腎病綜合征病人的護(hù)理

1、腎臟病人的護(hù)理腎臟病人的護(hù)理西吉縣西吉縣教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)【掌握【掌握】1 1原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施；斷、護(hù)理措施；2 2原發(fā)性腎病綜合征的健康教育。原發(fā)性腎病綜合征的健康教育?！臼煜ぁ臼煜ぁ? 1原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查；原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查；2 2原發(fā)性腎病綜合征的診斷和治療要點(diǎn)。原發(fā)性腎病綜合征的診斷和治療要點(diǎn)?！玖私狻玖私狻? 1原發(fā)性腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制；原發(fā)性腎病綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制；2 2原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)病理類(lèi)型。原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)病理類(lèi)型。 一、老年人常見(jiàn)

2、慢性腎臟病 老年人常見(jiàn)慢性腎臟病有慢性腎炎、高血壓性腎炎、糖尿病性腎炎、慢性腎功能衰竭、尿毒癥。腎病綜合征指由腎病綜合征指由各種各種腎臟疾病所致的，腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿以大量蛋白尿(尿蛋白尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血、低蛋白血癥（血漿清蛋白癥（血漿清蛋白3.5g/d ）u以清蛋白為主以清蛋白為主v低蛋白血癥低蛋白血癥低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當(dāng)肝臟合成不足彌補(bǔ)丟失時(shí)出現(xiàn)；只有當(dāng)肝臟合成不足彌補(bǔ)丟失時(shí)出現(xiàn)；胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥

3、。吸收不良等因素可進(jìn)一步加重低蛋白血癥。u血漿清蛋白血漿清蛋白3.5g/d3.5g/d 尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型尿中可有紅細(xì)胞、顆粒管型v血液檢查血液檢查 血清清蛋白血清清蛋白30g/L60 60 一般不受限制一般不受限制 不限制不限制 252560 0.6g/kgd (60 0.6g/kgd (其中包括其中包括0.35g/kgd 100.35g/kgd 10 的優(yōu)質(zhì)蛋白的優(yōu)質(zhì)蛋白) ) 5 525 0.6g/kgd (25 0.6g/kgd (其中包括其中包括0.35g/kgd 100.35g/kgd 10 的優(yōu)質(zhì)蛋白的優(yōu)質(zhì)蛋白) ) 或者或者0.3g/kgd (0.3g/kgd (同時(shí)補(bǔ)充

4、必需氨基酸同時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸 9 9 或酮酸或酮酸) ) 60(1g/d)( 1g/d)的血壓目標(biāo)值的血壓目標(biāo)值 125/75mmHg(125/75mmHg(平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓92mmHg)92mmHg)推薦的藥物推薦的藥物應(yīng)用利尿劑使血容量至正常應(yīng)用利尿劑使血容量至正常 對(duì)糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病對(duì)糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病可單獨(dú)應(yīng)用血可單獨(dú)應(yīng)用血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑, ,上述兩種藥上述兩種藥 物也可與利尿劑合用物也可與利尿劑合用 對(duì)其他病因的慢性腎臟疾病對(duì)其他病因的慢性腎臟疾病, ,也可選用鈣通道阻滯

5、劑、也可選用鈣通道阻滯劑、受體受體 阻滯劑和阻滯劑和受體阻滯劑受體阻滯劑降脂治療降脂治療高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率心、腦血管病的發(fā)生率多數(shù)患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需多數(shù)患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥用降脂藥抑制免疫與炎癥反應(yīng)抑制免疫與炎癥反應(yīng) 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素- -藥理作用藥理作用抑制免疫反應(yīng)抑制免疫反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影響腎小球基底膜通透性影響腎小球基底膜通透性根據(jù)對(duì)下丘腦垂體根據(jù)對(duì)下丘腦垂體- -腎上腺皮質(zhì)軸抑制時(shí)間腎上腺皮質(zhì)軸抑制時(shí)

6、間 短效短效(12h)(48h)(48h)： 地塞米松地塞米松利尿利尿消除蛋白尿消除蛋白尿應(yīng)用原則用原則 起始足量：起始足量：潑尼松潑尼松1mg/kg/d1mg/kg/d，服，服812812周周 緩慢減藥：緩慢減藥：足量治療后每足量治療后每2323周減量周減量10%10%，減至，減至20mg/d 20mg/d 左右時(shí)易反復(fù)應(yīng)更左右時(shí)易反復(fù)應(yīng)更加緩慢減量加緩慢減量 長(zhǎng)期維持：長(zhǎng)期維持：最小有效劑量（最小有效劑量（10mg/d10mg/d） 個(gè)體化治療個(gè)體化治療 給藥方法給藥方法每日給藥法：大多數(shù)采用，中效潑尼松每日給藥法：大多數(shù)采用，中效潑尼松隔日給藥法：維持期隔日給藥法：維持期沖擊療法：甲潑尼

7、松龍沖擊療法：甲潑尼松龍細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化防治腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化 用于用于“依賴(lài)型依賴(lài)型”或或“激素抵抗型激素抵抗型” ” ，常與激素，常與激素合用合用 環(huán)磷酰胺為最常用的藥物環(huán)磷酰胺為最常用的藥物環(huán)孢素環(huán)孢素 用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征合征 可通過(guò)選擇性抑制可通過(guò)選擇性抑制T T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用作用并發(fā)癥防治并發(fā)癥防治感染感染 用激素時(shí)不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染用激素時(shí)不主張并用抗生素來(lái)預(yù)防感染 一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗生素一旦發(fā)生感染，選擇

8、敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性抗生素 嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況決定。嚴(yán)重感染時(shí)減不減激素應(yīng)視患者的具體情況決定。 免疫增強(qiáng)劑效果不肯定。免疫增強(qiáng)劑效果不肯定。血栓及栓塞血栓及栓塞 血漿白蛋白低于血漿白蛋白低于20g/L20g/L時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài)，時(shí)，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防；潘生丁、阿司匹林等預(yù)防； 一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時(shí)給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（溶栓治療（6h6h內(nèi)效果最佳，但內(nèi)效果最佳，但3 3天內(nèi)仍可望有天內(nèi)仍可望有效），同時(shí)配合抗凝治

9、療半年以上效），同時(shí)配合抗凝治療半年以上急性腎衰竭急性腎衰竭及時(shí)給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù)及時(shí)給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù) 袢利尿劑袢利尿劑 血液透析血液透析 原發(fā)病治療原發(fā)病治療 堿化尿液堿化尿液 蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂 飲食治療飲食治療 其他措施其他措施 ACEIACEI、ARBARB 中藥黃芪（中藥黃芪（3060g/d 3060g/d 煎服）煎服） 降脂藥：降脂藥：HMG-CoAHMG-CoA還原酶抑制劑，如洛伐他汀、還原酶抑制劑，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂為主的氯貝丁酯類(lèi)，如非諾貝特、苯扎貝特等丁酯類(lèi)，如非

10、諾貝特、苯扎貝特等 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 辨證論治：脾腎陽(yáng)虛辨證論治：脾腎陽(yáng)虛 一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物合用，減輕其不良反應(yīng)不良反應(yīng) 雷公藤雷公藤 國(guó)內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑國(guó)內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜制腎小球系膜細(xì)胞增生，改善腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。常見(jiàn)副作用有性腺抑制、肝功能損通透性。常見(jiàn)副作用有性腺抑制、肝功能損害及血白細(xì)胞減少，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。用害及血白細(xì)胞減少，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。用法：法：2040 mg tid2040 mg tid體液過(guò)多體液過(guò)多 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等與低蛋白血癥致血漿膠體滲

11、透壓下降等有關(guān)。有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿、攝入與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。減少及吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和（或）免疫抑制劑有關(guān)。（或）免疫抑制劑有關(guān)。有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。有關(guān)。八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施v鈉、水鈉、水 限鈉；入水量根據(jù)病情而定限鈉；入水量根據(jù)病情而定v觀(guān)察水腫轉(zhuǎn)歸觀(guān)察水腫轉(zhuǎn)歸 記錄記錄24h出入液量出入液量 定期測(cè)量體重、定期評(píng)估水腫程度定期測(cè)量體重、定期評(píng)估水腫程度 監(jiān)測(cè)有無(wú)急性左心衰

12、、高血壓腦病表現(xiàn)監(jiān)測(cè)有無(wú)急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)v用藥護(hù)理用藥護(hù)理 遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒等藥物藥物 觀(guān)察療效及不良反應(yīng)觀(guān)察療效及不良反應(yīng) 用藥注意事項(xiàng)：用藥注意事項(xiàng)： 不可隨意增量、減量或停藥不可隨意增量、減量或停藥 口服糖皮質(zhì)激素飯后服用，應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素飯后服用，應(yīng)用CTX多飲水多飲水八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量v飲食護(hù)理飲食護(hù)理 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時(shí)，一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白

13、質(zhì)的攝入量 熱量熱量：126147kJ(3035kcal)/（kgd） 脂肪脂肪：少食動(dòng)物脂肪，多食植物油及魚(yú)油少食動(dòng)物脂肪，多食植物油及魚(yú)油 纖維素纖維素：多食燕麥、豆類(lèi)等富含可溶性纖維的食物多食燕麥、豆類(lèi)等富含可溶性纖維的食物 補(bǔ)充微量元素補(bǔ)充微量元素：鐵、鈣鐵、鈣v營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 記錄進(jìn)食情況記錄進(jìn)食情況：評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足評(píng)估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足 定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白定期測(cè)量血漿蛋白、血紅蛋白：評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)v預(yù)防感染預(yù)防感染 減少環(huán)境中的細(xì)菌減少環(huán)境中的細(xì)菌 保持全身皮膚黏膜的

14、清潔保持全身皮膚黏膜的清潔 健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強(qiáng)健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強(qiáng)休息和營(yíng)養(yǎng)，注意保暖休息和營(yíng)養(yǎng)，注意保暖v病情觀(guān)察病情觀(guān)察 監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無(wú)升高監(jiān)測(cè)生命體征，注意體溫有無(wú)升高 觀(guān)察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕觀(guān)察有無(wú)咳嗽、咳痰、肺部濕啰啰音、尿路刺激征、皮音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染征象膚紅腫等感染征象八、護(hù)理措施八、護(hù)理措施有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)v皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理v觀(guān)察皮膚有無(wú)紅腫、破損觀(guān)察皮膚有無(wú)紅腫、破損九、健康指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)“慢性腎臟病是一種生活方式疾病慢性腎臟病是一種生活方式疾病”v休息與運(yùn)

15、動(dòng)休息與運(yùn)動(dòng) 注意休息，避免勞累；并適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生血注意休息，避免勞累；并適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生血栓栓v飲食調(diào)理飲食調(diào)理告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低告知優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低脂、高膳食纖維和低鹽飲食重要性鹽飲食重要性指導(dǎo)按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食指導(dǎo)按病情選擇合適食物，并合理安排每日飲食v預(yù)防感染預(yù)防感染避免受涼、感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生避免受涼、感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生v用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 告知不可擅自減量或停用激素告知不可擅自減量或停用激素介紹各類(lèi)藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及可能的不介紹各類(lèi)藥物的使用方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)良反應(yīng)v定期隨訪(fǎng)定期隨訪(fǎng)怎樣控制鹽的攝入？怎樣控制鹽

16、的攝入？ 讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合 評(píng)估每天鹽的攝入量評(píng)估每天鹽的攝入量 每天加的鹽量不超過(guò)每天加的鹽量不超過(guò)3g3g 不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物，如味精、蠔油、咸菜、熟不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物，如味精、蠔油、咸菜、熟食食 用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲 分餐：先盛出少鹽或無(wú)鹽的飲食，再加鹽家人吃分餐：先盛出少鹽或無(wú)鹽的飲食，再加鹽家人吃 用用15ml15ml醬油代替醬油代替3g3g鹽鹽 盡量少去餐館吃飯盡量少去餐館吃飯?jiān)鯓酉拗频鞍椎臄z入？怎樣限制蛋白的攝入？ 蛋白攝入的量的確定蛋白攝入的量的確定 食譜的制定食譜的制定 用實(shí)物交換份用實(shí)物交換份 簡(jiǎn)單計(jì)算食譜的蛋白含量簡(jiǎn)單計(jì)算食譜的蛋白含量 記錄飲食，與營(yíng)養(yǎng)師核對(duì)記錄飲食，與營(yíng)養(yǎng)師核對(duì)三天的飲食記錄對(duì)患者有什么幫助三天的飲食記錄對(duì)患者有什么幫助 是醫(yī)護(hù)人員判斷血化驗(yàn)結(jié)果的重要依據(jù)是醫(yī)護(hù)人員判斷血化驗(yàn)結(jié)果的