icu常用指引與知識(shí)點(diǎn)

1、管岀口部位膿液（或中心靜脈導(dǎo)管血）培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物（我院目前只能開展此項(xiàng)檢測(cè)）icu常用指南與知識(shí)點(diǎn)醫(yī)院感染相關(guān)基本知識(shí)要點(diǎn)（醫(yī)生部分，2010年版）院感辦2010年11月修訂說明：1、標(biāo)“ *”者，指外科醫(yī)生除掌握其他內(nèi)容外，還必須掌握的內(nèi)容。內(nèi)兒科醫(yī)生不必掌握。2、標(biāo)“ #”者，指各科醫(yī)生要熟練掌握該項(xiàng)目的使用方法。3、資料中各內(nèi)容是醫(yī)生日常工作中必備的基本內(nèi)容，未列入的內(nèi)容，請(qǐng)各科室在實(shí)際工作中結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)自學(xué)。莫西沙星莫沙必利一、什么叫醫(yī)院感染？指住院病人入院48小時(shí)后（有明確潛伏期的自入院時(shí)超過平均潛伏期后）發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得岀院后發(fā)生的感染。還包括診療措施激活的

2、潛在性感染如皰疹病毒、結(jié)核菌感染等，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染，新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲的感染等。下列情況不屬于醫(yī)院感染：A、皮膚粘膜開放性傷口有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)；B、創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)；C新生兒經(jīng)胎盤獲得（岀生后 48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆ㄈ?HIV、弓形體病、水痘等）；D患者原有慢性感染急性發(fā)作等。二、醫(yī)院感染的感染途徑是什么？接觸傳播（手的接觸最常見、最重要）、空氣傳播、消化道傳播、醫(yī)源性傳播（與各種診療活動(dòng)有關(guān)）。三、衛(wèi)生部規(guī)定重點(diǎn)管理的五種醫(yī)院感染是什么？呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染。四、什么是

3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP ?機(jī)械通氣48h以上且X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性、浸潤(rùn)性病灶又無其它原因解釋 ，同時(shí)至少具備以下表現(xiàn)：（1）體溫38 'C或較基礎(chǔ)體溫高'C以上；（2）氣道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物較前增加；（3）外周血WBC1（X109/L。常見菌為綠膿桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、真菌、不動(dòng)桿菌、金葡菌等。常為泛耐藥菌。五、如何診斷血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染？1、可疑診斷：A、具有導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎（導(dǎo)管的皮下走行部位岀現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致）、軟組織感染、菌血癥、敗血癥，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；或B、菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和

4、（或）低血壓等表現(xiàn)且至少有1個(gè)血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可）,雖導(dǎo)管尖端5cm培養(yǎng)陰性，但無其他原因解釋 。2、 臨床診斷：A、具有導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎、軟組織感染、菌血癥、敗血癥，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段培養(yǎng)陽性，雖血培養(yǎng)陰性，但無其 他原因解釋，在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；或B、菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等臨床表現(xiàn)且 至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性（其中1個(gè)來源于外周血）為同一株皮膚共生菌，雖導(dǎo)管尖端 5cm培養(yǎng)陰性，但無其他原因解釋。3、 確診：A、有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段15CFU或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性（每導(dǎo)管節(jié)段1000CFU）,同時(shí)外周靜脈血培養(yǎng)與導(dǎo)管

5、節(jié)段為同一微生物；或 B、從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5： 1 ；或C外周血和導(dǎo)六、懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染后標(biāo)本培養(yǎng)如何采樣？1、輸液一側(cè)導(dǎo)管岀口膿液，無膿液者，應(yīng)在無菌條件下剪導(dǎo)管尖端（5cm）（未拔管者可抽導(dǎo)管內(nèi)血）；2、對(duì)側(cè)靜脈血。七、如何診斷置導(dǎo)尿管感染？臨床診斷：患者岀現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并有下列情況之一：尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)；臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可

6、診斷。（1） 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿管）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfu/ml。（2） 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)103cfu/ml。（3） 新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用顯微鏡檢查（1 X 400），在30個(gè)視野有半數(shù)視野見到細(xì)菌。（4） 無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。注意：非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，應(yīng)重新送檢。尿液標(biāo)在室溫下放置不得超過2小時(shí)，否則應(yīng)重新

7、送檢。*八、何謂表淺手術(shù)切口感染？?jī)H限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物?；蚺R床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。說明：切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。*九、如何診斷深部手術(shù)切口感染？無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染。臨床診斷：符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。A、從深部切口引流岀或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液

8、除外。B.自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38C，局部有疼痛或壓痛。C、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)；D 臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性。*十、預(yù)防手術(shù)（腔隙）感染的主要措施是什么？1、盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間。2、做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。3、合理備皮：傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī) 會(huì)，在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛，在毛發(fā)稠密區(qū)術(shù)前皂液清洗干凈、洗泌太液初步消毒

9、，后以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛，必須用剃刀剃毛時(shí)（ 如開顱手術(shù) ） ，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。 4、減少術(shù)中感染措施： 嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止 血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。5、合理使用引流物： 可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。6、合理局部處理：局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。 7、術(shù)后密切觀察、規(guī)范換藥。 8、合理預(yù)防應(yīng)用抗菌素。十一、我院散

10、發(fā)醫(yī)院感染病例報(bào)告要求是什么？散發(fā)院感病例 應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)生于 24小時(shí)之內(nèi) 通過醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。如為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈 置管感染、置導(dǎo)尿管感染、手術(shù)部位感染、血液透析相關(guān)感染，應(yīng)同時(shí)填寫上述相關(guān)感染的監(jiān)控記錄表 ，由科室存檔至少 3 年。細(xì)菌室短期（ 1-2 周）內(nèi)在同類標(biāo)本中多次檢出同一病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，尤其是兩株以上藥敏 譜相同的多重耐藥菌（非同一患者標(biāo)本） ，或檢出泛耐藥的病原體，或特殊病原體（指甲類傳染病、按照甲類傳染病管理的乙類傳染病、 或新發(fā)病原體）等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。十二、什么叫醫(yī)院感染暴發(fā)？ 醫(yī)院感染

11、暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)（一般指 1-2 周內(nèi)）發(fā)生 3例以上同種同 源感染病例的現(xiàn)象 。其中同種同源 指易感人群同時(shí)或先后暴露于同一感染來源（同種醫(yī)療護(hù)理操作，使用相同批號(hào)的一次性物品、同一批血液 / 輸液制 品，使用同一種消毒滅菌方法的物品、經(jīng)同一醫(yī)師或護(hù)士治療的患者，同種微生物感染懷疑同一來源等）。十三、什么叫疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)（一般 1-2 周）內(nèi)出現(xiàn) 3例以上 臨床征候群相似、 懷疑有共同感染源 的感染病例；或者3 例以上懷疑 有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 十四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告如何分級(jí)？報(bào)告時(shí)限如何？（1）一級(jí)暴發(fā)

12、報(bào)告：5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2） 二級(jí)暴發(fā)報(bào)告：5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上 人身損害后果。（3）三級(jí)暴發(fā)報(bào)告：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響 或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā) 科室應(yīng)立即 報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室處理；發(fā)現(xiàn)一、二級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)， 醫(yī)院應(yīng)于 12小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局 和疾病控制中心，衛(wèi)生局核實(shí)后于 12小時(shí)內(nèi)報(bào)告省衛(wèi)生廳；發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院感染暴發(fā)， 醫(yī)院應(yīng)于 2 小時(shí)內(nèi) 以電話或者傳真式向市衛(wèi)生局 報(bào)告，并同時(shí)報(bào)告（包括網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

13、）市疾控中心，衛(wèi)生局于 2 小時(shí)內(nèi)報(bào)告市人民政府和衛(wèi)生廳。#十五、戴手配套指征是什么？ 接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套，進(jìn)行手術(shù)等無菌操作，接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)應(yīng)戴無菌手套注意事項(xiàng)：診療護(hù)理不同的患者之間應(yīng)更換手套；操作完成后脫去手套，應(yīng)按規(guī)定程序與方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要時(shí) 進(jìn)行手消毒；操作時(shí)發(fā)現(xiàn)手套破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換；戴無菌手套時(shí)，應(yīng)防止手套污染；一次性手套應(yīng)一次性使用。#十六、脫手套方法是什么？ 用戴著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套脫下并握住，再用脫下手套的手捏住另一只手套的清潔面 （內(nèi)面）的邊緣并脫下，放入黃色感染廢物桶內(nèi)。

14、#十七、穿隔離衣指征是什么？ 接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、 多重耐藥菌感染患者時(shí)；患者實(shí)施保護(hù)性隔離時(shí)， 如大面積燒傷患者、 骨髓移植 患者等的診療、護(hù)理時(shí)；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。#十八、戴帽子指征是什么？進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境（層流）前、進(jìn)行無操作等時(shí)。# 十九、正確戴脫口罩方法是什么？戴口罩： 將口罩有顏色的面向外，罩住鼻、口及下巴，口罩下方帶系于頸后 , 上方帶系于頭頂中部；將雙手指尖放在鼻夾金屬條上， 從中間位置開始，用手指向內(nèi)按壓，并逐步向兩側(cè)移動(dòng)，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾；調(diào)整系帶的松緊度。 脫口罩： 先解下面系帶，再解頭 上系帶，用手捏住口罩系帶

15、丟入黃色感染廢物桶內(nèi)。#二十、戴口罩指征是什么？ 一般診療活動(dòng)可戴棉紗口罩或外科口罩， 手術(shù)室工作或護(hù)理免疫功能低下患者、 進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩， 接觸經(jīng)空氣或近 距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。#二十一、六步洗手法流程是什么？1、流動(dòng)水淋濕雙手； 2、取皂液均勻涂抹雙手； 3、六步法搓揉雙手（共至少 15秒鐘，大約每步、每手搓揉 5 次，詳見洗手圖，按 廣東護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)可加第七步即搓雙側(cè)手腕） ；4、流動(dòng)水沖洗雙手； 5、干手紙巾或消毒干小毛巾擦手。 如用快速手消毒劑， 應(yīng)取消毒液 12ml 均勻涂抹雙手后，按以上第 3 點(diǎn)進(jìn)行，手干燥后開始工作。#二十二、換藥

16、、拆線、穿刺無菌操作實(shí)施步驟，詳見0A“公共文件柜”一“院感辦”一“三甲醫(yī)院評(píng)審要求”。#二十三、衛(wèi)生洗手的指征是什么？何種情況可用速干手消毒劑？指征 ：歸納來講是接觸患者及其物品前后、無菌操作前后，接觸污物后要洗手。何時(shí)用速干手消毒劑 ：符合洗手指征，且手未受到病人血液等明顯污染時(shí)可使用，這可節(jié)約時(shí)間。下列情況下，應(yīng)先洗手再用速干消毒劑搓擦手 ：接觸患者血液、體液、分泌物之后以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為 傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后。#二十四、外科手消毒指征是什么？ 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。二十五、醫(yī)務(wù)人員如何做好預(yù)

17、防職業(yè)暴露？遵守操作技術(shù)規(guī)范；不要將針帽套回用過的針頭，必須時(shí)用單手法；不徒手拾撿破玻璃碎片；盡快就近和正確丟棄所用過銳器；手 持銳器行動(dòng)時(shí)，要避免銳器面對(duì)他人；操作后，及時(shí)料理場(chǎng)地，不要留給他人料理；估計(jì)操作會(huì)接觸血液或體液濺出時(shí)，要戴護(hù)目鏡和 護(hù)面罩；估計(jì)操作會(huì)接觸血液或體液時(shí)，要戴手套；認(rèn)真洗手；思考問題要從防御的角度出發(fā)；注射乙肝疫苗；一旦銳器傷應(yīng)及時(shí)處理 和報(bào)告。二十六、銳器意外刺傷后的如何處理？1、傷口局部緊急處理 ：在傷口旁反復(fù)輕輕擠血，并皂液或流動(dòng)水沖洗（禁止傷口局部擠壓），再用75%酒精或 0.5%碘伏消毒，包扎傷口，如為粘膜應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。2、患者查血：是否患血源性傳

18、染?。℉BV HIV、HCV梅毒），如是，再按以下三點(diǎn)處理。否則不需報(bào)告和處理。3、書面報(bào)告：報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室并登記（ HIV30分鐘內(nèi)，其他2小時(shí)內(nèi)報(bào)）。4、受傷者查血 ：做相關(guān)血液檢查（根據(jù)暴露源情況定）。5、必要時(shí)藥物或疫苗注射 ：根據(jù)需要疫苗注射（用藥）及隨訪。二十七、患者為可疑或確定 HBsAg陽性，受傷者預(yù)防用藥方法是什么？如受傷者血清HBsAg陰性、抗HBs陰性或弱陽性，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白，同時(shí)按0、1、6月程序注射乙肝疫苗。傷后3、6月查HBsAg抗HBs和ALT。二十八、HIV暴露后什么情況下需要預(yù)防性服藥？基本用藥程序（服雙汰芝 28天，我院備有兩

19、人份藥，存于急診藥房）：發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度，或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)；暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可使用基本用藥程序。使用強(qiáng)化用藥程序 （雙汰芝 + 一種蛋白酶抑制劑服 28天）：發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露 源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)。二十九、HIV暴露后服藥和監(jiān)測(cè)時(shí)間是什么？、預(yù)防性服藥最好在 2小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不超過 24小時(shí)，即使超過也應(yīng)當(dāng)預(yù)防服藥。受傷者于暴露后6周、 12周、 6個(gè)月、 12個(gè)月抽血監(jiān)測(cè)抗 HIV。三十、HIV暴露分級(jí)是什么？分一級(jí)暴露、二級(jí)暴露、三級(jí)暴露。HIV暴露源血病毒載量水平

20、分輕度、重度和暴露源不明三種類型。三十一、消毒滅菌基本原則是什么？醫(yī)院的滅菌合格率必須達(dá) 100%，不合格物品不能進(jìn)入臨床部門； 進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌， 接觸皮膚粘膜的器 具和用器必須消毒；無菌醫(yī)療器械必須一用一滅菌，一次性使用無菌醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。無菌物品有下列情況之一者均不得使用 ：過期；破損或漏氣；變形；濕包或有明顯水浸；密封容器篩孔被打開；滅菌包落地或誤放 在不潔之處；包裝發(fā)霉；包內(nèi)外化學(xué)指示卡變色未達(dá)標(biāo)或有疑問等。三十二、 手術(shù)部位和注射部位皮膚消毒方法是什么？用含有效碘 2500-5000mg/L 消毒液局部擦拭 2 遍，作用 2 分鐘。三十三、醫(yī)療廢物分類

21、是什么？ 感染性廢物、損傷性廢物（銳器） 、藥物性廢物、化學(xué)性廢物、病理性廢物。各種醫(yī)療廢物不能混放。 三十四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念和措施是什么？概念 ：認(rèn)定病人的血液、體液、排泄物、分泌物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的污染或是否接觸非完整的皮膚與粘 膜，接觸時(shí)均必須采取防護(hù)措施。措施： 包括 洗手，戴手套，穿戴隔離衣、防護(hù)眼鏡和面罩、口罩、帽子以及安全注射等基本措施。三十五、傳染病患者隔離要求是什么？感染科或非感染科的傳染病患者 應(yīng)住單間隔離房或同種病原體感染同一隔離房。 病室應(yīng)有隔離標(biāo)志： 黃色為空氣傳播隔離， 粉紅色 為飛沫傳播隔離，藍(lán)色為接觸傳播隔離。三十六、多重耐藥菌感染或定植

22、患者如何隔離？1、嚴(yán)格工作人員手衛(wèi)生。 2、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。 3、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。 4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。5、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施： （1）首選單間隔離，也可以安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜 脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。（2）合理使用手套和隔離衣：工作人員有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，密切接觸時(shí)使用隔離衣。完成每一次（例）診療護(hù)理操作后， 必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。6、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理。保持環(huán)境整潔，每日用500mg/L 含氯消毒劑對(duì)地面、物體表面消

23、毒兩次（儀器表面可用75%酒精）。7、患者病房各種垃圾均按醫(yī)療廢物處理。*三十七、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則是什么？ 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； （ 2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（ 3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； （ 4）高齡或免疫缺陷者等高危人

24、群。2. 清潔 -污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切 除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此 類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用 抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切

25、口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以 下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。 預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染， 則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用， 如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選 用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前 0.5 小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程 中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大 （1500 ml） ，可手術(shù)中給予第 2 劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24小時(shí)，個(gè)別情

26、況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短 （2 小時(shí)）的清潔 手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至 48 小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。#三十八、聽診 器 消 毒 方 法 是 什 么 ？聽筒部 分一用 一消毒 （酒精），其 他部分 每日用 酒精或 含氯消毒 劑擦拭 。三十九、抽出和開啟后的靜脈用液體超過 2小時(shí)后不得使用。開啟后無菌藥液4h內(nèi)使用，其他溶液不得超過 24小時(shí)。無菌持物筒打開后超過 4 小時(shí)必須更換。四十 、小劑量單包裝的碘伏、酒精密閉保存，開啟使用后一周更換一次。

27、leu患者是DVT勺高危人群，能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命。研究顯示，常規(guī)預(yù)防措施可減少ICU患者DVT勺發(fā)生，改善不良預(yù)后，降低總治療費(fèi)用。合理預(yù)防 DVTT更佳的風(fēng)險(xiǎn)效益比和經(jīng)濟(jì)效益。目前預(yù)防方法主要分機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防，機(jī)械性預(yù)防方 法主要包括壓力梯度長(zhǎng)襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等；藥物性預(yù)防主要包括普通肝素 （UFH）、低分子肝素（LMWH或維生素K拮抗劑（vKA）等。對(duì)不存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者來講，臨床一般推薦應(yīng)用抗凝制劑預(yù)防發(fā)生；并且薈萃分析和隨機(jī)研究表明，應(yīng)用uFH LMWH或VKA1防DvT，極少或并不增加臨床嚴(yán)重出血的發(fā)生率。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的指南1物

28、理性措施11 氣管插管途徑 在需要?dú)夤懿骞軙r(shí)，建議采用經(jīng)口途徑的氣管插管。12 呼吸機(jī)通氣管道的更換頻率建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進(jìn)行更換；但不要定期更換通氣管道。1.3 氣道濕化 建議每周一次更換溫濕交換器。1.4 氣管吸痰器 建議使用封閉式氣管吸痰1 5 聲門下分泌物引流 建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮進(jìn)行聲門下分泌物引流。2 體位性措施2 1采用自動(dòng)翻身床治療 建議臨床醫(yī)師考慮使用自動(dòng)翻身床。22半臥位 建議沒有禁忌證的病人采用目標(biāo)為 45 度的半臥位。3 。藥物性措施合理使用應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥和抗生素。表1-4 多器官功能障碑綜合征詮斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)或器官診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)

29、收縮壓低于90 mmHg并持續(xù)1小時(shí)以上或需嚶藥物支持才能 使循環(huán)穩(wěn)定呼吸急性起病動(dòng)脈血緘分壓/吸入氧濃度（PaOz/FiQ ）C200 mmHg （無論冇否應(yīng)用PEEP1.X線正位腳片見雙側(cè)肺浸潤(rùn)肺動(dòng)脈詼頓壓 18 mmHg或無左房壓力升商的證據(jù)臟血肌肝177 pmol/L伴右少尿或多尿或需要血液凈化治療肝臟血膽紅34. 1 pmol/L并件有轉(zhuǎn)氨脇升侖大于正常值2倍以 上或已出現(xiàn)腫性腦病腸上消化道出血24小時(shí)岀血駅超過400 ml.或胃腸域動(dòng)消失不能 耐受僅物或出現(xiàn)消化逍壞死或穿孔血液血小板V50X 109/1.或降低25% 或?qū)绗F(xiàn)彌散性血轡內(nèi)凝血代謝不能為機(jī)體提供所滿的能駅糖耐凰降低需耍

30、用恥島索）或?qū)绗F(xiàn) 計(jì)骼肌萎縮、無力等衣現(xiàn)中樞神經(jīng)格拉斯冊(cè)卉迷評(píng)分V7分20. Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管能獲得哪些血流動(dòng)力學(xué) 指標(biāo)？可以直接獲得部分血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并通過計(jì)算間接獲得其他指 標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是通過分析心血管系統(tǒng)不同部位的壓力、 流凰及阻力之間的相互關(guān)系，對(duì)心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷及心臟的收縮 舒張功能做出判斷指導(dǎo)臨床診斷與治療。通過Swan-Ganz肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，部分指標(biāo) 町通過直接測(cè)最得到，部分根據(jù)公式計(jì)算而來（表3-3）。表3-3 血涼動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及參考正常范圍指標(biāo)英文縮寫計(jì)算方法參考正常值右房壓RAP苴接測(cè)凰612 mmHg平均肺動(dòng)脈壓MP

31、AP直接測(cè)凰1 16 mmHg肺動(dòng)脈嵌饋壓PAWP直接測(cè)眾515 mmHg心排出CO直接測(cè)戢4 *6 L/min心臟指數(shù)CICO/BSA2. 54. 2 L/min m2毎搏輸出凰SV1 OOOXCD/HR6090 ml指' 標(biāo)英文縮寫計(jì)算方法參考正常值每搏指數(shù)SVISV/BSA3050 ml/m2體循環(huán)阻力SVR80X(MAP-CVP)/CO9001 500 dyn s cm-5體循環(huán)阻力指數(shù)SVRI80X(MAP-CVP)/CI1 7602 600 dyn s m2 cm-'5肺循環(huán)阻力PVR80X(PAP-PAWP)/CO20 130 dyn s cm5肺循環(huán)阻力指數(shù)PV

32、RI80X (PAP-PA WP)/CI45225 dyn s m2 cm"5左室每搏功指數(shù)LVSWISVIX(MAP-PAWP) X0.013 64560 g m/m2右室毎搏功指數(shù)RVSWISVIX(PAP-CVP) X0.013 6510 g m/m222.如何動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和肺動(dòng)脈嵌頓壓來間接反映 心臟前負(fù)荷？中心靜脈壓(CVP)是反映患者血容斌狀態(tài)的指標(biāo)之一。正常值 為 510 cmH2O(l cmH2O=0. 098 kPa)。CVP<5 cmFO 提示血容 量不足;CVP>15cmH2 O提示輸液過多或心功能不全。連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVF的改變具有負(fù)箜臨床意

33、必“通過容応負(fù)荷試 驗(yàn)觀察CVP的改變，町判斷慮者的容鍛情況對(duì)治療«價(jià)ttu 容 咸負(fù)荷試驗(yàn)的具體步驟包擇= 測(cè)定并iC*CVP基礎(chǔ)水平早 根昭恵 者怙況J。分鐘內(nèi)快速胖脈滴注生理鹽水50200 mb 觀猱想若癥 狀、體征的改變 觀察CVP改變的幅度25 crriFhQ陳則"表3 - 4兒襄3 4中心靜脈壓（VI，導(dǎo)佝的昏負(fù)荷試馳V2 cmHaO二52"- 5 ctoHj(5町 収st樸液實(shí)購或有播征 大 鈦補(bǔ)液 車能繃綾補(bǔ)液等待 w 分鐘+海次袖毎UVP.再與基礎(chǔ)偵比較瞎加輛擁二 cmHsO, pf更4£戒休負(fù)荷真齡塡加幅度25 cniHiO.nf輸淞

34、、0U蛀減慢輸液速度肺動(dòng)脈嵌幀壓 WAWP可通過肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)符監(jiān)測(cè)。PAWP足 反映左心室翎負(fù)荷水平的指標(biāo)口與CVP相比.能夠更療確地反映機(jī) 體容応?duì)顟B(tài)。正常值為815 mmHK. PAWPC6 mmHg 示容M：嚴(yán) 愛不足 H»AWPV】2 mmHg仍提示容堰不足*FAWP 12 15 mmH邑提 示容磺正?；蛉莩胁蛔惆樽笮墓δ懿蝗玧PAWF】5 mml 1提示容議 過多或伴左心功罪不全有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性通過容斌負(fù)荷試驗(yàn)觀察PAWP的改變J可判斷患者的容就十背況， 対治療冥音咆塑價(jià)U 容喘負(fù)荷試強(qiáng)的具體步驟包括2 觀察忠者 癥狀、體征心華、血用、詠柿J四肢溫度、意識(shí)狀態(tài)*肺部濕啰

35、 罟及哮鳴 音測(cè)定并記錄PAWP的基礎(chǔ)水平； 根擁恵者情況，10分鐘內(nèi)快速 猙脈滴注生理鹽水50 200 ml； 觀察慮者癥狀、生命休征的改變* 軀察PAWP段變的幅度（37 mml I窖原則”我3 - 5兒*3-5 肺動(dòng)豚議磺隹（PAWP）舁佝的容奐荷試臉PAWP改變慚熾意義VS mmHK可眠塩樸液尖體或舟搐征大就補(bǔ)濁比到出現(xiàn)帥部陽性體粧AT mmHfi不能堆纏補(bǔ)液PAWP改變幅度八意義3 7 mmHg等特10分鐘再次鬧定PAWP,再與基礎(chǔ)值比較 增加輻度V3 mmHg.可重復(fù)液休負(fù)荷實(shí)敷 增加福度37 mmHR.町輸液個(gè)應(yīng)械慢輸液速度2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南血壓控制1 高血壓：

36、約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后 應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1 4%的患者收縮壓220 mmhg （I mmhg =0.133 kPa）, 56%的患者舒張壓 120 mmhg。2 低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。

37、應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理推薦意見：(1)準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。( 2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmhg或舒張壓110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)， 最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。(3)有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。(4)腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找

38、和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南A早期復(fù)蘇1. 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度>4 mmol/L。此時(shí)應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括： 中心靜脈壓(CVP)812 mmHg 平均動(dòng)脈壓(MAP>65 mmHg；)尿量>0.5 ml/(kg h); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2>70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)>65%(1C)。2. 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克

39、在最 初6小時(shí)復(fù)蘇過程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)，但對(duì)應(yīng)的SCVO2 SvO2未達(dá)到70%或 65%寸,可輸入濃縮 紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積 >30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20卩g/(kg min)來達(dá)到目標(biāo)(2C)。B診斷1. 如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會(huì)給患者帶來有臨床意義的延誤，我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過 48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。 C抗生素治療1. 推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。

40、在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D) o2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1 o2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用(1C) o2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療(2D) o2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D) o2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過 35天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D

41、) o3. 推薦療程一般為710 天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D) o.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C) o3a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D) o3b.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000 ml晶體液或300500 ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(參考最初的復(fù)蘇指南)(1D) oc.在

42、只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)，應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D) o F血管加壓類藥物1. 推薦將 MAP保持在 >65 mmHg(1C)o在低血容量沒有得到糾正時(shí)，就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg才能維持組織灌注。另外，在制定MAP臺(tái)療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C) o3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C) o 0.03 U

43、/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。_3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物(2'o4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A) o正性肌力藥物1.在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C) o.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及 MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分)，而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸岀量時(shí)，多巴酚丁胺是首選的心肌收 縮藥物。如果沒有監(jiān)測(cè)心輸岀量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí)，可單獨(dú)使

44、用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達(dá)到目標(biāo)MAF和心輸出H糖皮質(zhì)激素1.對(duì)于成人膿毒性休克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C) o3. 如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松(2 o5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300 mg當(dāng)量(1A) o隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得岀結(jié)論，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的。7. 對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激

45、素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D) o血液制品使用1. 一旦成人組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性岀血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況，推薦血紅蛋白低于 7.0g/dl(70 g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在 7.09.0 g/dl (7090 g/L)(1。嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究，但有研究提示，與血紅蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l) 相比,79 g/dl(7090 g/L) 不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如

46、腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1血譏嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)< 5000/mm3(5X109/L),無論是否有出血，都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)500030000/mm3(530X109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)> 50000/mm3(50 X109/L)( 2D)。血糖控制_1. 對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖 (1.山|2. 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。腎臟替代治療1.對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持

47、續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2毘譏.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH>7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用預(yù)防深靜脈血栓形成1. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日23次或每日低分子量肝素(LMWH)預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)。2. 對(duì)有肝素禁忌證者，推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A)。3. 對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷

48、或整形外科手術(shù)者，建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防，除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C) o4. 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMW的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)非常高危的患者，建議使用LMW而非UFH(2C)o9項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持，因此證據(jù)級(jí)別較高。該措施成本低、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此推薦級(jí)別較高。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。ARDS機(jī)械通氣1.對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ALI

49、)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6 ml/kg (1匚'o2. 推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為 <30 cmH2Q在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。關(guān)于通過限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評(píng)價(jià)，過去十年有幾項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗(yàn)證明，與潮氣量12ml/kg相比，應(yīng)用低潮氣量(6 ml/kg)將平臺(tái)壓限制在 30 cm/H2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降 9%針對(duì)ALI患者的肺保護(hù)策略已獲試驗(yàn)支持并得到廣泛認(rèn)可，但初始潮氣量的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺(tái)壓、呼

50、氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初12小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為 6 ml/kg，使吸氣末平臺(tái)壓控制在 30 cmH2O以下。若潮氣量6 ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30 cmH2O,就將潮氣量降至4 ml/kg。在遵循同樣的肺保護(hù)原則下，尚未證實(shí)某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對(duì)優(yōu)于另一種。3. 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。一些小的非隨機(jī)試驗(yàn)證明，與降低潮氣量和平臺(tái)壓相應(yīng)，允許適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗(yàn)

51、也證明，限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸，但這些試驗(yàn)未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥，而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4. 推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C) o升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷，有利于血?dú)饨粨Q。無論氣管插管還是無創(chuàng)通氣(NIV),PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素：胸廓與肺的順應(yīng)性，及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。PEEP>5 cmH2O!防止肺泡萎陷的下限。5. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDSt者,如果改變體位無

52、過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C) o有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換，但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫岀，但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。6A.如無禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）（1 'o6B.建議床頭抬高 3045度（2C）。半臥位可減少 VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加 VAP的發(fā)生，經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中 50%B現(xiàn)VAP但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥 位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí)，

53、患者可平臥，腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為 0度。7. 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù) ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭（相對(duì)較低的壓力支持和 PEEP有效）、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值（2.6 'o避免氣管插管有很多好處，如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是，在威脅生命的低氧血癥患者中，只有小部分適合該方法。8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃，為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力，患者還須滿足以下條件： 可喚醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

54、（不用升壓藥）, 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患， 只需低通氣量和低 PEEP 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓（CPAP,5 cmH2O）或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1A）。最近研究表明，針對(duì)可能脫機(jī)的患者，每日自主呼吸試驗(yàn)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。成功的自主呼吸試驗(yàn)可提高脫機(jī)成功率。9. 推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī) （1A）。肺動(dòng)脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能，但這些信息的益處被下述因素削弱：結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實(shí)能用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者，可

55、選擇使用。10. 對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)（1C） o通過保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重，可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)，但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是，這些研究是針對(duì)有明確 ALI的患者，其中有些伴休克，而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流 比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ALI/A

56、RDS具有以下臨床特征：急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性，急 性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密 度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；無心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病；氧合指數(shù)（PaOz/FiOJ 200mmH不管呼氣末正壓（PEEP）水 平;正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaOFdw 300mmH且滿足上述 其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI2o肺保護(hù)性通氣推薦意見7:對(duì)ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過3035cmH2O （推薦級(jí)別：B級(jí)） 說明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。由于ARDS肺容積明顯減少，為限制氣道平臺(tái)壓，有時(shí)不得不將潮氣量降低，允許動(dòng)