無錫建設(shè)工程安全類

1、無錫市建設(shè)工程安全類檢驗檢測機(jī)構(gòu)信用管理手冊申請表 機(jī)構(gòu)名稱： 填報日期： 年 月 日 6 / 9一、檢驗檢測機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)系電話、傳真及電子郵箱 郵政編碼工商營業(yè)執(zhí)照注冊號發(fā)證機(jī)關(guān)組織機(jī)構(gòu)代碼注冊資金資質(zhì)證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)資質(zhì)認(rèn)定證書號發(fā)證機(jī)關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職稱電話技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱電話信息管理員職稱電話在錫機(jī)構(gòu)人員狀況機(jī)構(gòu)人員總數(shù) 人管理人員 人持證上崗人數(shù) 人技術(shù)人員總數(shù) 人高級職稱 人中級職稱 人儀器設(shè)備總臺（套）數(shù)檢測業(yè)務(wù)范圍擬從事的檢驗檢測項目（在里打）塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)、物料提升機(jī) 高處作業(yè)吊籃樁工機(jī)械 附著式升降腳手架施工升降機(jī)防墜器 門式起重機(jī)基坑監(jiān)測 鋼管

2、、扣件安全網(wǎng)、安全帽 其它法定代表人簽字： （公 章）年 月 日備注二、在錫機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況姓 名性 別出生年月相 片職 務(wù)職 稱所學(xué)專業(yè)何時從何校畢業(yè)(按最高學(xué)歷填寫)學(xué) 位身份證號從事檢驗檢測工作年限聯(lián)系方式電話: 郵箱：工作經(jīng)歷（填寫與檢驗檢測相關(guān)的主要工作經(jīng)歷、業(yè)績）本人鄭重聲明： 本人此次填報材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次提供的資料如有虛假，本人愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 本人簽字： 年 月 日三、在錫機(jī)構(gòu)技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓 名性 別 出生年月相 片職 務(wù)職 稱所學(xué)專業(yè)何時從何校畢業(yè)(按最

3、高學(xué)歷填寫)學(xué) 位負(fù)責(zé)項目身份證號從事檢驗檢測工作年限聯(lián)系方式電話: 郵箱：工作經(jīng)歷（填寫與檢驗檢測相關(guān)的主要工作經(jīng)歷、業(yè)績）本人鄭重聲明： 本人此次填報材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次提供的資料如有虛假，本人愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 本人簽字： 年 月 日四、檢驗檢測機(jī)構(gòu)業(yè)績1、獲得的榮譽(yù)：2、每個檢驗項目累計工作量：五、在錫機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表序號姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)勞動關(guān)系職稱及證書號檢測崗位證書號身份證號碼從事檢測工作項目從事檢測工作年限六、在錫檢驗檢測活動用的主要儀器設(shè)備一覽表資質(zhì)類別檢測項目設(shè)備技術(shù)指標(biāo)制造廠商出廠日期及出廠號儀器設(shè)備量值溯源情況檢定/校準(zhǔn)備 注名稱型號規(guī)格量程/精度檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)最近檢 定日期檢定周期資質(zhì)類別檢測項目設(shè)備技術(shù)指標(biāo)制造廠商出廠日期及出廠號儀器設(shè)備量值溯源情況檢定/校準(zhǔn)備 注名稱型號規(guī)格量程/精度檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)最近檢 定日期檢定周期附頁：七、信用備案評審資料完整性審核意見： 受理人： 日期：意見：審核人： 日期：現(xiàn)場審核意見：審核人員