內(nèi)科急救技術(shù)講座2

1、內(nèi)科急救技術(shù)講座內(nèi)科急救技術(shù)講座南華大學(xué)湘潭臨床學(xué)院湘潭市第一人民醫(yī)院 肖紅 l現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個顯著標(biāo)志是危重病人救治水平的提高，這使待過去偶得一見的起死回生的“奇跡”變成可望可求的現(xiàn)實。面對急危重癥病人，能否及時作出正確的診斷和合理的治療，直接關(guān)系病人的生命安危。所以，我們必須努力提高應(yīng)急反應(yīng)的水準(zhǔn)。下面，我們介紹一些內(nèi)科常見的突發(fā)事件的緊急應(yīng)對措施。 一、過敏性休克的急救處理一、過敏性休克的急救處理l 過敏性休克（ahaphylactic shock）是由于一般對人體無害的特異性過敏原作用于過敏病人，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。除引起休克的表現(xiàn)外，常伴有喉頭水腫、

2、氣管痙攣、肺水腫等，如不緊急處理，常導(dǎo)致死亡。 病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理l 病因以藥物與生物制品常見，其中最常見的是青霉素過敏。其他尚有昆蟲蜇傷、食物、吸入物及接觸物等。 l變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體，刺激機(jī)體淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞產(chǎn)生對變應(yīng)原具有特異性的IgE抗體，吸附于組織的肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿性粒細(xì)胞上，此時機(jī)體以對變應(yīng)原處于致敏狀態(tài)。當(dāng)病人再次接觸變應(yīng)原時，變應(yīng)原的抗原決定簇迅速與相應(yīng)抗體結(jié)合，使肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒，釋放大量的過敏性物質(zhì)， 如組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)（spsA）、緩激肽、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECFA）、乙酰膽堿等，使血管舒縮功能發(fā)生紊亂，毛細(xì)

3、血管擴(kuò)張通透性增加，血漿外滲，循環(huán)血量減少，致多系統(tǒng)臟器的循環(huán)灌注不足而引起休克，平滑肌收縮與腺體分泌增加，導(dǎo)致呼吸道、消化道癥狀，加重休克。l 有些藥物之間有交叉反應(yīng)可能，如對青霉素過敏患者，對鏈霉素也可過敏。l 少數(shù)患者初次應(yīng)用抗生素或其他藥物也會發(fā)生過敏性休克，此可能與真菌感染、空氣或食物中含有過敏物質(zhì)有關(guān)。 診斷l(xiāng)1、有明確用藥史或者接觸變應(yīng)原史l2、過敏性休克的臨床表現(xiàn)：l由喉頭或支氣管水腫與痙攣引起的呼吸道阻塞癥狀：如胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等l循環(huán)衰竭癥狀：如心悸、蒼白、出汗、脈速而弱、四肢厥冷、血壓下降與休克等l神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安、大

4、小便失禁、抽搐、昏迷等l消化道癥狀：如嘔吐、惡心、食管梗阻感、腹脹、腸鳴、腹絞痛或腹瀉等l皮膚粘膜癥狀：往往是最早出現(xiàn)的癥狀，有一過性的皮膚潮紅、周圍皮癢、口唇、舌部及四肢末梢麻木感，繼之出現(xiàn)各種皮疹，重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫。治療治療一旦出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)立即就地?fù)尵取?、即刻使病人取平臥位，松解領(lǐng)褲等扣帶la、如有呼吸困難，上半身可適當(dāng)抬高。lb、如意識喪失，應(yīng)將頭部置于側(cè)位，抬 起下頜，以防舌根后墜。lc、清除口、鼻、咽、氣管分泌物，暢通氣道，吸氧。ld、若休克發(fā)生于藥物注射中，應(yīng)立即停止注射。le、如屬其他變應(yīng)原所致，應(yīng)將病人撤離致敏環(huán)境或移去可疑變應(yīng)原。2、立即肌注0.1%腎上腺素o.

5、51mg，如呼吸、心跳停止，則立即作心肺復(fù)蘇。3、立即建立靜脈通道（最好兩條）。4、應(yīng)用激素：DXM 10-20mg，or 氫化可的松300-500mg。5、有支氣管痙攣者，加用安茶堿0.25g6、補(bǔ)充血容量7、保持呼吸道通暢，嚴(yán)重喉頭水腫需行氣管切開術(shù)。8、應(yīng)用升壓藥，間羥胺10-20mg或多巴胺80-100mg9、加用抗組胺藥物，如非那根 25-50mg im st10、防治并發(fā)癥：如肺水腫 、腦水腫、心跳驟停或代謝性酸中毒等。11、特殊治療：la、青霉素過敏可于原來注射青霉素部位注射青霉素霉80萬單位。lb、鏈霉素首先鈣劑。休克糾正后應(yīng)密切觀察24小時，以防過敏性休克再次發(fā)生。二、急性左

6、心衰竭肺水腫的急救處理 l 急性心力衰竭（acute heart failure）是指因某種原因在短期內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和（或）心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心臟排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。 l根據(jù)心臟病變的部位和性質(zhì)，可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭。急性右心衰竭少見，主要由大面積肺栓塞所致。急性左心衰竭常見，臨床表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克或心跳驟停。 l急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，肺泡內(nèi)影響氣體交換而引起的臨床綜合征。心源性肺水腫是急性左心衰竭最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，呼吸困難、紫紺、咯粉紅色泡沫痰、病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡

7、。病因l 常見誘因：感染、心律失常、心肌梗死、體循環(huán)高血壓、情緒激動、過度體力活動、輸液過多過快、貧血與出血、妊娠與分娩等。常見病因：常見病因： l1、急性左心室后負(fù)荷過重：高血壓危象、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄、原發(fā)性梗阻型心肌病、嗜鉻細(xì)胞瘤、過量應(yīng)用血管收縮劑等。l2、急性左心室前負(fù)荷過重：、感染性心內(nèi)膜炎等引起的乳頭肌功能不全、腱索斷裂、瓣膜穿孔等可致急性瓣膜返流；主動脈竇瘤破入心腔、室間隔穿孔、輸血輸液過多過快等。l3、心室肌彌漫性病變：廣泛性心梗、嚴(yán)重的風(fēng)濕性心肌炎或暴發(fā)性病毒性心肌炎、原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病等。l4、急性心室舒張受限：急性心包滲液或積血引起的急性心臟壓塞，可致心排血量減低和肺循

8、環(huán)淤血?？焖傩孕穆墒С？芍伦笮氖沂鎻埰诳s短，肺靜脈血液不能充分回流，引起肺靜脈、肺毛細(xì)血管壓力急驟升高而發(fā)生肺水腫。臨床表現(xiàn)l 急性肺水腫為急性左心衰竭的主要表現(xiàn)，從病理生理角度可將肺水腫分為細(xì)胞水腫、間質(zhì)水腫、肺泡水腫、休克和終末期五期。l1、細(xì)胞內(nèi)水腫期：常有煩躁、失眠、不安、血壓升高等。l2、間質(zhì)性肺水腫期：為不同程度的呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、面色蒼白、脈速、頸靜脈充盈、中心靜脈壓升高，但肺部僅有哮鳴音而無濕羅音。l3、肺泡內(nèi)水腫期：以呼吸困難、咳嗽、咳痰為基本癥狀，呼吸淺快、頻率達(dá)30-40次/分，極度焦慮、口唇紫紺、皮膚濕冷、大汗淋漓、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、濕羅音始予肺底部

9、，迅速布滿全肺。具有“突然發(fā)生、廣泛分布、大中小濕羅音與哮鳴音并存，變化頻率快”的特點。心音快而弱，心尖部可聞及舒張期奔馬律。l4、心源性休克期：意識模糊，可發(fā)生阿斯綜合征或心源性休克。l5、終末期：昏迷，因心肺功能不全、窒息而死亡。診斷依據(jù)l1、有引起急性心功能不全的心臟病基礎(chǔ)。l2、突發(fā)性嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸。l3、咳嗽伴大量粉紅色泡沫痰。l4、雙肺對稱性布滿濕羅音及哮鳴音。l5、X線檢查示支氣管和血管影增粗，可有Kerley B線，肺泡水腫時有雙側(cè)肺門附近云霧狀陰影。l6、PCWP(肺動脈楔壓)4.0Kpa。治療 l急性左心衰竭肺水腫的搶救原則是迅速改善氧合作用（糾正缺氧），降低升高的

10、肺毛細(xì)血管靜水壓，增加左室心排量和消除病人的焦慮，及糾治誘因或病因等。l（一）體位l允許病人采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩腿下垂，可使右心回流減少，肺血管流量降低約25%，還可改善肺活量。l（二）氧療l急性左心衰竭肺水腫均存在嚴(yán)重缺氧，缺氧又促使肺水腫惡化，故積極糾正缺氧阻斷惡性循環(huán)是治療的首要環(huán)節(jié)。l1、氧療的目標(biāo)l單純?nèi)毖跽撸篜aO2 95100mmHgl伴CO2潴留者：PaO2 60mmHg 70-80mmHg為宜l2、給氧方法l鼻導(dǎo)管吸氧：4-6L/min 常加用除泡劑l面罩給氧：適用于昏睡病人l加壓給氧：適用于神志不清者。l經(jīng)上述方法，PaO2160/100mmHg.（十一）輸血

11、與輸血反應(yīng)l輸血是外科手術(shù)、創(chuàng)傷、血液病及各種危急重癥病人的重要治療措施之一。l血液的成分療法是把血液內(nèi)各種有效成分分離出來，精制成純度和濃度較高的制品，用于治療由該種成分缺乏所引起的疾病，既可防止其他成分輸入所引起的不良反應(yīng)，又可節(jié)約用血，做到一血等用，最大限度地降低輸血反應(yīng)及疾病的傳播。l輸血反應(yīng)：l1發(fā)熱反應(yīng)l2溶血反應(yīng)l3過敏反應(yīng)l4細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)l5輸血后疾病的傳播l6大量輸血后的并發(fā)癥：一般認(rèn)為成人24小時內(nèi)輸血量超過2500ml稱為大量輸血。l出血傾向l輸血后循環(huán)負(fù)荷過重l輸血后心肺功能不全l枸櫞酸中毒l高血鉀（十二）心肺復(fù)蘇術(shù)lA、(airway)疏通呼吸道；lB、（breathing）人工呼吸；lC、(circulation)人工循環(huán)；lD、(drugs)復(fù)蘇時第一線藥物的應(yīng)用；lE、(electricity)電技術(shù)。l （十三）心臟電復(fù)律l心臟電復(fù)律是用較強(qiáng)的脈沖電流，通過心肌，使心肌各部分在瞬間同時除極，以終止異位心律，使之恢復(fù)竇性心律的一種方法。又通稱心臟電休克。l1非同步電除顫l心室顫動