眩暈的鑒別診斷課件

1、l頭昏頭昏具體表現(xiàn)為頭腦昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神經(jīng)癥等疾病所引起；l頭暈頭暈(Dizziniss)則具體表現(xiàn)為頭重腳輕和不穩(wěn)，多由迷路耳石系統(tǒng)病變、視覺和深感覺障礙所引起，前者常在頭部作直線加（減）速運動時加重，后二者可表現(xiàn)出相應(yīng)的感覺障礙；l眩暈眩暈(Vertigo)則具體表現(xiàn)為自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻轉(zhuǎn)、左右移動或上下浮沉，頭動和睜眼時加重；重癥者多伴有傾倒，以及惡心嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，多由迷路半規(guī)管系統(tǒng)病變所致引起。查體主要是通過旋轉(zhuǎn)和變溫等前庭功能檢查，以進(jìn)一步明確眩暈病變的具體位置。 l1、 頭部運動是否可加重頭暈（眩暈）l良性位置于性眩暈特征性表現(xiàn)為頭部活動時加

2、重；l直立性低血壓在從坐位或臥位站起時出現(xiàn)頭暈；l頸部骨關(guān)節(jié)炎或肌肉痙攣的病人活動頸部時可加重頭暈；l頸A竇性暈厥的病人穿硬領(lǐng)衣物，活動頸部可加重頭暈，甚至出現(xiàn)意識障礙；l l2、 如有眩暈，是否為旋轉(zhuǎn)性的？病人是否有轉(zhuǎn)向性的步態(tài)和姿態(tài)不穩(wěn)，并有惡心嘔吐、多汗、心動過速？眩暈的方向？l3、 耳蝸和前庭癥狀是否同時出現(xiàn)？（提示周圍性病變同時侵犯內(nèi)耳和 N）l4、 近期是否有顱腦外傷？l5、 是否有其他的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如視覺改變，麻痹、感覺改變、意識改變和頭痛？（這些癥狀提示更加廣泛的神經(jīng)功能異常，頭昏、眩暈、聽力改變只是部份的癥狀）l6、 是否有手腳麻木，視覺損害，DM或貧血病史？（感覺缺失在老

3、年和慢性衰弱病人可導(dǎo)致環(huán)境定向障礙，可被描述成頭暈）l7、是否有心臟癥狀？（如心動過速、心悸、心絞痛，提示心臟疾患）l8、是否有精神癥狀？（如思維障礙、妄想、幻覺、奇異行為可抑郁，提示有精神性頭暈）是否有焦慮癥狀，提示過度換氣是可能的病因；l9、短暫性腦缺血發(fā)作可致頭暈。詢問應(yīng)包括其他VBI的伴發(fā)癥狀及危險因素；l10、是否有家族性的頭暈和聽覺喪失病史？維持正?？臻g定向及軀體平衡的結(jié)構(gòu)（系統(tǒng)）前庭系統(tǒng)： 前庭周圍：前庭器：外、中、上半規(guī)管 前庭 前庭中樞： 前庭脊髓通路（前庭神經(jīng)核-大腦皮質(zhì)） 前庭眼通路 前庭小腦通路 前庭副N核通路 前庭自主神經(jīng)通路 兩側(cè)前庭間聯(lián)系 前庭大腦通路非前庭系統(tǒng)：

4、視覺 深感覺：（單獨病變很少有眩暈） 前庭外反射：主要為頸反射與視動反射l 1、 眩暈l2、 眼球震顫l3、 錯定物位（過示）和傾倒l4、 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀l感覺性反應(yīng)：眩暈l運動性反應(yīng)：眼球震顫、傾倒或姿態(tài)不穩(wěn)、偏過定位l自主N性反應(yīng)：臉色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、心悸等 有耳蝸癥狀 迷路內(nèi)：美尼爾病、感染（病毒）、 迷路卒中、內(nèi)耳損傷、腫瘤 、藥物中毒 迷路外：橋小腦角腫瘤或蛛網(wǎng)膜炎無耳蝸癥狀 迷路內(nèi)：良性位置性眩暈、運動病 迷路外：前庭N炎 l血管性：腦血管性：VBI或血栓形成、Wallenberg syn 、鎖骨下A盜血綜合征、橋小腦的梗塞（出血）、SAH 頸血管性：頸性眩暈l腦腫瘤性眩

5、暈：腦干、小腦、四腦室、顳枕葉的腫瘤l顱內(nèi)感染：顱后窩蛛網(wǎng)膜炎、腦干腦炎、小腦膿腫、腦寄生蟲l頭頸部外傷性眩暈：l脫髓鞘性眩暈：MSl變性疾病性眩暈：遺傳性共濟失調(diào)、延髓空洞癥l癲癇性眩暈l顱內(nèi)高壓癥l全身性疾?。盒难懿?血液病 內(nèi)分泌及代謝疾病 感染及中毒疾病 其它l眼源性眩暈：眼肌麻痹、Cogan綜合征l癔病、精神性等眩暈 周圍性：良性位置性眩暈 中樞性：Burn l迷路刺激試驗：耳變溫試驗和旋轉(zhuǎn)試驗l前庭脊髓試驗：軌道試驗、垂直書寫試驗、踏步試驗l聽力測驗：音叉試驗、聽力檢查和聲阻抗測驗l眼震圖l特殊眼功能檢查l影像學(xué)檢查l神經(jīng)電生理檢查lTCDl位置試驗l問診1. 性質(zhì)（旋轉(zhuǎn)性或非旋

6、轉(zhuǎn)性）2.發(fā)病狀態(tài)（發(fā)作性、反復(fù)性或持續(xù)性）3.誘因（頭位或體位的影響）4.伴隨癥狀（惡心、嘔吐、難聽、吞咽困難、復(fù)視、凝肩、頭痛、全身倦怠感）5.既往史、家族史l一般內(nèi)科檢查1.P（頻脈、緩脈、不整脈）2.BP（測臥位、坐位、立位）3.其它（過度換氣、貧血、下肢浮腫、靜脈瘤）l神經(jīng)學(xué)檢查1.眼震2.系統(tǒng)的神經(jīng)專科檢查l詳細(xì)的平衡功能和聽力檢查1.用Frenzel眼鏡檢查眼震2.電氣眼震檢查(視運動眼震、視標(biāo)追跡運動檢查)3.溫度眼震檢查4.聽力檢查5.其它l輔助檢查1.一般臨床輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)，血生化，免疫血清反應(yīng)等；2.神經(jīng)學(xué)輔助檢查：頭顱及頸椎X線檢查，EEG，CCT，DSA，C

7、SF檢查。l病因 鏈霉素、新生霉素、新霉素、卡那霉素和奎寧最常見，較少見有多粘菌素、慶大霉素等l臨床癥狀：前庭癥狀 耳蝸癥狀 注意某些藥物中毒遲發(fā)性 （如鏈霉素） 根據(jù)藥物應(yīng)用史，耳鳴耳聾和眩暈等臨床特點，以及兩者的密切關(guān)系，需排除其它疾病所致的眩暈。l一、病因治療：停用、減用、改用l二、對癥看理：眩暈較重者可選用非那根、西比靈、l 敏使朗等 嘔吐較重者可選用胃復(fù)安、嗎丁靈、 普瑞博思l三、神經(jīng)保護劑：尼可林、ATP、輔酶A、輔酶Q10、l 彌可保、培磊能、 GM1(2040mg,im)、bFGF(1600ug,im)等l四、血管活性藥：l五、防重以治l老年人以高血壓、動脈硬化、高脂血癥、糖尿

8、病、動脈痙攣、高纖維蛋白血癥多l(xiāng)青年人多由低血壓和貧血多見l迷路動脈微栓塞。l亦可由迷路A出血l急驟發(fā)作的嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有劇烈自主神經(jīng)癥狀；伴或不伴耳蝸癥狀，如有，較輕。l可分短暫缺血發(fā)作型、進(jìn)行性率中型、完全率中型l根椐臨床表現(xiàn)、既往病史和無其它耳病的并存等特點，?？勺鞒鲈\斷。l需注意除外美尼爾病、VBI、聽神經(jīng)瘤等病。l對癥處理：l溶栓治療：對在發(fā)病6小時以內(nèi)的完全率中型，且無任何禁忌癥，可試行溶栓，可選用尿激酶、東棱等，注意監(jiān)測出凝血時間及凝血酶原時間l病因治療：l神經(jīng)保護劑：西比靈、尼可林、都可喜、維生素。l常因咽部炎癥或壁淋巴濾泡增生等多種原因所致，導(dǎo)致耳咽管的咽口阻塞所致。l

9、發(fā)病機理 由于耳咽管的咽口阻塞和或梗阻，鼓室內(nèi)空氣逐漸吸收而得不到及時補充，引發(fā)鼓膜內(nèi)陷、內(nèi)耳迷路水腫腫脹，缺血缺氧、中耳積液和相應(yīng)的耳蝸、前庭癥狀。l患者常先有患者不同程度的耳悶、耳堵塞感，以及持續(xù)性的耳鳴和聽力下降，隨后出現(xiàn)間斷性的眩暈發(fā)作。男女老少均可發(fā)病，兒童似多見，于冬春季多發(fā)。l眩暈發(fā)作常于疲勞、咽炎復(fù)發(fā)、上感，以及車船癲簸等情況時加重和變頻。l查體可見有不同程度的急慢性咽炎表現(xiàn)和咽壁淋巴濾泡增大增多。病側(cè)咽鼓勁管有不同程度的不暢或梗阻。病側(cè)鼓膜內(nèi)陷，混合性耳聾和前庭功能減退。l診斷 根據(jù)典型的臨床珍現(xiàn)和耳部檢查，?？色@確診。需除外由其它原因所致的各類眩暈。l處理l一、對癥治療：可

10、選用西比靈、暈海暈、非那根等l二、病因治療：加咽部炎癥藥療及理療l三、耳咽管通氣療法。l四、鼓膜內(nèi)陷且藥療及理療療效差者，可試行鼓膜穿刺治療。l病因 常為病毒感染；l急性起病，兒童多見l突發(fā)頭暈或眩暈、行走不穩(wěn)、不能站立、易于跌倒，不能做精細(xì)動作。重癥患者可伴隨有惡心嘔吐；l四肢頭部和軀干可見震顫，在意識活動時震顫加重。l說話含糊不清，一般無顱內(nèi)壓增高癥狀，腦膜刺激征很少。l查體以水平性眼震顫多見。四肢共濟運動障礙明顯，四肢肌張力降低、腱反射減弱，病理征陰性。無明顯深、淺感覺障礙，Romberg試驗陽性。l腦脊液檢查，多數(shù)正常，部份病人可有淋巴細(xì)胞輕度增多，蛋白定量病初可正常，后期可增高。l根

11、據(jù)急性起病的小腦性共濟失調(diào)的臨床表現(xiàn)特點診斷裂一般不能，需與以下疾病鑒別：l一、遺傳性共濟失調(diào)：有家族史，起病常隱襲，常有錐體束征。l二、后顱窩腫瘤：起病緩慢，進(jìn)行性加重，常有顱高壓存在，眼底視乳頭水腫，CT、MRI可見占位性病變征。l三、小腦出血：顱CT、MRI可明確。l一、 抗 病 毒 治 療 ： 阿 昔 洛 韋 ( 1 . 0 2.0g,p.o/d; 1.01.5gVD/d,710d)l二、激素治療l三、對癥治療l四、神經(jīng)營養(yǎng)劑l起病年齡小，多在少年期前發(fā)病l有發(fā)作性、刻板性、間歇性的特點，每次發(fā)作數(shù)秒或稍長l眩暈為其唯一主要癥狀，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)，平衡障礙或視物跳躍，常反復(fù)發(fā)作，不留后遺

12、癥l伴或不伴有全身性和部份性發(fā)作l發(fā)作無誘因，且與體位改變無關(guān)lEEG有棘波或陣發(fā)性慢波。l抗癲藥物治療有效VBI的定義和定位均較模糊，目前對是否為單一存在抑或為某一綜合征尚有不同意見。 l眩暈l眼部癥狀：視野障礙、雙眼震顫、突然失明、復(fù)視、視物變形l頭痛l共濟失調(diào)l偏癱或輕偏癱，一般無面癱l面部、一側(cè)上肢或偏身感覺障礙，以唇周針刺感、異物感或冷感l(wèi)構(gòu)音及吞咽困難l一側(cè)性耳鳴、耳聾l有輕微的腦干損害體征l有明確的病因：頸椎病、頸椎外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病、低顱壓l查眼震電圖、腦干誘發(fā)電位l年齡50l眼底、身體周圍血管有動脈硬化的表現(xiàn)l有頸椎病、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病等危險因素l發(fā)病

13、期間ENG異常l起病急，癥狀達(dá)到高峰期間不足5分鐘或在半小時之內(nèi)l如有輕微的腦干、小腦癥狀，體征在24小時之內(nèi)恢復(fù)更有力支持VBI l參考缺血性腦血管病的治療。 l多發(fā)于青壯年或40歲以后l發(fā)作通常無明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。l突發(fā)性眩暈 其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)性旋轉(zhuǎn)眩暈、波動性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。l耳鳴 耳鳴及耳聾與眩暈同時出現(xiàn)者于一半的病例。l耳聾 聽力障礙多為單側(cè)、偶有雙側(cè)。l頭腦脹滿感l(wèi)自發(fā)性眼震l變溫試驗顯示前庭功能減退或消失l中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常l發(fā)作時應(yīng)臥床休息；l藥物治療：1、鎮(zhèn)靜劑和安定劑； 2、抗組胺藥； 3、抗膽堿能藥； 4、血管擴張藥； 5、鈣離子拮抗藥 ；6、

14、 5%-7%碳酸氫30-50ml，VD緩慢； 7、低分子右旋糖酐500ml，VD。l10%CO2加90%吸入，每次10-15分鐘，有助于改善內(nèi)耳的供氧。l經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者可考慮手術(shù)冶療，手術(shù)類型有：交感神經(jīng)切除術(shù)、內(nèi)淋巴囊手術(shù)、前庭神經(jīng)切除術(shù)和迷路破壞術(shù)等。l又稱內(nèi)耳眩暈病，系由內(nèi)耳膜迷路積水、水腫，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過多或吸收功能障礙所致。l既往有偏頭痛病史l易誘發(fā)的因素有疲勞、應(yīng)激反應(yīng)、飲酒等l急性、突發(fā)性、持續(xù)性（數(shù)分鐘至24小時）的眩暈，頭位（變換）性短暫的眩暈，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周l不伴有聽覺癥狀l溫度眼震正常l女性多，兒童也可見到l不伴有惡心等的癥狀l內(nèi)耳耳石器病變，可能與機體其它部位局性感染或迷路損傷有關(guān)。l病人于某種頭位時出現(xiàn)短暫的眩暈，持續(xù)數(shù)十秒，重復(fù)該頭位時，癥狀重復(fù)出現(xiàn)。l無耳蝸癥狀及其它神經(jīng)系障礙l頭位位置試驗陽性。l變溫試驗提示前庭功能正常。l其它輔助檢查一般均正常。l青年、成年人多見l首次發(fā)作常在上呼吸道病毒感染后數(shù)日；l可能為腦干內(nèi)前庭纖維因受某些毒素?fù)p害所致l為突發(fā)性眩暈。常伴有惡心、嘔吐，但無耳蝸癥狀。l變溫試驗顯示病側(cè)前庭功能受損，有時為雙側(cè)。l可自行緩解，很少復(fù)發(fā)。lVBI或血栓形成、Wallenb