第十二章 休克PPT課件

1、2021-11-171第一節(jié) 概述第1頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-172 休克是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。 休克發(fā)病急，進(jìn)展快，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則發(fā)展至不可你逆階段引起死亡。一 休克(Shock)的定義第2頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-173 有效循環(huán)血量 指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。 依賴于：（1）充足的血容量 （2）有效的心排血量 （3）良好的周圍血管張力第3頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-174二 休克的分類n低血容量性休克:n感染

2、性休克n心源性休克n神經(jīng)性休克n過(guò)敏性休克創(chuàng)傷性失血性第4頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-175三 休克的病理生理 各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導(dǎo)致的微循環(huán)，代謝改變和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。第5頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-176（一）、微循環(huán)的變化第6頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1771.1.微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期 低血壓低血壓 -受體 交感神經(jīng)興奮 -受體 皮膚內(nèi)臟 cap.前 A 及 cap.前括約肌收縮 心肌收縮力 動(dòng)靜脈短路開(kāi)放 心率、心排血量 血液重新分布 微動(dòng)脈阻力 保證心腦供血 cap.血流 維持 cap.靜水壓 靜脈回心血量 血壓不變血壓不變

3、組織間液回吸收入血管內(nèi) 有效循環(huán)血量 維持 第7頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-178 2 2. .微微循循環(huán)環(huán)擴(kuò)擴(kuò)張張期期 休克持續(xù) 酸性代謝產(chǎn)物堆積 組織缺氧 組胺、緩激肽 cap.前 A 及 cap.前括約肌舒張 cap.后微靜脈收縮 cap.大量開(kāi)放 體液淤積在 cap.內(nèi) cap.靜水壓 回心血量 體液滲出血管外 心排血量 血液濃縮、血液粘稠度 血血壓壓下下降降 第8頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-179 3微循環(huán)衰竭期 休休克持續(xù)克持續(xù) 血液濃縮、血液粘稠度 酸性代謝產(chǎn)物堆積 RBC、plt 聚集 Cap.內(nèi)微血栓 凝血因子、 纖溶系統(tǒng)被激活 D DICIC 細(xì)胞更加缺氧 細(xì)胞自溶 出血傾

4、向出血傾向 組織、器官損害組織、器官損害第9頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1710（二）、代謝改變1 、無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒ATP 、乳酸 , , 代酸2 2 、能量代謝障礙 蛋白質(zhì)分解 合成 血糖 脂肪分解 兒茶酚胺 腎上腺皮質(zhì)激素 糖異生細(xì)胞腫脹變性壞死Bun,Cr尿酸第10頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1711（三） 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變 由于內(nèi)臟器官細(xì)胞持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)，組織細(xì)胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致臟器功能障礙甚至衰竭。 若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多器官功能障礙或衰竭（MODS or MODF)，是休克病人死亡的主要因素。第11頁(yè)/

5、共72頁(yè)2021-11-17121. 1. 肺低灌注，缺氧毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞血管壁通透性肺間質(zhì)水腫表面活性物質(zhì)局限性肺不張彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流急性呼吸窘迫綜合癥第12頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1713. 腎臟：腎臟：腎小球?yàn)V過(guò)率，腎內(nèi)血流重新分布，腎衰3 心： 心肌損害第13頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-17146 胃腸道： 腸源性感染，應(yīng)激性潰瘍5 肝：肝缺血、缺氧性損害4 腦：缺氧腦水腫，顱內(nèi)壓增高, 腦疝第14頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1715四 休克的臨床表現(xiàn)第15頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1716休克代償期當(dāng)失血量少于循環(huán)血量的20以下時(shí)，由于機(jī)體的代償作

6、用，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為神志清醒，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少。舒張壓可升高，脈壓差減小。第16頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1717休克抑制期表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細(xì)數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少或無(wú)尿。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)DIC 或ARDS.第17頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1718第18頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1719休克的監(jiān)測(cè)（一）一般監(jiān)測(cè) 腦組織灌注全身循環(huán)情況皮膚溫度、色澤精神狀態(tài)體表灌注情況尿量腎臟血液灌流情況第19頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1720五

7、 休克的監(jiān)測(cè)血壓脈率SBP90mmHg ，脈壓20mmHg并非反映休克最敏感的指標(biāo) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） 0.5：無(wú)休克 1.01.5：有休克 2.0：嚴(yán)重休克較血壓敏感第20頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1721中心靜脈壓（CVP）(central venous pressure) 正常值：510cmH2O 反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系（二）特殊監(jiān)測(cè)第21頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1722第22頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1723n血容量n靜脈血管張力n右心室排血功能n胸腔或心包內(nèi)壓力n靜脈回心血量CVP主要影響因素第23頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1724血容量不足心功

8、能不全 血管收縮、肺循環(huán)阻力充血性心衰 在低血壓情況下，CVP所代表的意義CVP15 20CVP單位：cmH2O低血壓第24頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-17252 肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）(pulmonary capillary wedge pressure ) 肺動(dòng)脈壓（肺動(dòng)脈壓（PAP） (pulmonary arterial pressure) 第25頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1726PCWP急性肺水腫 血容量不足 PCWPPCWP正常值: 615mmHgPAP正常值: 1022mmHg第26頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-17273 心排出量（心排出量（cardiac

9、output CO） 心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（cardiac index CI）CO = 心率(次/分)每搏排出量（L） 成人正常值：46L/minCI：?jiǎn)挝惑w表面積上的心排出量 正常值： 2.53.5L/ min/m2 平均動(dòng)脈壓 中心靜脈壓SVR = 80 心排出量 總外周血管阻力（SVR）正常值：100130 kPas/L第27頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1728 4 混合靜脈血氧飽和度（混合靜脈血氧飽和度（SVO2）(mixed venous oxygen saturation) 正常值：正常值： 0.75 降低反映氧供應(yīng)不足：降低反映氧供應(yīng)不足：CO Hb SaO2 氧供應(yīng)（氧供應(yīng)（de

10、livery of oxygen DO2） 正常值：正常值：400500ml/min/m2 氧消耗（氧消耗（consumption of oxygen VO2） 正常值：正常值：120140ml/min/m2第28頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-17295 動(dòng)脈血?dú)夥治? 動(dòng)脈血乳酸鹽的測(cè)定 正常值：11.5 mmol/L L/P正常值：10:1第29頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1730 7. DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血小板低于80 x109； （2）凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上； （3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低； （4）血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽(yáng)性； （5）血涂片中

11、破碎RBC超過(guò)2%。 有三項(xiàng)以上異常有診斷意義第30頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1731五 休克的處理原則治療程序 盡早去除原因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝第31頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1732（一） 一般緊急措施. 解除致病因素 2. 保持呼吸道通暢 3. 采取休克體位，以增強(qiáng)回心 血量及減輕呼吸困難4.其他第32頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1733 （二）補(bǔ)充血容量 是糾正低灌注和缺氧的關(guān)鍵 維持收縮壓 8090 mmHg, 脈壓 2030 mmHg, 尿量30 ml/h第33頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1734補(bǔ)液種類： 全血、血漿及血漿代用品

12、、晶體液、高滲鹽溶液 補(bǔ)液的總原則： （1 1）先輸注晶體液，然后再輸注膠體液 （2 2）連續(xù)監(jiān)測(cè)BP 、CVP 、尿量的基礎(chǔ)上，需要多少，補(bǔ)充多少。第34頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1735觀察項(xiàng)目 血容量不足 血容量充足神志皮膚粘膜色澤毛細(xì)血管充盈時(shí)間頸靜脈充盈（平臥）四肢溫度脈搏呼吸 收縮壓血壓 脈壓 舒張壓中心靜脈壓尿量煩躁、淡漠或昏迷蒼白、花紋、紫紺或瘀斑延長(zhǎng)不良塌陷厥冷細(xì)速 100次/分淺快潮式或嘆氣式 90mmHg 30mmHg 40mmHg5cmH2O少 30ml/h清醒 安靜紅潤(rùn)正常良好溫暖有力 100次/分正常 90mmHg 30mmHg 40mmHg正常 30ml/h休克

13、期補(bǔ)充血容量時(shí)的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目第35頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1736（三）積極處理原發(fā)病第36頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1737（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 切忌糾酸過(guò)度第37頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1738（五）血管活性藥物的應(yīng)用主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物第38頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1739適用范圍 1. 血管收縮劑不能及時(shí)補(bǔ)充血容量嚴(yán)重休克輸血補(bǔ)液無(wú)效血容量充足, 血壓仍低, CVP不高與血管擴(kuò)張藥同時(shí)使用（五）血管活性藥物的應(yīng)用第39頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1740小劑量低濃度BP維持低水平用藥期間注意觀察微循環(huán)與尿量 用藥注意事項(xiàng)常用藥物多巴胺去甲腎上腺素間羥胺1.

14、血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用第40頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1741多巴胺（DA）： 受體受體DA受體強(qiáng)心，擴(kuò)內(nèi)臟血管增加外周血管阻力小劑量大劑量作用與劑量有關(guān)多巴酚丁胺：正性肌力作用較DA強(qiáng)1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用第41頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1742去甲腎上腺素（NA）： 興奮為主 興奮心肌，收縮血管，升高血壓間羥胺（阿拉明）間接興奮、，作用較NA弱 異丙腎： 興奮受體 增強(qiáng)心肌收縮力，增快心率 1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用第42頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1743 2.血管擴(kuò)張劑 適用范圍 血容量已補(bǔ)足, 血壓未改善, CVP15cmH2O 低排高

15、阻型休克 （五）血管活性藥物的應(yīng)用第43頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1744用藥注意事項(xiàng) 應(yīng)用前，應(yīng)補(bǔ)足血容量常用藥物 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿藥： 阿托品、山莨菪堿（654-2） 、東莨菪堿 2.血管擴(kuò)張劑 （五）血管活性藥物的應(yīng)用第44頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-17453. 強(qiáng)心藥物的應(yīng)用： 受體興奮藥-DA、多巴酚丁胺 強(qiáng)心甙-西地蘭（五）血管活性藥物的應(yīng)用第45頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1746 （六）改善微循環(huán)：1 肝素抗凝2 抗纖溶藥的應(yīng)用：氨甲苯酸、氨基己酸3 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁第46頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1747 （七）皮質(zhì)激素的應(yīng)用 主

16、要作用:1. 擴(kuò)張血管,改善微循環(huán)2. 保護(hù)溶酶體，防止溶酶體破裂3. 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量4. 增進(jìn)線粒體功能，防止白細(xì)胞凝集5. 促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖 第47頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1748第二節(jié) 低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科最常見(jiàn)的休克類型.主要由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血或體液丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低所致.分類： 創(chuàng)傷性休克 失血性休克第48頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1749低血容量性休克的主要表現(xiàn)：低血容量性休克的主要表現(xiàn)：回心血量回心血量 CVP 心排量心排量 低血壓低血壓外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快外周血管收縮，

17、血管阻力增加，心率加快器官功能不全器官功能不全第49頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1750一 失血性休克1 病因：大量出血： 短時(shí)間內(nèi)出血超過(guò)全身血量的20%第50頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1751（1）積極處理原發(fā)病，制止出血（2）迅速補(bǔ)充血容量： 根據(jù)BP、 HR 、CVP的變化估計(jì)失血量 快速輸注平衡鹽溶液、膠體液2 處理原則根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導(dǎo)補(bǔ)液第51頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1752 血壓、CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP 原因 處理原則低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液低 正常 血容量相對(duì)不足 適當(dāng)補(bǔ)液高 低 心功能不全或 強(qiáng)心，糾正酸中毒 血容量相對(duì)過(guò)多 舒張血管高 正常

18、 容量血管過(guò)度收縮 舒張血管正常 低 心功能不全或血容量不足 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：將250ml等滲鹽水于510分鐘內(nèi)靜脈注入，BP升高，CVP不變血容量不足BP不變，CVP升高35cmH2O心功能不全第52頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1753二 損傷性休克特點(diǎn)：1 血液和血漿同時(shí)丟失致低血容量2 血管活性物質(zhì)釋放，引起炎性腫脹和體液滲出3 創(chuàng)傷可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，并可直接損傷器官4 損傷組織的壞死和分解可產(chǎn)生毒素,并發(fā)感染多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷.第53頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1754治療： 1 同失血性休克：注意準(zhǔn)確估計(jì)失血量 2 鎮(zhèn)痛、受傷部位制動(dòng)、 緊急處理危及生命的外傷 3 預(yù)防感染 第

19、54頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1755第三節(jié) 感染性休克第55頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-17561.低動(dòng)力型（低排高阻型、冷休克）特征：外周血管收縮，阻力 ，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出，血容量心排血量 。表現(xiàn)：體溫降低，躁動(dòng)不安、淡漠或嗜睡，面色蒼白，發(fā)紺，皮膚濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓降低，脈壓差減小 30mmHg，尿量減小25ml/h。一 分類第56頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-17572.高排低阻型（高動(dòng)力型、暖休克） 常見(jiàn)于革蘭氏陽(yáng)性菌感染引起的休克早期，后期可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘颂卣鳎和庵苎軘U(kuò)張,阻力 ，心排血量正常或稍, ,表現(xiàn): : 神志清楚，疲乏，面色潮紅，手足溫暖，血壓下降，脈率慢，

20、搏動(dòng)清楚。第57頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1758二 臨床表現(xiàn) 低排高阻型 高排低阻型發(fā) 生 率神 志皮膚 色澤皮膚 溫度cap.充盈時(shí)間脈 搏脈 壓尿 量多躁動(dòng)、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺或出現(xiàn)花斑濕冷或冷汗延長(zhǎng)細(xì)速30 mmHg30 mmHg25 ml/h第58頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1759三 處理原則1 補(bǔ)充血容量 首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液、血漿或全血。 要求：維持CVPCVP正常，HbHb 100g/L 100g/L，HCTHCT 30%35% 30%35%2 控制感染3 糾正酸堿失衡 在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注 5% 5% NaHCONaHCO3 3

21、200ml 200ml，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充。第59頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-17604 血管活性藥物的應(yīng)用 低排高阻：以擴(kuò)血管藥為主 高排低阻：可用縮血管藥，或兩者配合使用 改善心功能5 皮質(zhì)激素治療 應(yīng)早期應(yīng)用，用量宜大，可達(dá)正常用量的1020倍，維持不宜超過(guò)48小時(shí)。第60頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1761第四節(jié) 護(hù)理一.護(hù)理評(píng)估 (一) 健康史 (二) 身體狀況 1. 意識(shí)和表情 2. 皮膚色澤及溫度 3. 血壓與脈壓 4. 脈搏 5. 呼吸 6. 體溫 7. 尿量和尿比重第61頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1762(三) 輔助檢查 1. 周圍血檢查 2. 動(dòng)脈血?dú)夥治?3. 動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 4. 血漿電解質(zhì)測(cè)定 5. DIC的監(jiān)測(cè) 6. 中心靜脈壓 7. 肺毛細(xì)血管楔壓 8. 心排出量(四)心理和社會(huì)支持狀況第62頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1763 二. 護(hù)理診斷/問(wèn)題1. 體液不足2. 心輸出量減少3. 組織灌注量改變4. 氣體交換受損5. 有感染的危險(xiǎn)6. 體溫過(guò)高7. 有受傷的危險(xiǎn) 第63頁(yè)/共72頁(yè)2021-11-1764 三. 預(yù)期目標(biāo)1. 體液平衡,生命體征平穩(wěn)2. 心輸出量維持正常3. 組織灌注量得到改善4. 呼吸道通暢,氣體交換正常5. 免疫