妊娠與血液病

1、妊娠與血液病廊坊市中醫(yī)院 血液科o貧血（anemia）是指外周血單位體積血液中的血紅蛋白（Hb）量、紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容（HCT）低于可比人群正常值的下限，其中以血紅蛋白最為可靠，也是臨床上診斷貧血最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。o年齡、性別和長期居住地的海拔高度均可影響血紅蛋白濃度。o國內(nèi)診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)一般定為：成年男性血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞4.51012/L及血細(xì)胞比容0.42；成年女性血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞4.01012/L，血細(xì)胞比容0.37。o妊娠妊娠中后期因血漿量增加，血液發(fā)生生理性稀釋，故孕婦貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞比容0.30。妊娠相關(guān)疾病o

2、葉酸缺乏 o攝入量不足：食物供給不足是葉酸缺乏最主要的原因。葉酸廣泛存在于多種食物，但因?qū)崦舾校^度烹飪將造成其破壞。乙醇影響葉酸的代謝，酗酒特別是伴有肝硬化者易于發(fā)生葉酸缺乏。嬰幼兒葉酸缺乏多因喂養(yǎng)不當(dāng)所致；o吸收不良：病因包括小腸炎癥、腫瘤、腸切除術(shù)后、熱帶口炎性腹瀉及麥膠性腸病等；o需求量增加：見于生長快速的嬰幼兒、妊娠妊娠、慢性炎癥及感染、惡性腫瘤、慢性溶血性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)和白血病等情況；o藥物影響：氨甲蝶呤是直接的葉酸拮抗劑。其他影響葉酸代謝或吸收的藥物有苯妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥、卡馬西平、柳氮磺吡啶及氨苯蝶呤等。妊娠相關(guān)疾病o 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysma

3、l nocturnal hemoglobinuria, PNH）是一種后天獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起的溶血病。臨床上以間歇發(fā)作的睡眠后血紅蛋白尿?yàn)樘卣鳌１静∧壳吧袩o特效療法，主要是支持和對癥治療，盡量避免感染等誘發(fā)因素。妊娠妊娠有可能加重溶血和血栓形成并發(fā)癥。妊娠相關(guān)疾病o 在妊娠期婦女，需排除妊娠妊娠期血小板減少癥期血小板減少癥及妊高征合并血小板減少；o 妊娠妊娠高血壓綜合征：在妊娠高血壓綜合征先兆子癇或子癇，病人可出現(xiàn)許多類似于TTP的癥狀，但該病預(yù)后相對較好，發(fā)病可能與輕度的血管內(nèi)凝血有關(guān)。妊娠相關(guān)疾病o 脾切除的禁忌癥為o 年齡小于2歲；o 妊娠期；o 因其他疾病不能耐受手術(shù)者。o 女性攜

4、帶者的產(chǎn)前診斷十分重要，如診斷妊娠胎兒為血友病患兒，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。妊娠相關(guān)疾病o真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV）簡稱真紅，是一種克隆性的以紅細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病。其外周血總?cè)萘拷^對增多，血液粘滯度增高，常伴有白細(xì)胞和血小板升高，脾大，病程中可出現(xiàn)出血、血栓形成等并發(fā)癥。臨床特征有皮膚粘膜紅紫、肝脾大及血管性與神經(jīng)性癥狀，起病隱襲，病程進(jìn)展緩慢。o采用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行治療性紅細(xì)胞單采術(shù)（therapeutic red cell apheresis），可迅速降低血細(xì)胞比容和血液粘度，改善臨床癥狀，單采一次即可使血紅蛋白降至正常范圍，如聯(lián)合化療，則可維持

5、療效。但應(yīng)補(bǔ)充與去除紅細(xì)胞等容積的同型血漿。本治療適用于伴白細(xì)胞或血小板減少或妊娠妊娠的患者。妊娠相關(guān)疾病o血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種彌散性血栓性微血管病。最初由Moschcowitz在1924年描述，臨床上以典型的五聯(lián)征為特征：即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。該病多見于3040歲左右的成人，女：男為2：1。oTTP病因不明，不能揭示有任何潛在性疾病的基礎(chǔ)，但有報(bào)道存在遺傳易感性傾向（同胞間易患）。在下述情況如：感染、藥物、癌癥、膠原-血管病變、妊娠妊娠等狀態(tài)，可出現(xiàn)

6、類似于TTP或HUS的臨床過程。上述因素導(dǎo)致發(fā)病的機(jī)制在于：感染誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體或循環(huán)免疫復(fù)合物引起免疫性血管病。妊娠相關(guān)疾病o 血管性血友病（von Willebrand disease， vWD）是一種由于血漿vWF缺陷所致的遺傳性出血性疾病，一般而言，vWD出血癥狀較輕，許多病人實(shí)際上可無癥狀。隨年齡增長，疾病嚴(yán)重度可隨之減輕，妊娠妊娠可使vWD的出血癥狀減輕。 妊娠相關(guān)疾病o 彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一種臨床綜合征；以血液中過量蛋白酶生成，可溶性纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解為特征。臨

7、床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重出血、血栓栓塞、低血壓休克，以及微血管病性溶血性貧血。DIC的發(fā)生率占同期住院病人的1/1000左右。o 產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞、死胎滯留、胎盤早剝、妊娠毒血癥妊娠相關(guān)疾病妊娠相關(guān)疾病o 高凝狀態(tài)（hypercoagulable states）和易栓癥（thrombophilia）實(shí)質(zhì)上為同義語，系指由于體內(nèi)存在持續(xù)性血栓形成刺激因素或天然抗凝機(jī)制缺陷，導(dǎo)致體內(nèi)凝血因子含量增高，活性增強(qiáng)，從而引起血液凝固性增高，使得血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大的一種狀態(tài)。o 獲得性因素獲得性因素 在高凝狀態(tài)的獲得性因素中，主要包括抗磷脂抗體、惡性腫瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生性疾病、腎病綜合征、癌

8、腫化療、長期臥床、手術(shù)后狀態(tài)和妊娠妊娠等。 妊娠合并貧血貧血是妊娠期最常見的合并癥，約50的孕婦合并貧血，以缺鐵性貧血最常見。貧血對妊娠的影響o 對孕婦的影響： 孕婦的低抗力低下。 對分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力差。 并發(fā)癥發(fā)生率增高。 感染o 對胎兒的影響： 輕、中度貧血對胎兒影響不大，重度貧血 時(shí)可造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)oWHO的標(biāo)準(zhǔn)：外周Hb110g/L，紅細(xì)胞比容0.33.o我國的標(biāo)準(zhǔn)：Hb100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.51012/L，或紅細(xì)胞比容0.30.o妊娠期貧血程度： 、輕度： RBC3.03.5）1012/L Hb 91100g/L。 、中度

9、： RBC2.03.0）1012/L Hb 6190g/L。 、重度： RBC1.02.0）1012/L Hb 3160g/L。 、極重度：RBC 1.01012/L Hb30g/L。一、缺鐵性貧血o缺鐵性貧血（iron deficiency anemia）是妊娠期最常見的貧血，占妊娠期貧血的95。妊娠期缺鐵的發(fā)生機(jī)制o 鐵的需要量增加是缺鐵的主要原因。o 孕婦每日需鐵4mg，每日飲食中含鐵1015mg，吸收率僅有1011.5mg）。o 妊娠后半期鐵的最大吸收率達(dá)40。仍不能滿足要求。o 如不補(bǔ)充鐵劑，易耗盡體內(nèi)儲存鐵而造成貧血。（一）診斷依據(jù)o病史：有月經(jīng)過多等慢性失血性疾病史、有長期偏食、

10、孕早期嘔吐、胃腸功能紊亂等。o臨床表現(xiàn)：輕者無明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉。皮膚粘膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、口腔炎、舌炎。o實(shí)驗(yàn)室檢查： 、血象：外周血涂片為小細(xì)胞低色素刑貧血。符合上述診斷，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)在正常。 、血清鐵濃度：能靈敏反映缺鐵的狀況，正常成年婦女血清鐵為727umol/L，若6.5umol/L，可診斷為缺鐵性貧血。 、骨髓象：紅系造血呈輕度或中度活躍，以中晚幼紅細(xì)胞再生為主，骨髓鐵染色可見細(xì)胞內(nèi)外鐵均減小，尤以細(xì)胞外鐵減少明顯。（二）預(yù)防o妊娠前積極治療失血性疾病，以增加鐵的儲備o孕期加強(qiáng)營養(yǎng),進(jìn)食含鐵豐富的食物o產(chǎn)前檢查時(shí)，常規(guī)檢測血常規(guī)。o妊娠

11、4個(gè)月起，常規(guī)補(bǔ)充鐵劑，硫酸亞鐵0.3g/日。 （三）治療o治療原則：補(bǔ)充鐵劑，去除導(dǎo)致缺鐵的原因。o補(bǔ)充鐵劑：以口服給藥為主，硫酸亞鐵0.3g Tid，同時(shí)服維生素C0.3g及10稀鹽酸0.52ml，促進(jìn)鐵的吸收。對重度貧血，不能口服者，可用右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌肉注射，應(yīng)從小劑量開始，第一日50mg ，無副反應(yīng)，第二日增至100mg.每日一次。o輸血：當(dāng)Hb60g/L，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn)術(shù)者，應(yīng)少量多次輸血。輸濃縮紅細(xì)胞更好。o產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后處理：中重度貧血產(chǎn)時(shí)應(yīng)配血備用?？s短產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血，產(chǎn)后抗感染治療。二、巨幼細(xì)胞性貧血o巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblastic anem

12、ia）是由葉酸或維生素B12缺乏引起DNA合成障礙所致的貧血。o外周血呈大細(xì)胞型貧血o其發(fā)病率 國外：0.52.6 國內(nèi)：0.7。（一）病因o 葉酸和維生素B12是DNA合成的重要輔酶。缺乏可使DNA合成障礙，全身細(xì)胞受累，尤以造血系統(tǒng)最明顯，特別是紅細(xì)胞系統(tǒng)。o 來源缺乏或吸收不良 。 偏食、慢性消化系統(tǒng)疾病，烹調(diào)方法不當(dāng)。o 妊娠期需要量增加。正常婦女每日需要葉酸50100ug，孕婦每日需300400ug.o 排泄增多。葉酸在尿中排泄增多。（二）對孕婦及胎兒的影響o嚴(yán)重貧血時(shí)，妊娠期并發(fā)癥增多o胎兒畸形o胎兒生長受限o死胎（三）臨床表現(xiàn)與診斷o 貧血：妊娠中、晚期出現(xiàn)，起病較急，為中、重度

13、貧血。表現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、氣短等。o 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎等。o 周圍神經(jīng)炎癥狀：手足麻木、針刺、冰冷等異常感覺。o 其它：水腫、表情淡漠等o 實(shí)驗(yàn)室檢查：o 、外周血象：為大細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞的比容降低，MCV100fv，MCH32pg，大卵圓形紅細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核分葉過多，網(wǎng)織紅細(xì)胞減小，血小板減小。 、骨髓象：紅細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼細(xì)胞增多，占骨髓細(xì)胞總數(shù)的3050，核染色質(zhì)疏松，可見核分裂。 、血清葉酸值6.8mmol/L（3ng/ml）、紅細(xì)胞葉酸值227nmol/L（100ng/ml）提示葉酸缺乏。若葉酸正常，應(yīng)測孕婦血清維生素B12值，若74pmol/L提示維生素B

14、12缺乏。o實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（四）防治o 加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良飲食習(xí)慣，多食富含有葉酸的食物。有高危因素的孕婦，應(yīng)從妊娠3個(gè)月開始每日口服葉酸0.51mg，連續(xù)812w。o 補(bǔ)充葉酸：葉酸5mg口服Tid,或每日肌注葉酸15mg,直至癥狀消失。如效果不理想，應(yīng)檢查有無缺鐵，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充B12. 維生素B12：100ug每日1次肌注，連續(xù)兩周后改為每周2次，直至Hb恢復(fù)正常。o Hb60g/L時(shí)，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。o 分娩時(shí)避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。三、妊娠合并再生障礙性貧血（PAAA） o 指既往無貧血史，僅在妊娠期發(fā)生的再生障

15、礙性貧血，是一種罕見而又嚴(yán)重的疾病，系多種病因引起的以骨髓造血組織顯著減少為特點(diǎn)的造血功能衰竭，臨床上以全血成分減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。 o PAAA的分娩問題較為棘手，產(chǎn)后出血、感染是患者死亡的主要原因，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)缺氧、胎兒生長受限（FGR）、早產(chǎn)及死胎。 再障與妊娠的關(guān)系 o再生障礙性貧血（再障）有約50患者為病因不明的原發(fā)性再障，部分患者繼發(fā)于化學(xué)物質(zhì)、藥物、電離輻射、病性肝炎，還有些患者可能為自身免疫因素引起。o再障合并妊娠可互相產(chǎn)生不利影響，但是妊娠是否為再障致病原因，目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。o o多數(shù)人認(rèn)為妊娠不是再障的病因，但妊娠很易使再障趨勢加重，故對孕婦不利。 o由于妊娠期

16、血液稀釋，貧血更明顯，容易發(fā)生貧血性心臟病等病癥，甚至導(dǎo)致心衰、病情惡化、白細(xì)胞及血小板減少等；再障孕婦還易感染和出血，容易發(fā)生妊娠高血壓綜合征，使病情進(jìn)一步加重。 概況o 國內(nèi)報(bào)道再障在綜合醫(yī)院的發(fā)病率為0.020.14，青壯年占發(fā)病率的67.880。o 再障主要癥狀為貧血、出血及感染，其中出血及感染是對母體的最大威脅；o 妊娠期母體血液循環(huán)系統(tǒng)的一系列生理性變化及血液的稀釋，使骨髓增生低下的再障孕婦在孕期病情容易加重；再加上妊娠的影響，易造成再障治療不利，從而使分娩并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會增多。PAAA的診斷o 可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查作出初步診斷，但確診仍需骨髓穿刺涂片檢查。o亞太傳統(tǒng)醫(yī)

17、藥 , 2010年03期 妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究處置o 妊娠合并再障的治療主要是糾正貧血，應(yīng)使Hb維持在60gL以上，可采用多次少量輸送新鮮血；o 在預(yù)防感染、出血方面與非妊娠者相同。o 慢性再障一般不用皮質(zhì)激素不用皮質(zhì)激素，皮質(zhì)激素可致胎兒畸形、新生兒腎上腺皮質(zhì)功能不全和產(chǎn)婦妊高征等；o亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 , ,2010年03期 妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究處置o 一般也不用雄激素治療，以免發(fā)生女嬰男性化。o o 資料顯示，妊娠期再障病情均有加重，因此早孕者應(yīng)人工流產(chǎn)，以減少母體與日俱增的負(fù)擔(dān)。但中、晚期妊娠者，因引產(chǎn)的

18、危險(xiǎn)性與自然分娩相近，故應(yīng)積極治療，爭取盡快改善病情、良好分娩，只要血色素在60gL以上，一般胎兒發(fā)育尚好。 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 , ,2010年03期 妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究處置o 終止妊娠： 大多數(shù)學(xué)者存在爭議，認(rèn)為PAAA出現(xiàn)于妊娠早期時(shí)應(yīng)終止妊娠，如已到妊娠中期，由于引產(chǎn)的出血和感染的危險(xiǎn)性比自然分娩要大，且終止妊娠且終止妊娠不能減少不能減少PAAA孕產(chǎn)婦的死亡率，孕產(chǎn)婦的死亡率，因此可在積極支持治療的同時(shí)繼續(xù)妊娠； 但對于急性PAAA的治療效果不佳，尤其是造血細(xì)胞嚴(yán)重減少者，易出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒生命，應(yīng)考慮終止妊娠； 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 , ,

19、2010年03期 妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究處置o 選擇合適分娩方式： 長期以來，對并發(fā)血液系統(tǒng)疾病的孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)問題一直持謹(jǐn)慎態(tài)度，核心問題是出血、凝血以及由此引起的切口出血、術(shù)后感染等問題。 周郅隆認(rèn)為，PAAA一般可經(jīng)陰道分娩，重癥患者或有其它產(chǎn)科指征者需進(jìn)行剖宮產(chǎn)； 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 , ,2010年03期 妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究處置o 對癥處理： 血液制品的妥善應(yīng)用，是可推薦的有效治療方法。 由于PAAA是臨床癥狀嚴(yán)重的疾病，對母兒危害極大，需對孕期貧血高度重視，一旦確診，需住院治療。 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 , ,

20、2010年03期 妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究共識o 不是所有的PAAA患者必須終止妊娠 在婦產(chǎn)科與血液科的共同監(jiān)護(hù)下，嚴(yán)格做好圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)、分娩及新生兒護(hù)理，積極防治并發(fā)癥，可減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。o 經(jīng)過積極治療，適時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，對母兒相對安全。亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 , ,2010年03期 妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究妊娠合并再生障礙性貧血的臨床研究四、妊娠與白血病o 造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者伴妊娠的機(jī)會很少，淋巴瘤和慢性粒細(xì)胞白血病發(fā)生妊娠的機(jī)會相對較多 。o 隨著急性白血病緩解率的提高和存活期的延長，其伴發(fā)妊娠的可能性也在增加。o 母體患白血病，娩出的

21、胎兒可正常，白血病細(xì)胞能否通過胎盤傳給胎兒尚有爭論。首都醫(yī)藥 , ,2009年22期 妊娠與白血病 在早孕期，孕婦的急性白血病一旦診斷明確，應(yīng)立即勸告孕婦及時(shí)進(jìn)行治療性流產(chǎn)和強(qiáng)抗白血病治療孕中期和孕晚期，強(qiáng)烈化療很少引起胎兒的不良反應(yīng)，強(qiáng)烈化療后期有健康嬰兒分娩在臨床上也屢有報(bào)道。 故中晚孕期孕婦一旦診斷明確即應(yīng)給予聯(lián)合化療但部分學(xué)者主張，患急性白血病晚孕期孕婦也應(yīng)盡可能分娩后給予化學(xué)治療。同時(shí)妊娠本身是否影響白血病的預(yù)后目前尚無統(tǒng)一意見國外學(xué)者認(rèn)為妊娠本身并不影響白血病的預(yù)后。由于孕期診斷晚，延誤治療，分娩或流產(chǎn)造成出血，感染可使病情加重，影響患者的預(yù)后，故國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為合并妊娠的白血病患者與

22、未合并妊娠的白血病患者相比，多數(shù)預(yù)后不良。首都醫(yī)藥 , ,2009年22期 o據(jù)報(bào)道,妊娠過程對白血病本身的進(jìn)展及預(yù)后無明顯影響,妊娠合并白血病患者的生存期與其他白血病患者類似2-4。婦女孕期分泌17-羥皮質(zhì)酮及孕酮較非孕期有所增加,有一定程度的對抗白血病的作用,因此有些患者在孕期可出現(xiàn)暫時(shí)的緩解。如果發(fā)現(xiàn)后立即給予積極治療,完全緩解率也近似于非妊娠白血病患者。而且,胎盤有一定的屏障作用,可防止白血病細(xì)胞進(jìn)入胎兒體內(nèi),所以先天性白血病罕見。o根據(jù)Shapira等隨訪29例妊娠合并急性白血病患者分娩的兒童(各隨訪至629歲,平均187歲),身心及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育均正常,其中12例還正常的生育了下一

23、代。但是另一方面,根據(jù)一些孕晚期復(fù)發(fā)的報(bào)道,妊娠可能提高完全緩解的白血病患者的復(fù)發(fā)率,這可能與妊娠期間體內(nèi)激素水平及免疫狀況等改變有關(guān),也可能與胎盤生長因子刺激休眠的白血病細(xì)胞有關(guān)。o中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , ,2010年04期 妊娠合并白血病21例臨床分析 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 白月婷o妊娠對白血病的影響妊娠對白血病的影響o白血病對妊娠的影響o白血病對孕婦和胎兒都有不同程度的不良影響:o白血病本身可造成孕母全身狀況低下及胎盤功能不足,導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎、早產(chǎn)等,發(fā)生率相當(dāng)于正常妊娠的34倍。本資料中有2例發(fā)生胎死宮內(nèi), 1例足月低體重兒,說明白血病可以對胎兒造成影響;o妊娠

24、合并白血病患者更易發(fā)生病理性妊娠,如妊娠期高血壓、子癇前期、胎盤早剝等。o白血病導(dǎo)致貧血、功能正常的粒細(xì)胞和血小板減少,增加了流產(chǎn)、分娩期及產(chǎn)褥期出血、感染甚至敗血癥、腦出血、腦栓塞、DIC、多臟器功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn);o孕早期化療可增加胚胎丟失和胎兒畸形率,孕中晚期化療可導(dǎo)致短暫的骨髓抑制,增加死胎、早產(chǎn)、新生兒出生低體重等的發(fā)生率,化療本身會造成孕婦骨髓抑制、肝腎損害等,甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡;o中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , ,2010年04期 妊娠合并白血病21例臨床分析 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 白月婷o妊娠合并白血病的化療o國內(nèi)外學(xué)者們一致認(rèn)為,孕中晚期采用聯(lián)合化療是比較安全的,但在孕早期是否應(yīng)用化療

25、藥物尚存爭議。部分學(xué)者認(rèn)為即使應(yīng)用一種化療藥物,也可使胎兒先天異常發(fā)生率增高,甚至可達(dá)17%。而部分學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)密切觀察宮內(nèi)接觸化療藥物的兒童的生長、發(fā)育及智力等情況,即使孕早期也不必都終止妊娠,爭取積極化療,可增加母嬰存活機(jī)會。現(xiàn)普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是,若繼續(xù)妊娠,在條件允許的情況下,化療最好在妊娠8周后開始，同時(shí)避免長期使用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。o根據(jù)蘇爾云等統(tǒng)計(jì)的自1957年至2005年國內(nèi)報(bào)道的152例妊娠合并急性白血病患者的治療情況來看,妊娠期化療57例,僅占375%;孕晚期發(fā)病者67例, 13例接受化療,僅占194%。而這些化療的患者中,化療周期短,使用藥物劑量明顯少于標(biāo)準(zhǔn)方案,多數(shù)將患

26、者的化療推至產(chǎn)后,導(dǎo)致整體病死率很高。而急性白血病的化療劑量與療效顯著相關(guān),故對于妊娠合并白血病的患者,應(yīng)當(dāng)適時(shí)積極的化療,方能達(dá)到滿意的結(jié)局。o中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , ,2010年04期 妊娠合并白血病21例臨床分析 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 白月婷妊娠合并白血病的分娩問題o 分娩時(shí)機(jī):孕婦狀況較差不能耐受產(chǎn)程或手術(shù)刺激時(shí),應(yīng)避免分娩,待癥狀減輕23周后可考慮分娩。妊娠35周后,不應(yīng)當(dāng)再行化療,因?yàn)榛熕幬飼埩粼谔后w內(nèi),因新生兒的肝臟、腎臟發(fā)育不成熟,可對其造成損害。若臨近分娩時(shí)發(fā)病,化療可待分娩后進(jìn)行,以減少孕母出血、感染的風(fēng)險(xiǎn);o 分娩方式:妊娠合并白血病并非剖宮產(chǎn)指征,因胎兒多偏小,

27、可經(jīng)陰道分娩,盡量避免手術(shù)操作。但并非嚴(yán)格要求經(jīng)陰道分娩,若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝或孕母生命體征不平穩(wěn)短期內(nèi)不能分娩等情況,可在積極備血液制品條件下完善手術(shù)治療; 中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , ,2010年04期 妊娠合并白血病21例臨床分析 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 白月婷妊娠合并白血病的分娩問題o 分娩前準(zhǔn)備:視病情備好搶救設(shè)備、備成分血及凝血物質(zhì)等,并與相關(guān)科室取得聯(lián)系。按照Celsing等的病例報(bào)道,術(shù)前合并有DIC時(shí),應(yīng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原、因子等凝血因子,改善凝血功能,將能獲得良好結(jié)局;o 產(chǎn)時(shí)處理:由于合并白血病者易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察胎心變化,常規(guī)給氧

28、,臨產(chǎn)前應(yīng)給予地塞米松增強(qiáng)機(jī)體對分娩的應(yīng)激機(jī)能。經(jīng)陰道分娩者,胎頭娩出后應(yīng)用宮縮劑,積極做好預(yù)防產(chǎn)后出血的工作,并做好新生兒搶救的準(zhǔn)備。胎盤娩出前注意留取臍帶血,了解白血病對胎兒的影響; 中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , ,2010年04期 妊娠合并白血病21例臨床分析 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 白月婷妊娠合并白血病的分娩問題o 分娩后注意事項(xiàng):監(jiān)測出血情況,防止產(chǎn)后出血。經(jīng)陰道分娩者,產(chǎn)后仔細(xì)檢查產(chǎn)道,若有損傷及時(shí)縫合,避免產(chǎn)道血腫的發(fā)生。剖宮產(chǎn)分娩者,術(shù)中注意止血,嚴(yán)密操作,避免腹腔內(nèi)出血、腹直肌下血腫、傷口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生,適當(dāng)放置引流條(管)。o 產(chǎn)褥期還要積極預(yù)防感染,感染灶多位于產(chǎn)道和呼

29、吸系統(tǒng),若產(chǎn)后出現(xiàn)高熱,應(yīng)及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),應(yīng)用敏感的廣譜抗生素。o 產(chǎn)后應(yīng)盡早化療,因此,建議人工喂養(yǎng),并做好避孕。 中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , ,2010年04期 妊娠合并白血病21例臨床分析 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 白月婷o 新生兒處理原則o 妊娠合并白血病患者分娩的新生兒,均應(yīng)按高危新生兒處理:早期普查:新生兒出生后,查血o 象及染色體。若并發(fā)新生兒白血病,應(yīng)及時(shí)治療;產(chǎn)前如應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素,新生兒出生后應(yīng)口服強(qiáng)的松25 mg,每日2次, 1周后逐漸減量7。中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , ,2010年04期 妊娠合并白血病21例臨床分析 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 白月婷妊娠合并白血病患者的

30、母嬰預(yù)后o 很大程度上取決于妊娠期白血病能否取得完全緩解。應(yīng)根據(jù)孕母病情及妊娠時(shí)間,合理、積極的化療,可保證母兒均得到理想的結(jié)局。o 不過,根據(jù)本臨床觀察及隨訪,無論產(chǎn)時(shí)病情如何及并發(fā)癥出現(xiàn),經(jīng)過分娩的患者,多于產(chǎn)后不久病情惡化,預(yù)后較差。o 根據(jù)國內(nèi)的報(bào)道,妊娠過程中發(fā)現(xiàn)白血病的患者,較白血病治療后再妊娠者的預(yù)后差,而且,流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡率較高。中國婦產(chǎn)科臨床雜志 , ,2010年04期 妊娠合并白血病21例臨床分析 北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 白月婷妊娠合并血小板減少癥o 妊娠合并血小板減少癥(Thrombocytopenia in pregnancy，PT)是孕期常見的出血性疾病，可由

31、多種疾病引起。處理不當(dāng)可引發(fā)圍產(chǎn)期出血、胎死宮內(nèi)、新生兒血小板減少癥、新生兒顱內(nèi)出血等。o 妊娠相關(guān)性血小板減少癥(PAT)o 妊娠期高血壓疾病(PIH)o 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)o吉林醫(yī)學(xué),2012年28期 妊娠合并血小板減少妊娠合并血小板減少8080例臨床分析例臨床分析 王芙蓉王芙蓉o 妊娠合并血小板減少癥（PT）是妊娠期常見的合并癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為6.6%11.6%。本研究顯示我院發(fā)病率為5.31%。PT可由多種原因引起，其中妊娠相關(guān)性血小板減少癥(PAT)約占75%，系妊娠期生理性變化，發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與孕期血小板消耗增多有關(guān)。o PAT患者常具有以下特點(diǎn):血小板減少程度輕，臨床癥狀不明顯;多發(fā)生于妊娠中晚期;一般不增加母兒出血風(fēng)險(xiǎn);產(chǎn)后42 d內(nèi)血小板計(jì)數(shù)自然恢復(fù)正常。 o吉林醫(yī)學(xué),2012年28期 妊娠合并血小板減少妊娠合并血小板減少8080例臨床分析例臨床分析 王芙蓉王芙蓉妊娠相關(guān)性血小板減少癥(PAT)o 告