糖尿病的治療ppt課件

1、 糖尿病治療糖尿病治療 一、糖尿病藥物治療糖尿病藥物治療 二、糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療二、糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物治療 三、糖尿病治療新策略三、糖尿病治療新策略-手術(shù)治療手術(shù)治療3一、糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療insulin resistanceyear05-10-51015onsetdiagnosisinsulin secretionmacrovascular complicationspre-diabetesmicrovascular complicationstype 2 diabetes42型糖尿病的發(fā)展過程glucagonplasma glucoseliverbraininsu

2、lin-independent glucose uptakeinsulininsulinfatskeletal musclepancreasinsulin-dependent glucose uptake5胰島素抵抗與胰島細胞功能紊亂metformintzdinsulin -glucosidase inhibitors plasma glucoseliverbrainfatskeletal musclepancreasmetformintzdinsulinsulfonylureas glinidesglp-1glp-16糖尿病藥物治療作用靶點1.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.20

3、00.1-2.磺脲類磺脲類 相繼問世一代、二代磺脲類相繼問世一代、二代磺脲類雙胍類雙胍類- - 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑餐時血糖調(diào)節(jié)劑餐時血糖調(diào)節(jié)劑 瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類餐時血糖調(diào)節(jié)劑餐時血糖調(diào)節(jié)劑 那格列奈那格列奈glp-1glp-1類似物類似物dpp-dpp-抑制劑抑制劑19571957年年19901990年年19971997年年20002000年年20062006年年20072007年年78 藥理作用： 主要是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖、主要是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖、增強機體對胰島素的敏感性、加強外周組織增強機體對胰島素的敏感性、加強外周組織( (

4、肌肌肉肉) )對葡萄糖的攝取對葡萄糖的攝取 可以使可以使hba1chba1c下降下降1%-2%1%-2% 有使體重下降的趨勢有使體重下降的趨勢 可以減少肥胖可以減少肥胖2 2型糖尿病患者心血管事件和死亡型糖尿病患者心血管事件和死亡率率 防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進展防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進展9副作用副作用胃腸道不適低血糖：單獨使用不導(dǎo)致低血糖，與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒10使用注意事項使用注意事項 腎功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或腎小球濾過率2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并

5、發(fā)癥、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)；酮癥酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱-糖苷酶抑制的效果。2728 作用： 主要通過促進靶細胞對胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性 降低空腹及餐后血糖；單獨應(yīng)用可降低hba1c約1-1.5，與其他降血糖藥合用，hba1c下降更多 馬來酸羅格列酮可防止或延緩igt進展為糖尿 適應(yīng)癥：2型糖尿病29 副作用： 體重增加和水腫：是常見副作用，與胰島素聯(lián)合使用時更加明顯 低血糖：單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時風(fēng)險增加 近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風(fēng)險30 注意事項及禁忌癥： 由于存在體液潴留的不良反應(yīng)，已經(jīng)有潛在心

6、衰危險的患者應(yīng)用該藥物可以導(dǎo)致心衰加重，有缺血性心臟病者慎用或禁用 在有心衰（紐約心衰分級ii以上）的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者、以及有嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物31 因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴格的限制 對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑 對于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥3233 glp-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖

7、素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進食量 臨床試驗顯示glp-1受體激動劑可以使hba1c降低0.5-1.0% glp-1受體激動劑有顯著的體重降低作用，單獨使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險 glp-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時，隨治療時間延長逐漸減少34n dpp-iv 抑制劑通過抑制二肽基肽酶-iv 而減少glp-1 在體內(nèi)的失活，增加glp-1 在體內(nèi)的水平。glp-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌n 臨床試驗顯示dpp-iv 抑制劑可降低hba1c 0.5%-1.0% n dpp-iv抑制劑單

8、獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，不增加體重35二肽基肽酶-抑制劑（dpp-抑制劑）36胰島素胰島素根據(jù)胰島素的來源不同，可分三類： 動物胰島素 人胰島素 人胰島素類似物。 根據(jù)起效時間、峰值時間和作用持續(xù)時間，可將胰島素分為： 超短效：如賴脯胰島（ia） 短效：如普通胰島素（ri） 中效：如中性低精蛋白鋅胰島素（nph） 長效：如精蛋白鋅胰島素（pzi）和甘精胰島素 預(yù)混胰島素： 通常是中效胰島素和短效胰島素按不同比例預(yù)先混合 也有中效胰島素和超短效胰島素按不同比例預(yù)先混合37胰島素制劑胰島素制劑超短效胰島素類似物（ia）短效胰島素(ri)中效胰島素（nph）長效胰島素（pzi）長效胰島素類似物

9、（甘精胰島素）70/30混合人胰島素（70/30，30r）50/50混合人胰島素（50/50，50r）70/30混合人胰島素類似物75/25混合人胰島素類似物起效時間（小時）起效時間（小時）0.250.500.501.002.004.004.006.001.002.000.501.000.501.000.251.000.251.00峰值時間峰值時間(小時小時)0.51.52.04.04.010.010.016.0無明顯峰值雙峰雙峰雙峰雙峰作用時間作用時間(小時小時)3558141818242224141814181418141838不同類型胰島素及其類似物制劑的作用特點 常用強化治療方案： 基

10、礎(chǔ)胰島素餐時胰島素 基礎(chǔ)胰島素：中效或長效胰島素制劑提供基礎(chǔ)胰島素（睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射12次長效胰島素） 餐時胰島素：普通胰島素或超短效胰島素 連續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵）： 基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素需要量約為1：1 預(yù)混胰島素一般不建議在1型糖尿病患者中使用。 胰島素需要量： 若無其他的伴隨疾病，每日約為0.31.0 iu/kg 有其他的伴隨疾病時，如感染等，用量要相應(yīng)增加 兒童在生長發(fā)育時期需要量相對增加39方方案案胰島素注射時間胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前(22：00)1ri或iari或iari或ianph或長效胰島素類似物2ri或ia+nph或長效胰島素類似物r

11、i或iari或ia3ri或ia+nph或長效胰島素類似物*ri或iari或ianph或長效胰島素類似物*401型糖尿病常用的胰島素替代治療方案在t2dm病程早期，高血糖的糖毒性可抑制細胞的胰島素分泌，可采用短期的胰島素強化治療隨著病程的進展，大多數(shù)t2dm患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制 口服降糖藥與中效或長效胰島素或預(yù)混胰島素聯(lián)合治療 每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療） 嚴重胰島素抵抗時需要使用較大量的胰島素 為加強對血糖的控制或避免體重明顯增加，可酌情聯(lián)合應(yīng)用增加胰島素敏感性的藥物或-糖苷酶抑制劑41原則與一般成人糖尿病相似控制標準應(yīng)個體化、避免低血糖：

12、 老年人對低血糖耐受差，后果嚴重，治療中重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖；血糖控制標準應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般人。選擇口服降糖藥時，應(yīng)注意以下事項： 老年人隨年齡增長多器官功能減退，注意了解器官功能，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍； 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物。 避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖。 可選擇-糖酐酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加量。421.開始口服藥治療時，患者是否肥胖是主要的考慮因素，超重和肥胖者首選二甲雙胍治療。2.診斷時hba1c9%者，可以開始口服藥聯(lián)合治療或使用

13、胰島素。 多數(shù)使用胰島素治療者，待高血糖控制后，可轉(zhuǎn)為口服藥治療。3.應(yīng)積極根據(jù)血糖和hba1c水平及時調(diào)整藥物的劑量和種類，以期在診斷后的六個月內(nèi)達到hba1c的目標4.當血糖控制不佳，hba1c在9-10%或更高的水平，應(yīng)主要加強對fpg的控制并根據(jù)fpg調(diào)整用藥；當fpg改善，hba1c0.25g/l)(0.25g/l)糖尿病的治療目的糖尿病的治療目的 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 提高患者的生活質(zhì)量提高患者的生活質(zhì)量糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.1.糖尿病性周圍神經(jīng)病變糖尿病性周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變(dpn)是糖尿病患者最常見的是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，在糖尿

14、病患者的發(fā)生率高達并發(fā)癥，在糖尿病患者的發(fā)生率高達5080，近年，近年來糖尿病發(fā)病率的不斷升高，其發(fā)病也不斷增長。臨來糖尿病發(fā)病率的不斷升高，其發(fā)病也不斷增長。臨床上以下肢對稱性肢體麻木，疼痛，蟻走感，燒熱床上以下肢對稱性肢體麻木，疼痛，蟻走感，燒熱感，手套或襪套樣感為主，甚至嚴重的可導(dǎo)致潰瘍、感，手套或襪套樣感為主，甚至嚴重的可導(dǎo)致潰瘍、壞疽，甚至截肢。壞疽，甚至截肢。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.1 1.1 改善神經(jīng)營養(yǎng)藥物改善神經(jīng)營養(yǎng)藥物 小牛血清去蛋白注射液（奧德金小牛血清去蛋白注射液（奧德金ipos ）含多種生）含多種生 理性成分，即各種電解質(zhì)以及寡糖、核酸衍生物、理性成分，即各種電解質(zhì)

15、以及寡糖、核酸衍生物、低分子多肽等有機物質(zhì)。作用機制：肌醇磷酸寡糖，低分子多肽等有機物質(zhì)。作用機制：肌醇磷酸寡糖，可以激活細胞膜上的可以激活細胞膜上的i型葡萄糖載體型葡萄糖載體(glut1)促進細促進細胞外的葡萄糖進入細胞內(nèi)，激活丙酮酸脫氫酶從而胞外的葡萄糖進入細胞內(nèi)，激活丙酮酸脫氫酶從而活化糖的有氧氧化通路，能促進細胞對氧和葡萄糖活化糖的有氧氧化通路，能促進細胞對氧和葡萄糖的攝取及利用，的攝取及利用，使局部病理性增高的乳酸和丙酮酸使局部病理性增高的乳酸和丙酮酸降低，糾正組織酸中毒，改善細胞能量狀態(tài)，從而降低，糾正組織酸中毒，改善細胞能量狀態(tài)，從而改善其功能和合成代謝。改善其功能和合成代謝。糖

16、尿病慢性并發(fā)癥的治療1.1 1.1 改善神經(jīng)營養(yǎng)藥物改善神經(jīng)營養(yǎng)藥物奧德金治療組治療前后，自發(fā)肢痛和麻木明顯改善，統(tǒng)計學(xué)中是有顯著性意義的（奧德金治療組治療前后，自發(fā)肢痛和麻木明顯改善，統(tǒng)計學(xué)中是有顯著性意義的（p0.01p0.01）感覺減退和發(fā)冷改善明顯，相差有統(tǒng)計學(xué)意義（感覺減退和發(fā)冷改善明顯，相差有統(tǒng)計學(xué)意義（p0.05p0.05）；）；右肱二頭肌反射改善在統(tǒng)計學(xué)中有意義（右肱二頭肌反射改善在統(tǒng)計學(xué)中有意義（p0.05p0.05）；）；糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 前列地爾脂微球載體制劑（前列地爾脂微球載體制劑（lipo-pge1lipo-p

17、ge1，曼新妥）是，曼新妥）是將前列地爾封入直徑為將前列地爾封入直徑為0.2um0.2um的脂微球中，利用脂微球載體特的脂微球中，利用脂微球載體特性，將藥物運送到病變部位實現(xiàn)靶向治療的特性。從而發(fā)揮前性，將藥物運送到病變部位實現(xiàn)靶向治療的特性。從而發(fā)揮前列地爾擴張血管、抑制血小板聚集、改善紅細胞變形能力和抑列地爾擴張血管、抑制血小板聚集、改善紅細胞變形能力和抑制氧自由基、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制平滑肌細胞的增殖，防制氧自由基、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制平滑肌細胞的增殖，防止動脈硬化等藥理作用。并且由于脂微球的止動脈硬化等藥理作用。并且由于脂微球的 包裹，減少前列地爾在肺部的滅活，降低包裹，減少前列地

18、爾在肺部的滅活，降低 了藥物對血管壁的刺激作用，大大了藥物對血管壁的刺激作用，大大 降低了藥物的不良反應(yīng)。降低了藥物的不良反應(yīng)。藥物：前列地爾藥物：前列地爾載體：脂微球載體：脂微球糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 癥癥 狀狀 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸歸 1-31-3天：冷感改善，靜息痛改善天：冷感改善，靜息痛改善 7 7天：皮膚顏色改善天：皮膚顏色改善 1515天：潰瘍處新生肉芽組織天：潰瘍處新生肉芽組織 3030天：潰瘍明顯縮小，麻木感明顯天：潰瘍明顯縮小，麻木感明顯改善改善 40604060天：潰瘍基本痊愈，襪套感天：潰瘍基本痊愈，襪套感基本消失基本消失糖尿病慢性

19、并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 前列地爾治療糖尿病腎病的研究中觀察到，同時期的糖尿病腎前列地爾治療糖尿病腎病的研究中觀察到，同時期的糖尿病腎病患者均有降低肌酐和尿蛋白的作用，其中早期糖腎組蛋白尿下降病患者均有降低肌酐和尿蛋白的作用，其中早期糖腎組蛋白尿下降47%47%，中期組蛋白尿下降，中期組蛋白尿下降42%42%，晚期組蛋白尿下降，晚期組蛋白尿下降20%20%。并且用藥后。并且用藥后6 6個月隨訪尿蛋白無明顯回升。多項研究得出，前列地爾可有效改個月隨訪尿蛋白無明顯回升。多項研究得出，前列地爾可有效改善腎血流量，降低肌酐，降低尿蛋白排泄量。善腎血流量，降低肌酐

20、，降低尿蛋白排泄量。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物#*#*對照組前列地爾組前列地爾組與對照組比較：前列地爾組與對照組比較：* *p0.05,p0.05,* * *p0.01;p0.01;前列地爾組治療前后自身比較前列地爾組治療前后自身比較#p0.05,#p0.01.#p0.05,#p0.01.尿蛋白下降尿蛋白下降48%48%早期糖腎組總體療效早期糖腎組總體療效前列地爾對糖尿病腎病患者尿蛋白的影響前列地爾對糖尿病腎病患者尿蛋白的影響 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科 張喆張喆 于德民于德民尿總蛋白尿總蛋白up(g

21、/24h)up(g/24h)尿蛋白尿蛋白uab(mg/24h)uab(mg/24h)糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物#*#*前列地爾組與對照組比較：前列地爾組與對照組比較：* *p0.05,p0.05,* * *p0.01;p0.01;前列地爾組治療前后自身比較前列地爾組治療前后自身比較#p0.05,#p0.01.#p0.05,#p0.01.尿蛋白下降尿蛋白下降42%對照組前列地爾組中期糖腎組總體療效中期糖腎組總體療效前列地爾對糖尿病腎病患者尿蛋白的影響前列地爾對糖尿病腎病患者尿蛋白的影響 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿

22、病內(nèi)分泌科 張喆張喆 于德民于德民尿總蛋白尿總蛋白up(g/24h)up(g/24h)尿蛋白尿蛋白uab(mg/24h)uab(mg/24h)糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物*#前列地爾組與對照組比較：前列地爾組與對照組比較：* *p0.05,p0.05,* * *p0.01;p0.01;前列地爾組治療前后自身比較前列地爾組治療前后自身比較#p0.05,#p0.01.#p0.05,#p0.01.尿蛋白下降尿蛋白下降20%對照組前列地爾組晚期糖腎組總體療效晚期糖腎組總體療效前列地爾對糖尿病腎病患者尿蛋白的影響前列地爾對糖尿病腎病患者尿蛋白的影響 天津醫(yī)科

23、大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科 張喆張喆 于德民于德民尿總蛋白尿總蛋白up(g/24h)up(g/24h)尿蛋白尿蛋白uab(mg/24h)uab(mg/24h)糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 諾新康諾新康 丹參酮丹參酮aa磺酸鈉注射液，呈水溶性，特點吸收迅速起磺酸鈉注射液，呈水溶性，特點吸收迅速起效快，為抗缺血及再灌注損傷。效快，為抗缺血及再灌注損傷。 藥物特點：體現(xiàn)在血液方面（改善血流變學(xué)、抑制血栓形成）藥物特點：體現(xiàn)在血液方面（改善血流變學(xué)、抑制血栓形成）血管方面（增加缺血區(qū)供血、抗動脈粥樣硬化）和組織方面（保

24、護血管方面（增加缺血區(qū)供血、抗動脈粥樣硬化）和組織方面（保護組織及血管內(nèi)膜，抗再灌注損傷）。且在體內(nèi)基本無蓄積，并無嚴組織及血管內(nèi)膜，抗再灌注損傷）。且在體內(nèi)基本無蓄積，并無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。重不良反應(yīng)發(fā)生。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 臨床研究，丹參酮臨床研究，丹參酮aa磺酸鈉注射液聯(lián)合甲鈷胺治療后，癥狀改磺酸鈉注射液聯(lián)合甲鈷胺治療后，癥狀改善較單獨使用甲鈷胺總有效率提高善較單獨使用甲鈷胺總有效率提高23%23%，達到，達到84%84%，麻木、疼痛及其，麻木、疼痛及其他異常感覺總有效率分別達到他異常感覺總有效率分別達到86%86%、85%85%、

25、83%83%；其中血液流變血指標；其中血液流變血指標明顯改善，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。明顯改善，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.2 1.2 改善神經(jīng)微循環(huán)藥物改善神經(jīng)微循環(huán)藥物 丹參酮丹參酮aa磺酸鈉聯(lián)合洛汀新治療糖尿病腎病的研究磺酸鈉聯(lián)合洛汀新治療糖尿病腎病的研究結(jié)果：對早期結(jié)果：對早期dndn降低尿微量白蛋白的作用較單獨用藥效降低尿微量白蛋白的作用較單獨用藥效果更加顯著，且在治療過程中無明顯不良反應(yīng)，故聯(lián)合果更加顯著，且在治療過程中無明顯不良反應(yīng)，故聯(lián)合用藥治療早期用藥治療早期dndn安全、有效。安全、有效。糖尿病慢性并發(fā)癥的治

26、療1.3 1.3 控制疼痛的藥物控制疼痛的藥物 恩再適恩再適 的藥理作用的藥理作用 神經(jīng)修復(fù)作用神經(jīng)修復(fù)作用 鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用 改善冷感、麻木等神經(jīng)癥狀改善冷感、麻木等神經(jīng)癥狀 免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.3 1.3 控制疼痛的藥物控制疼痛的藥物結(jié)果結(jié)果1 1 恩再適恩再適有效治療神經(jīng)痛有效治療神經(jīng)痛糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.3 1.3 控制疼痛的藥物控制疼痛的藥物結(jié)果結(jié)果2 2 恩再適恩再適治療神經(jīng)癥狀治療神經(jīng)癥狀（包括：感覺減退、感覺過敏、麻木感、冷感、無力感）糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.3 1.3 控制疼痛的藥物控制疼痛的藥物結(jié)果結(jié)果3 3 恩再適恩再適 治療麻木、冷

27、感治療麻木、冷感 等神經(jīng)癥狀等神經(jīng)癥狀 恩再適具有改變下丘腦神經(jīng)元異常放電的作用，而此種異常被認為是導(dǎo)致異常知覺的原因。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.4 1.4 神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子促進神經(jīng)生長因子促進周圍神經(jīng)再生機制周圍神經(jīng)再生機制糖尿病慢性并發(fā)癥的治療1.4 1.4 神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子神經(jīng)生長因子( (金路捷金路捷 ) )治療糖尿病多發(fā)性治療糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病隨機雙盲研究神經(jīng)病隨機雙盲研究采用雙盲隨機對照研究，采用雙盲隨機對照研究，4848例例dpndpn病人隨病人隨機分為兩組機分為兩組ngfngf組組2424例，給予例，給予ngf12ngf12周后，周后，患

28、者患者mdnsmdns和自覺感覺障礙有效率分別為和自覺感覺障礙有效率分別為73.8373.83和和83.3383.33，明顯高于安慰劑組。，明顯高于安慰劑組。治療結(jié)束后治療結(jié)束后4 4及及1212周，其有效率仍顯著高周，其有效率仍顯著高于對照組。治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)于對照組。治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng) 證明證明ngf(ngf(金路捷金路捷) )治療治療dpndpn有有 效且安全。效且安全。中國臨床神經(jīng)科學(xué)中國臨床神經(jīng)科學(xué)20032003年第年第1111卷第卷第1 1期期糖尿病慢性并發(fā)癥的治療2 2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 川芎嗪作用機制川芎嗪作用機制（1 1）有效抑制組織缺

29、血時血小板聚集與激活，抑制血栓）有效抑制組織缺血時血小板聚集與激活，抑制血栓 素素a2a2（txa2txa2），促進前列腺素），促進前列腺素i2i2（pgi2pgi2）合成，使）合成，使 循環(huán)中循環(huán)中txa2/pgi2txa2/pgi2保持平衡；保持平衡；（2 2）降低全血和血漿粘度以及紅細胞壓積，減少血漿纖）降低全血和血漿粘度以及紅細胞壓積，減少血漿纖 維素原的產(chǎn)生；維素原的產(chǎn)生；（3 3）降低血漿脂質(zhì)過氧化物（降低血漿脂質(zhì)過氧化物（lpdlpd），加速血氧自由基的清除；），加速血氧自由基的清除；（4 4）抑制醛糖還原酶的活性。）抑制醛糖還原酶的活性。 治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效較好，可從根本

30、上解除眼底瘀血，消治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效較好，可從根本上解除眼底瘀血，消除視網(wǎng)膜的滲出，促進水腫的吸收。除視網(wǎng)膜的滲出，促進水腫的吸收。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療3 3 糖尿病腎病糖尿病腎病(dn)(dn) 1. acei1. acei和和arb aceiarb acei和和arbarb可作為治療可作為治療dndn的首選藥物，的首選藥物，不僅可以逆轉(zhuǎn)不僅可以逆轉(zhuǎn)dndn最初的腎小球高濾過狀態(tài)，且可降低患者最初的腎小球高濾過狀態(tài)，且可降低患者的微量白蛋白尿。的微量白蛋白尿。 2. 2. 鈣離子拮抗劑不同的鈣拮抗劑對鈣離子拮抗劑不同的鈣拮抗劑對dndn患者蛋白的影患者蛋白的影響不同。二氫吡啶類以擴張

31、人球小動脈為主，增加腎小球響不同。二氫吡啶類以擴張人球小動脈為主，增加腎小球內(nèi)壓，如硝苯地平。非二氫吡啶類可降低腎小球內(nèi)壓，改內(nèi)壓，如硝苯地平。非二氫吡啶類可降低腎小球內(nèi)壓，改善腎小球通透性，減少蛋白尿，如維拉帕米和地爾硫革。善腎小球通透性，減少蛋白尿，如維拉帕米和地爾硫革。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療3 3 糖尿病腎病糖尿病腎病(dn)(dn) 3.3.他汀類藥物研究報道他汀類藥物可有效降低尿微量他汀類藥物研究報道他汀類藥物可有效降低尿微量白蛋白。氟伐他汀可通過減少轉(zhuǎn)化生長因子白蛋白。氟伐他汀可通過減少轉(zhuǎn)化生長因子b b表達來降低表達來降低腎結(jié)締組織生長因子腎結(jié)締組織生長因子mrnamrna表達和

32、表達和型膠原的合成，改善單型膠原的合成，改善單側(cè)輸尿管梗阻引起的腎小管上皮細胞增生側(cè)輸尿管梗阻引起的腎小管上皮細胞增生 。 4.4.噻唑烷二酮衍生物噻唑烷二酮衍生物 噻唑烷二酮衍生物改善糖代謝噻唑烷二酮衍生物改善糖代謝的同時還能降低尿蛋白的排泄、抑制。腎小球系膜細胞的的同時還能降低尿蛋白的排泄、抑制。腎小球系膜細胞的增殖、延緩腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展。增殖、延緩腎小球硬化的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療3 3 糖尿病腎病糖尿病腎病(dn)(dn) 5.5.生長抑素生長抑素 生長抑素可間接降低胰島素樣生長因子生長抑素可間接降低胰島素樣生長因子及生長激素濃度，阻斷及生長激素濃度，阻斷- -腎小球

33、增生和硬化過程，從而阻腎小球增生和硬化過程，從而阻止止dndn的發(fā)生。的發(fā)生。 6.6.糖基化終末產(chǎn)物抑制劑糖基化終末產(chǎn)物抑制劑 晚期糖基化終末產(chǎn)物晚期糖基化終末產(chǎn)物agesages的生成蓄積、蛋白質(zhì)交聯(lián)和特殊受體介導(dǎo)的腎臟細胞反應(yīng)的生成蓄積、蛋白質(zhì)交聯(lián)和特殊受體介導(dǎo)的腎臟細胞反應(yīng)與與dndn的發(fā)生有關(guān)。氨基胍可抑制的發(fā)生有關(guān)。氨基胍可抑制agesages形成及阻斷形成及阻斷agesages之間之間的交聯(lián)作用。目前匹馬吉定在美國已進入的交聯(lián)作用。目前匹馬吉定在美國已進入期臨床實驗，期臨床實驗，可使可使i i型糖尿病患者尿蛋白排泄減少，腎小球濾過率下降。型糖尿病患者尿蛋白排泄減少，腎小球濾過率下

34、降。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療結(jié)束語結(jié)束語 綜上所述，除了要嚴格控制血糖外，綜上所述，除了要嚴格控制血糖外，還要對糖尿病并發(fā)癥采取對癥治療。隨著還要對糖尿病并發(fā)癥采取對癥治療。隨著新藥的開發(fā)和老藥新藥理作用的發(fā)現(xiàn)，預(yù)新藥的開發(fā)和老藥新藥理作用的發(fā)現(xiàn)，預(yù)計不久在糖尿病慢性并發(fā)癥的防治藥物開計不久在糖尿病慢性并發(fā)癥的防治藥物開發(fā)上會有更新的突破。發(fā)上會有更新的突破。糖尿病治療新策略糖尿病治療新策略 -手術(shù)治療手術(shù)治療糖尿病嚴重威脅人類健康糖尿病嚴重威脅人類健康source: who and idf20002030死亡死亡 3+ million截肢截肢 1+ million腎衰腎衰 500,000+失明

35、失明 300,000+醫(yī)療開支醫(yī)療開支 usd 150+ billion糖尿病每年給全世界帶來的影響糖尿病每年給全世界帶來的影響全球糖尿病患者（百萬）全球糖尿病患者（百萬）an old conceptan old concept. 胃次全切除術(shù)改善糖尿病病人的血糖早在胃次全切除術(shù)改善糖尿病病人的血糖早在 19551955年年就由就由friedman friedman 報道，這個發(fā)現(xiàn)直到報道，這個發(fā)現(xiàn)直到3030多年后才引多年后才引起大家的關(guān)注起大家的關(guān)注 surgery, gynecology & obstetrics; february 1955 19921992年，年，pories

36、pories等發(fā)表了一篇里程碑式的文章，等發(fā)表了一篇里程碑式的文章，首次向傳統(tǒng)看法提出挑戰(zhàn)，題目即為首次向傳統(tǒng)看法提出挑戰(zhàn)，題目即為“2 2型糖尿病型糖尿病是外科疾病嗎是外科疾病嗎? ?” pories wj,macdonald kg,flickinger eg,et al.is type diabetes mellitus(niddm) a surgical diseasej.ann surg,1992,215(6),633642 該篇回顧該篇回顧515515例行胃旁路手術(shù)的患者，例行胃旁路手術(shù)的患者，288288例有糖尿例有糖尿病或糖耐量異常，術(shù)后僅病或糖耐量異常，術(shù)后僅3030例仍有糖尿

37、病例仍有糖尿病( (其中其中2020例例明顯改善明顯改善) )pories wj,macdonald kg,flickinger eg,et al.is type diabetes mellitus(niddm) a surgical diseasej.ann surg,1992,215(6),633642 20042004年，另一篇非常有影響力的文章發(fā)表于年，另一篇非常有影響力的文章發(fā)表于jamajamabuchwald h,avidor y,braunwald e,et al.bariatric surgery:a systematic review and metaanalysisj.j

38、ama,2004,292(14):17241737. 該篇系統(tǒng)分析了該篇系統(tǒng)分析了136136篇篇2209422094例患者行胃綁例患者行胃綁帶、帶、gbdgbd（膽胰曠置術(shù)膽胰曠置術(shù)胃成形）、胃成形）、bpdbpd（十十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)）二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)）和其他術(shù)式的資料，結(jié)果和其他術(shù)式的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)，2 2型糖尿病型糖尿病76.8%76.8%恢復(fù)正常，恢復(fù)正常，86%86%顯著顯著改善改善buchwald h,avidor y,braunwald e,et al.bariatric surgery:a systematic review and metaanalysisj.jama,200

39、4,292(14):17241737.國內(nèi)進展20052005年年 北京武警總醫(yī)院北京武警總醫(yī)院199520042007盡管有越來越多的證據(jù)表明手術(shù)對糖尿病有效，但是我們?nèi)匀挥泻芏嗟囊蓡柲壳暗奈墨I研究越來越多我們的疑問之一 手術(shù)治療糖尿病長期療效是否確定？手術(shù)治療糖尿病長期療效是否確定？ 只是短暫的效果只是短暫的效果 or or 長期有益？長期有益？ 療效如何評價，能擺脫藥物治療嗎？療效如何評價，能擺脫藥物治療嗎？ 對最終死亡率有無差異？對最終死亡率有無差異？糖尿病手術(shù)療效評估標準 遠期目標遠期目標 正常的血糖水平正常的血糖水平 hba1c 7%hba1c 7% 停止一切降糖藥物治療 降低糖尿

40、病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率減少死亡率減少死亡率 隨訪48月，血糖下降穩(wěn)定n=515pories wj,macdonald kg,flickinger eg,et al.is type diabetes mellitus(niddm) a surgical diseasej.ann surg,1992,215(6),633642 adams et al, new engl.j. medic. aug 2007reduction in diabetes-specificmortality risk after gastric bypasssurgeryadams等2007年發(fā)

41、表于新英格蘭雜志的大樣本分析：胃旁路手術(shù)減少糖尿病相關(guān)死亡率（隨訪最長18年）我們的問題之二 外科手術(shù)控制血糖的機理？外科手術(shù)控制血糖的機理？ 是否僅僅是減重手術(shù)后的一個有益的副作用？是否僅僅是減重手術(shù)后的一個有益的副作用？ 具體可能的機制是什么？具體可能的機制是什么？對于非肥胖人群的研究，仍有較好降血糖作用 depauladepaula等對等對3939例例bmi35kg/m2(bmi35kg/m2(平均平均30.1)30.1)的的t2dmt2dm患者實施了腹腔鏡患者實施了腹腔鏡sgsg聯(lián)合聯(lián)合itit，平均隨訪，平均隨訪7 7個月，個月，結(jié)果顯示結(jié)果顯示86.9%86.9%的患者獲得的患者獲

42、得了滿意的血糖控制，了滿意的血糖控制，13.1%13.1%的患者明顯改善的患者明顯改善 文獻研究之一文獻研究之一 depauladepaula等對等對6969例例bmibmi為為212129kg/m229kg/m2的的t2dmt2dm患者實施了腹患者實施了腹腔鏡下節(jié)段回腸插入近端十二指腸聯(lián)合袖狀胃切除手術(shù)，腔鏡下節(jié)段回腸插入近端十二指腸聯(lián)合袖狀胃切除手術(shù)，平均隨訪平均隨訪21.721.7個月，個月，95.7%95.7%的患者獲得了滿意的血糖控制的患者獲得了滿意的血糖控制 對于非肥胖人群的研究，仍有較好降血糖作用文獻研究之二文獻研究之二resolutiondiabetes 82.9%igt 98

43、.7%timing of improvement 6 daystiming of resolution 3 months2 2型糖尿病在術(shù)后型糖尿病在術(shù)后6 6天即緩解或改善，且出現(xiàn)在任何明顯的天即緩解或改善，且出現(xiàn)在任何明顯的體重減輕之前，所以，體重減輕并非胃旁路手術(shù)控制糖尿體重減輕之前，所以，體重減輕并非胃旁路手術(shù)控制糖尿病的機制病的機制文獻研究之三文獻研究之三通過手術(shù)和控制飲食使之減輕相同體重，比較后發(fā)現(xiàn)手術(shù)組降糖效果比減重組明顯，說明必然存在其他機制。文獻研究之四文獻研究之四2型糖尿病發(fā)病機制1998, annals of surgery2001, world j surg近年來的研究

44、發(fā)現(xiàn)，t2dm的發(fā)生與胃腸激素有很密切的聯(lián)系，甚至有人提出， t2dm可能是種胃腸疾病2 2型糖尿病很可能是腸內(nèi)降糖素與抗降糖因子不平衡導(dǎo)致型糖尿病很可能是腸內(nèi)降糖素與抗降糖因子不平衡導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)病機制 目前為止發(fā)現(xiàn)的胃腸激素達40余種代謝手術(shù)可能影響血糖的機制 胃腸激素可能影響與控制著血糖相關(guān)的多個通路 通過改變胃腸通路，改變食物通道，影響胃腸激素分泌 目前研究，多強調(diào)胰高血糖素樣肽-1( glp-1)glp-1)和抑胃肽(gip)在細胞功能和生長中的作用mason e. obes surg 2005 15, 459-461腸一胰島軸機制1 十二指腸空腸的作用 （近端機制） 目前支持率較高的作用機制還是腸-胰島軸改變引起的近端空腸釋放的抑胃肽(gip)的減少，從而導(dǎo)致胰島素抵抗的消失或胰島素敏感性的提高 代謝手術(shù)可能影響血糖的機制98 2型