，痛苦狀，呼吸淺快；o脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張；o氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音；o心律齊，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。o腹部及四肢未及異常。輔助檢查o胸片o心電圖o心臟彩超輔助檢查o胸片o心電圖o心臟彩超o實(shí)驗(yàn)室檢查n心包腔積心包腔積液液n右心房破裂可能右心房破裂可能n左側(cè)胸腔積液左側(cè)胸腔積液臨床診斷o穿透性心臟外傷n急性心包填塞急性心包填塞n左側(cè)左側(cè)胸腔積液胸腔積液診斷依據(jù)o病史o臨床表現(xiàn)o體檢o輔助檢查“貝克三聯(lián)征貝克三聯(lián)征”鑒別診斷o氣胸