食管癌的內(nèi)科治療課件

1、食管癌的內(nèi)科治療（medical oncology of esophageal cancer）概述（overview）病因病理病理病理病理病理病理組織學(xué)分型擴散與轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷輔助檢查x線鋇餐檢查粘膜皺襞消失、中斷、破壞粘膜皺襞消失、中斷、破壞鋇餐管腔狹窄，管壁僵硬管腔狹窄，管壁僵硬 ，腔內(nèi)充盈缺損，不規(guī)則龕影，腔內(nèi)充盈缺損，不規(guī)則龕影輔助檢查輔助檢查輔助檢查鑒別診斷t分期分期分期食管癌的分期0期tisn0m0期t1n0m0a期t2n0m0t3n0m0b期t1n1m0t2n1m0期t3n1m0t4任何nm0期任何t任何nm1a期任何t任何nm1ab期任何t任何nm1b治療原則（以手術(shù)

2、為主的綜合治療）lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2sm3日本食管疾病學(xué)會按癌灶的浸潤深度進一步把粘膜內(nèi)癌（mm癌）與粘膜下癌（sm癌）各細(xì)分為三個亞型。ep，上皮層；lpm，固有膜層；lmm，粘膜肌層； sm，粘膜下層。m1早期食管癌的內(nèi)鏡治療早期食管癌的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下治療技術(shù)分二大類內(nèi)鏡下治療技術(shù)分二大類 技術(shù)條件技術(shù)條件局部晚期治療失敗的主要原因局部晚期治療失敗的主要原因術(shù)前放療術(shù)前放療術(shù)前化療術(shù)前化療術(shù)前放化療？（新輔助治療）術(shù)前放化療？（新輔助治療）食管鱗癌術(shù)后放療(6 rtcs)食管鱗癌術(shù)后化療(7 rtcs 1995.12005.6)藥物治療常用的聯(lián)合化療方案常用的

3、聯(lián)合化療方案復(fù)習(xí)思考題第一章第一章 緒緒 論論 外科與婦產(chǎn)科護理學(xué)教研室 王愛華一、課程簡介一、課程簡介 識 別（identification）： 問診、查體、化驗、特檢 分 析（analysis)： 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，臨床思維的方法程序，綜合分析，形成護理診斷。評 估（assessment） 識別？識別？診斷？診斷？健康評估（health assessment）： 是從護理的角度研究診斷病人對現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及社會等方面反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。 健康評估的重要性打開醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙打開醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床護理各科的橋梁連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床護理各

4、科的橋梁入門、基礎(chǔ)、橋梁、工具入門、基礎(chǔ)、橋梁、工具二、健康評估的起源和發(fā)展二、健康評估的起源和發(fā)展（一）健康評估的起源1、南丁格爾（florence nightingale ）評估為評估為“對疾病的觀察對疾病的觀察”，強調(diào)護理觀察的重要性，強調(diào)護理觀察的重要性護士要發(fā)展收集資料的技能，觀察記錄生命體征的能力護士要發(fā)展收集資料的技能，觀察記錄生命體征的能力強調(diào)護士與病人交談獲取健康和疾病信息的重要性強調(diào)護士與病人交談獲取健康和疾病信息的重要性評估病人的生活環(huán)境評估病人的生活環(huán)境評估需要收集、分析、解釋資料評估需要收集、分析、解釋資料2、70年代美國 重視在教學(xué)計劃中培養(yǎng)護士收集資料的方法和技巧

5、，包括全面的體格檢查； 大部分學(xué)士學(xué)位課程使用醫(yī)療的模式培養(yǎng)學(xué)生健康評估能力收集資料：主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧及體格收集資料：主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧及體格檢查；檢查；特點：能辨認(rèn)和監(jiān)測疾病過程，占主導(dǎo)地位，但不能特點：能辨認(rèn)和監(jiān)測疾病過程，占主導(dǎo)地位，但不能為評估個體的護理需要提供系統(tǒng)的工具為評估個體的護理需要提供系統(tǒng)的工具3 3、護理工作的轉(zhuǎn)變、護理工作的轉(zhuǎn)變 概念 護士工作場所 護士的工作內(nèi)容保障人類健康保障人類健康疾病護理疾病護理家庭家庭 社區(qū)社區(qū) 社會社會醫(yī)院醫(yī)院整體全方位的護理整體全方位的護理 執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑 護理技術(shù)操作護理技術(shù)操作 軀體護理軀體護理1、護士是否應(yīng)對

6、病人實施全面系統(tǒng)的體格檢查？2、護士收集資料結(jié)果是否有利于實現(xiàn)護理目標(biāo)？3、實行醫(yī)學(xué)模式的體格檢查是否可行？ 討討 論論健康評估是現(xiàn)代護士必須具備的核健康評估是現(xiàn)代護士必須具備的核心能力之一心能力之一（二）健康評估的發(fā)展（二）健康評估的發(fā)展1、護理程序的發(fā)展 20世紀(jì)50年代美國lydial hall第一次提出了護理程序的概念； 1967年護理程序分評估、計劃、實施、評價四部分 以后護理程序迅速發(fā)展，評估又分為評估和診斷兩部分評估、診斷、計劃、實施、評價評估、診斷、計劃、實施、評價 black確定以maslow的人的需要論作為護理評估框架，指導(dǎo)護理評估。護理評估的原則：評估是護理程序的第一步；

7、評估是護理程序的第一步；評估是一個系統(tǒng)地、有目的評估是一個系統(tǒng)地、有目的護患互動護患互動過程；過程；護理評估的重點是個體的功能能力和日常生活護理評估的重點是個體的功能能力和日常生活能力；能力；評估過程包括收集資料和臨床判斷。評估過程包括收集資料和臨床判斷。 如何系統(tǒng)評估個體的護理需要？如何系統(tǒng)評估個體的護理需要？20世紀(jì)6070年代，產(chǎn)生了很多護理模式，明確護理的實質(zhì)內(nèi)容并將其視為獨立學(xué)科；對護理教學(xué)大綱進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整以支持專業(yè)教學(xué)； orem自理模式自理模式roy適應(yīng)模式適應(yīng)模式2、“護理診斷運動” 目的：對“病人的護理需要”、“護理問題”或“病人問題”進行正式分類和命名； 利用分類學(xué)的知識

8、對上述問題進行分類產(chǎn)生了當(dāng)今的護理診斷（nursing diagnosis）。護士能獨立進行臨床判斷，不需醫(yī)生等其他專業(yè)人護士能獨立進行臨床判斷，不需醫(yī)生等其他專業(yè)人員進行監(jiān)督和指導(dǎo)員進行監(jiān)督和指導(dǎo)為護士提供了臨床實踐的語言，更好地描述病人照為護士提供了臨床實踐的語言，更好地描述病人照顧中的側(cè)重點顧中的側(cè)重點 1973年美國護士會（american nursing association,ana）出版護理實踐標(biāo)準(zhǔn)，將護理診斷納入護理程序中授權(quán)在護理實踐中使用; 1973年成立美國護理診斷分類小組（national conference group for classification of n

9、ursing diagnoses）； 1982年成立北美護理診斷協(xié)會（north american nursing diagnoses association nanda）；護理診斷的發(fā)展護理診斷的發(fā)展護理診斷分類系統(tǒng) 使護理在歷史上第一次系統(tǒng)、全面地確立了護士在健康評估過程中收集資料的性質(zhì)和內(nèi)容包括與護理診斷相關(guān)的指標(biāo)與信息，從而有助于確立護理診斷。 4、功能性健康型態(tài)分類模式 功能性健康型態(tài)分類模式 (functional health patterns fhps )是gordon于1987年提出的，帶有明顯的護理特征的收集和組織資料的框架。 fhps模式涉及人類健康和功能11各方面：健康

10、感知與健康管理（health perception and health management）:對自身健康狀況的認(rèn)識和感受及其維護健康的行為；營養(yǎng)和代謝（nutrition and metabolism）：營養(yǎng)、液體平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)等與新陳代謝和營養(yǎng)有關(guān)的問題；排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康維護、預(yù)防疾病、健康健康感知、健康維護、預(yù)防疾病、健康行為及健康危險因素行為及健康危險因素活動與運動(activity and exercise)：日常生活活動、休閑娛樂活動、鍛煉的方式及與之相關(guān)的活動能力、活動耐力和日常生活自理能力；睡眠與休息（sleep

11、and rest）：睡眠、休息和放松的模式；認(rèn)知與感知(cognition and perception )：神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認(rèn)知功能；自我概念(self-concept)：對個性特征、社會角色和身體特征的自我認(rèn)識與評價；感知：視覺、聽覺、味覺、嗅覺、痛覺感知：視覺、聽覺、味覺、嗅覺、痛覺認(rèn)知功能：思維、語言能力、定向力、意識狀態(tài)等認(rèn)知功能：思維、語言能力、定向力、意識狀態(tài)等角色與關(guān)系(roles and relationships)：個體在生活中的角色及與他人關(guān)系的性質(zhì)；性與生殖（sexuality and reproduction）：性別認(rèn)同、性角色行為、性功能和生育能力；壓力與壓

12、力應(yīng)對（coping and stress tolerance）：個體對壓力的感知及處理方式； 價值與信念（values and beliefs）：個體的價值觀和信仰。11健康感知與健康管理健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝營養(yǎng)與代謝價值與信念價值與信念性與生殖性與生殖排泄排泄睡眠與休息睡眠與休息認(rèn)知與感知認(rèn)知與感知自我概念自我概念壓力與壓力應(yīng)對壓力與壓力應(yīng)對角色與關(guān)系角色與關(guān)系活動與運動活動與運動病人病人“以病人為中心以病人為中心”的整體評估觀念的整體評估觀念病人病人家族史家族史月經(jīng)史月經(jīng)史一般項目一般項目婚姻史婚姻史個人史個人史主訴主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧醫(yī)療診斷的問診模式醫(yī)

13、療診斷的問診模式二、健康評估的內(nèi)容 主觀資料（subjective data） ：通過與服務(wù)對象會談獲得的資料，服務(wù)對象經(jīng)歷的、感覺的、想到的、只有本人能描述出的。 客觀資料（objective data）：通過觀察或測量得出的資料，包括通過視、觸、叩、聽、嗅、實驗室、借助醫(yī)療器械等獲得的資料。感知、感受、價值觀、信仰、對健康的認(rèn)識等感知、感受、價值觀、信仰、對健康的認(rèn)識等（一）問診、問診（interview ;inquiry）:護士通過對被評估對象或家屬的系統(tǒng)詢問和交談獲得病史資料，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的過程。、癥狀（symptom）:個體患病時對機體功能異常和病理變化的的主觀感覺，這些

14、主觀感覺可以在疾病早期出現(xiàn)，常不能被客觀查出，只能通過問診獲得。 采集病史的主要手段；采集病史的主要手段；護士必須掌握的基本功；護士必須掌握的基本功；疾病的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過，指導(dǎo)體格和實驗室檢查疾病的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過，指導(dǎo)體格和實驗室檢查、問診和護理的關(guān)系、問診和護理的關(guān)系 通過詢問了解疾病的發(fā)生發(fā)展和演變及病人的心理反應(yīng)，對形成護理診斷、指導(dǎo)臨床護理監(jiān)測起主導(dǎo)作用； 對學(xué)生：從護理角度提出問診的要點，培養(yǎng)學(xué)生通過癥狀問診作出護理診斷和預(yù)測可能出現(xiàn)護理問題的能力。（二）體格檢查、體格檢查（physical examination） ：是護士運用自己的感覺器官或借助簡便的檢查工具了解和評估機

15、體健康狀況的方法，是獲取護理診斷依據(jù)的重要方法。、體征（signs）是通過體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。視診、觸診、叩診、聽診、嗅診視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、注意點以病理解剖和病理學(xué)知識為基礎(chǔ)，有很強的技術(shù)性；正確嫻熟的操作才能獲得正確的結(jié)果；需要經(jīng)過反復(fù)實踐才能掌握。（三）實驗室檢查（laboratory examination） 通過物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實驗方法，對病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床進行分析的檢查方法。護士親自采集標(biāo)本護士親自采集標(biāo)本協(xié)助和指導(dǎo)護士觀察、判斷病情，作出護理診斷協(xié)

16、助和指導(dǎo)護士觀察、判斷病情，作出護理診斷（四）心電圖檢（electrocardiogram,ecg）、機制：利用心電圖機從體表記錄的心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化的曲線圖形。、用途 用于心臟疾?。?病情判斷； 重癥監(jiān)護等。 （五）影像學(xué)檢查： 包括x線、ct、超聲、核素及磁共振檢查，是一門新興的學(xué)科，借助于不同的成像手段使人體內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)顯示出影像，從而了解人體的解剖和生理功能狀況及病理變化，是一種特殊的“視診”。 與護理的關(guān)系護士需要指導(dǎo)病人和協(xié)助病人進行檢查；有助于護士更好的理解影像學(xué)檢查的意義，指導(dǎo)護理。（六）功能性健康形態(tài)評估（六）功能性健康形態(tài)評估健康感知與健康管理健康感知與健

17、康管理營養(yǎng)與代謝營養(yǎng)與代謝價值與信念價值與信念性與生殖性與生殖排泄排泄睡眠與休息睡眠與休息認(rèn)知與感知認(rèn)知與感知自我概念自我概念壓力與壓力應(yīng)對壓力與壓力應(yīng)對角色與關(guān)系角色與關(guān)系活動與運動活動與運動病人病人（七）護理診斷與思維（七）護理診斷與思維 評估的最后階段是診斷性推理，形成護理診斷。診斷性推理涉及評估過程、觀察結(jié)果和臨床判斷的評判性思維能力。nanda將護理診斷定義為：護士針對個體、家將護理診斷定義為：護士針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。的反應(yīng)所做的臨床判斷。 建立正確的護理診斷應(yīng)注意的問題：癥狀、體征、實驗室檢查和輔助檢查的結(jié)果不可分割，不能只見樹木不見森林，抓住一點不及其余；不能只見現(xiàn)狀不顧歷史的分析和判斷問題；護士面臨的是病人、環(huán)境、社會相互作用和動態(tài)變化的有機整體。（八）健康評估記錄1、目的意義 指導(dǎo)護理實踐； 評價臨床護理質(zhì)量； 指導(dǎo)護理教學(xué)與研究； 提供法律依據(jù)。2、注意點：及時準(zhǔn)確、內(nèi)容全面準(zhǔn)時、填寫完整清晰、工整規(guī)范。三、健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求三、健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求1、學(xué)習(xí)方法 細(xì)致關(guān)心、體貼入微；高度靈活性、主動性； 重視實踐，掌握正確的方法：強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、接觸病人、