心電監(jiān)護儀的應(yīng)用及心電監(jiān)護

1、 目前具有高效性能的監(jiān)護儀系統(tǒng)擁有良好目前具有高效性能的監(jiān)護儀系統(tǒng)擁有良好的心電圖分析軟件和廣泛的編輯能力，它可以的心電圖分析軟件和廣泛的編輯能力，它可以進行實時分析、掃描、屏幕回放、形態(tài)圖形和進行實時分析、掃描、屏幕回放、形態(tài)圖形和條圖編輯。它集先進的電子計算機技術(shù)和診斷條圖編輯。它集先進的電子計算機技術(shù)和診斷技術(shù)于一體，為臨床醫(yī)師提供了相當完善的科技術(shù)于一體，為臨床醫(yī)師提供了相當完善的科學的診斷，具有代表性的世界最大廠家：美國學的診斷，具有代表性的世界最大廠家：美國惠普公司、太空公司、日本光電公司是我國進惠普公司、太空公司、日本光電公司是我國進口監(jiān)護儀的主要廠家?？诒O(jiān)護儀的主要廠家。 病人

2、病人 電纜電纜 監(jiān)護儀監(jiān)護儀 顯示器顯示器 記錄儀記錄儀 報警傳出報警傳出n心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系n心導(dǎo)聯(lián)：將電極安放在身體表面上任何兩點，再將導(dǎo)聯(lián)連接到心電圖描記器上構(gòu)成電路，稱導(dǎo)聯(lián)。1 1、標準導(dǎo)聯(lián)標準導(dǎo)聯(lián)：是將正負兩個電極分別連接右上肢、左上肢及左下肢構(gòu)成，故為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，有三個標準導(dǎo)聯(lián)n導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)I I 正極接左上肢正極接左上肢 （LALA）負極接右上肢（）負極接右上肢（RARA）n導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)II II 正極接左下肢（正極接左下肢（LLLL）負極接右上肢（）負極接右上肢（RARA）n導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)III III 正極接左下肢（正極接左下肢（LLLL）負極接左上肢（）負極接左上肢（LALA

3、） 2、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)： AVR; AVL; AVF.AVR; AVL; AVF. 3 3、單極導(dǎo)聯(lián)：將探察電極與電流計正極、單極導(dǎo)聯(lián)：將探察電極與電流計正極連接，中心端（連接，中心端（0 0電位）與電流計負極電位）與電流計負極連接。連接。n V1 V1 胸骨右緣第四肋間。胸骨右緣第四肋間。n V2 V2 胸骨左緣第四肋間。胸骨左緣第四肋間。n V3 V2V3 V2與與V4V4連線中點。連線中點。n V4 V4 鎖骨中線與第五肋間隙相交處。鎖骨中線與第五肋間隙相交處。n V5 V5 腋前線與腋前線與V4V4同一水平線交點。同一水平線交點。n V6 V6 腋中線與腋中線與V4V4同一水平線交點

4、。同一水平線交點。n監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)：GoldbergerGoldberger認為一個理想的認為一個理想的監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)應(yīng)類似常規(guī)心電圖中的某導(dǎo)聯(lián)，監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)應(yīng)類似常規(guī)心電圖中的某導(dǎo)聯(lián)，并能清楚的顯示并能清楚的顯示P-QRS-TP-QRS-T波群，但是任何波群，但是任何心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)都不能取代常規(guī)及導(dǎo)聯(lián)心心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)都不能取代常規(guī)及導(dǎo)聯(lián)心電圖。電圖。模擬雙極心電導(dǎo)聯(lián)（三電極模擬雙極心電導(dǎo)聯(lián)（三電極）+ +- -無關(guān)無關(guān)電極電極相當于相當于ECGECG導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)CM5CM5左腋前線與左腋前線與第五肋間第五肋間右鎖骨下右鎖骨下V5RV5RV5V5或或IIII導(dǎo)導(dǎo)CM1CM1胸骨右緣第胸骨右緣第四肋間四肋間左鎖

5、骨下左鎖骨下V5RV5RV1V1CMFCMF左下腹左下腹左鎖骨下左鎖骨下V5RV5RavFavF n 四角五電極導(dǎo)聯(lián)：（改良四角五電極導(dǎo)聯(lián)：（改良V5V5、V1V1導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)） 白（白（- -） 右鎖骨下右鎖骨下 黑（黑（- -） 左鎖骨上左鎖骨上 棕（棕（+ +） 胸骨右緣胸骨右緣 紅（紅（+ +） 左鎖骨中線左鎖骨中線 綠（無關(guān)電極）綠（無關(guān)電極） 右第右第6 6、7 7肋間肋間nCM1CM1：p p波清晰有利于鑒別室上性和室性波清晰有利于鑒別室上性和室性心律失常。心律失常。nCM5CM5：QRSQRS波形態(tài)變化顯示清楚，有利于波形態(tài)變化顯示清楚，有利于鑒別心律失常和觀察。鑒別心律失常和觀

6、察。四、操作程序四、操作程序n1 1、用物：、用物：n 治療盤、床旁監(jiān)護儀（或中心監(jiān)護儀發(fā)治療盤、床旁監(jiān)護儀（或中心監(jiān)護儀發(fā)射器及電池，以病人情況而選擇儀器種射器及電池，以病人情況而選擇儀器種類）、電極（類）、電極（3 3個）登記卡、彎盤。個）登記卡、彎盤。n2 2、操作程序：、操作程序： （1 1）核對床號、姓名向病人做好解釋以取得合作。）核對床號、姓名向病人做好解釋以取得合作。（2 2）評估病人，選擇導(dǎo)聯(lián)及監(jiān)護儀類型。）評估病人，選擇導(dǎo)聯(lián)及監(jiān)護儀類型。（3 3）備齊用物，攜至病人床旁。）備齊用物，攜至病人床旁。（4 4）核對床號姓名，再次取得病人合作。）核對床號姓名，再次取得病人合作。（5

7、 5）協(xié)助病人平臥位（由于病情限制取端坐位或坐位也可）協(xié)助病人平臥位（由于病情限制取端坐位或坐位也可）（6 6）電極與導(dǎo)線連接。）電極與導(dǎo)線連接。（7 7）根據(jù)所選導(dǎo)聯(lián)用電極上附帶的小砂輪行相應(yīng)部位皮膚）根據(jù)所選導(dǎo)聯(lián)用電極上附帶的小砂輪行相應(yīng)部位皮膚去脂并貼電極。去脂并貼電極。（8 8）預(yù)置觀察內(nèi)容：心律、節(jié)律、調(diào)整波幅、報警預(yù)置、）預(yù)置觀察內(nèi)容：心律、節(jié)律、調(diào)整波幅、報警預(yù)置、 QRSQRS波音量及其它設(shè)置。波音量及其它設(shè)置。 (9) (9) 觀察心電監(jiān)護圖形觀察心電監(jiān)護圖形1-31-3分鐘，如有異常，及時通知醫(yī)生。分鐘，如有異常，及時通知醫(yī)生。（1010）填好登記卡：床號、姓名、診斷、開機

8、時間。）填好登記卡：床號、姓名、診斷、開機時間。（1111）交待注意事項，整理床單元。）交待注意事項，整理床單元。（1212）詢問病人需要。）詢問病人需要。 n備齊用物（治療盤、彎盤、紗布），攜至病備齊用物（治療盤、彎盤、紗布），攜至病人床旁；人床旁；n向病人作好說明；向病人作好說明；n關(guān)掉開關(guān)，撤去導(dǎo)聯(lián)線及電極；關(guān)掉開關(guān)，撤去導(dǎo)聯(lián)線及電極；n擦凈導(dǎo)電糊；擦凈導(dǎo)電糊；n填好登記卡：停機時間；填好登記卡：停機時間；n整理病床單元，詢問病人需要；整理病床單元，詢問病人需要；n清理用物。清理用物。n（1 1）導(dǎo)線未連接好。）導(dǎo)線未連接好。n（2 2）電源不足。）電源不足。n（3 3）導(dǎo)電糊干涸）導(dǎo)電

9、糊干涸,（2424h更換電極）。更換電極）。n（4 4）預(yù)置范圍不恰當，應(yīng)根據(jù)病情預(yù)）預(yù)置范圍不恰當，應(yīng)根據(jù)病情預(yù)置范圍。置范圍。操作速度：操作速度：n完成時間限完成時間限5 5分鐘以內(nèi)。分鐘以內(nèi)。正常心電圖心電監(jiān)護心電監(jiān)護的項目n心電是最基本的監(jiān)護參數(shù)，幾乎所有的監(jiān)護儀都有心電監(jiān)護。n心電監(jiān)護最基本的項目有心率顯示、心率上下限報警、心電波形的實時顯示。n心電監(jiān)護儀通常還有以下被選功能：心律不齊檢測、S-T段分析、回憶波形顯示、趨勢圖分析、電極脫落報警、電源故障處理、數(shù)據(jù)儲存和傳送等?？梢杂卸鄠€通道同時記錄多個導(dǎo)聯(lián)。n24小時動態(tài)分析的專用監(jiān)護系統(tǒng)。心率和心律n正常心臟的沖動起源于竇房結(jié)、按一

10、定的頻率正常心臟的沖動起源于竇房結(jié)、按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖動、并按一定的傳導(dǎo)速度和順序和節(jié)奏發(fā)出沖動、并按一定的傳導(dǎo)速度和順序下到心房、房室交界區(qū)、房室束、浦氏纖維、下到心房、房室交界區(qū)、房室束、浦氏纖維、最后至心室肌而使之除極。最后至心室肌而使之除極。n當沖動的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何當沖動的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均可稱為心律失常一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均可稱為心律失常（arrhythmia）。心律失?？蓺w納為兩大類：）。心律失?？蓺w納為兩大類：n激動起源異常激動起源異常n激動傳導(dǎo)異常激動傳導(dǎo)異常n有時，自律性異常與傳導(dǎo)異常并存引起心律失常，如并行心律。心電的

11、激動起源異常n竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊。n異位心律：n（1）被動性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律n（2）自動性：期前收縮、陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動過速、心房撲動與顫動、心室撲動與顫動。n心電的激動傳導(dǎo)異常n心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。n房室間附加途徑的傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征。n折返心律：陣發(fā)性心動過速。R波檢測技術(shù)微分法ny1(n) = | x(n) 2x(n 2) + x(n 4)| ny2(n) = 1.3y0(n) + 1.1y1(n)。n以1.0為閾值對y2(n) 作檢測，如果有連續(xù)8個采樣點的值超過閾值，則認為是QRS

12、波。n y3是將y2經(jīng)8點滑動平均（MA）濾波后的波形 心電信號x(n)，設(shè)差分信號y0和y1：y0(n) = | x(n) x(n 2) |Pan-Tompkins算法 n采樣率200Hz，低通低通截止頻率為11Hz，有5個采樣點（或25ms）的延遲。y(n) = 2y(n 1) y(n 2) + x(n) 2x(n 6) + x(n 12) n高通高通濾波的截止頻率為5Hz，同時有80ms的延遲：y(n) = x(n 16) - y(n 1) + x(n) x(n 32)n差分差分運算：y(n) = 2x(n) + x(n 1) x(n -3) 2x(n 4),n平方平方，以進一步拉開兩者

13、的差距，并使波峰向上。n由于這樣的波峰仍可能是雙峰的，需要通過一定寬度的滑動窗口滑動窗口積分積分的辦法消除，算法為：y(n) = x(n (N 1) + x(n (N 2) + + x(n)n選擇大的N有利于曲線的平滑和去除雙峰，但過大的N會使QRS波和T波融合在一起，對于采樣率為200Hz，可選取N=30。低通11Hz高通5Hz差分80ms滑動平均峰值檢測判別準則1.忽略較大波峰前后200ms內(nèi)的所有波峰；2.對于檢測到的波峰，對照原始波形是否有雙峰，否則有可能是基線漂移；3.如果波峰出現(xiàn)在上一檢測到的QRS波的360ms內(nèi)，檢查峰值是否在檢測到的QRS波峰值得一半以上，否則是T波；4.如果

14、波峰大于閾值I1則判定為QRS波，否則是噪聲；5.如果在之前的R-R間期均值的1.5倍時間內(nèi)沒有檢測到大于閾值I1的QRS波，則將大于檢測閾值I2、并且在上一個QRS波360ms之后的波峰作為QRS波。判別準則n對于上述4和5，假定nSPK為最近8個與QRS波對應(yīng)的峰值得平均值，nNPK為最近8個非QRS波（噪聲、肌電）所對應(yīng)峰值的平均值，n對于每搜尋到的一個新的峰值PEAK，對參數(shù)作更新：n如果PEAK是QRS，則：SPK = 0.125 PEAK + 0.875 SPK；n如果PEAK是噪聲，則：NPK = 0.125 PEAK + 0.875 NPK；nI1 = NPK + TH(SPK

15、 - NPK）； nI2 = 0.5 I1；n如果是使用I2確定為QRS波，則：SPK = 0.25 PEAK + 0.75 SPK；n其中TH為閾值參數(shù)，可在0.25-0.5選取。室性早搏n室性早搏簡稱室早(PVC， Premature Ventricular Contraction)。其特點是：1.提前出現(xiàn)QRS波群及T波，其前無P波。2.提前出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形、時間為0.12s、并有繼發(fā)性T波改變（T波方向與QRS波的主波方向相反）。3.室性期前收縮后有一完全性的代償間欺（即期前的QRS波群前后兩個R-R間隔之和等于兩個正常的R-R間隔）。心律失常（Basic）nAsystole

16、 (ASY).心臟停搏（大于4秒）nVentricular Fibrillation (VF).室顫nVentricular Tachycardia (VT).室性心動過速（有連續(xù)N個PVC，5 15個，且心率大于設(shè)定的VTrate, 100 200bpm)nArtifact (ARTF).偽跡心律失常（Full）nVentricular Run (RUN).陣發(fā)性心動過速（3次或以上PVC，心率為VT ）nAccelerated Idioventricular Rhythm (AIVR).加速性室性自主節(jié)律（ 3次或以上PVC，但心率小于VT）nVentricular Couplet (CP

17、T).室性聯(lián)結(jié)（一對PVC在正常QRS波群之前或后）nBigeminy (BGM).二聯(lián)律（PVC出現(xiàn)在每個正常QRS波群之后）nSinus Tachycardia (TAC).竇性心動過速（100）nSinus Bradycardia (BRDY).竇性心動過緩（60）nPause (PAUS).（1.03.5秒)心肌缺血和梗死Acute Myocardial Ischemia/Infarction AMInUAP Unstable Angina Pectoris 心絞痛nACI Acute Cardiac Ischemia 心肌缺血nAMI acute Myocardial Infarct

18、ion 心肌梗死當某支冠狀動脈供血突然中當某支冠狀動脈供血突然中斷時，心肌會相繼發(fā)生缺血、斷時，心肌會相繼發(fā)生缺血、損傷、壞死。損傷、壞死。 心肌缺血的心電表現(xiàn)n最常見的變化是缺血型ST段壓低和T波低平或倒置 心肌梗死的心電表現(xiàn)n分為三期分為三期1.超急性期超急性期在冠狀動脈閉塞在冠狀動脈閉塞10分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生心肌缺血和分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變，表現(xiàn)為巨大高聳的損傷的心電圖改變，表現(xiàn)為巨大高聳的T波或波或ST段呈直立型升段呈直立型升高。高。2.急性期急性期歷時數(shù)小時至數(shù)天，從歷時數(shù)小時至數(shù)天，從ST段弓背向上抬高呈單向曲線，段弓背向上抬高呈單向曲線，出現(xiàn)壞死型出現(xiàn)壞死型Q波，至波，至ST段恢復(fù)到等電線，段恢復(fù)到等電線，T波倒置。波倒置。3.亞急性期亞急性期數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為病理性數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為病理性Q波，波，T波逐漸恢復(fù)或表波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)慢性冠狀動脈供血不足?，F(xiàn)慢性冠狀動脈供血不足。4.恢復(fù)期心電圖僅殘留病理性恢復(fù)期心電圖僅殘留病理性Q波。如為小面積的心肌梗死，可波。如為小面積的心肌梗死，可不遺留病理性不遺留病理性Q波。波。12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護ST段的定量測量點預(yù)置位置（可人