中醫(yī)病歷書寫規(guī)范范文

1、病案書寫（60分鐘）張xx,女，36歲，工人，2002年9刀8 li初診。10年前順產(chǎn) 1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻 尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后 出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦, 排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：t： 384°c, r： 18 次/分，p： 96次/分，bp： 120/75 mmhg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑 數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，未見其他陽性體征。實(shí) 驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/hp,紅細(xì)胞+/hp,白 細(xì)胞管型+/lp。血常規(guī)示白細(xì)胞1

2、2.7x109/l,中性粒細(xì)胞84%o清 潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/ml參考答案：姓名：張xx年齡：36歲婚況：已婚入院時間:2002年9月8日月8 h住院病歷性別：女民族：漢族職業(yè)：工人病史采集時間：2002年9主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息 并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀, 滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁, 遂來診?，F(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦， 排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。來源：考試大既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無

3、其他重要病史可載。 個人史：無特殊情況可載。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史:15o已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1 次。過敏史：無藥物及食物過敏史。家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。體格檢查：t： 38.4°cr： 18 次/分 p： 96 次/分 bp： 120/75 mmhg來源：考試大整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無 異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘵病，淺表 淋巴結(jié)未觸及腫人。頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項(xiàng)無強(qiáng) 直，氣管居中，無瘻瘤。來源：考試大胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清

4、晰，未聞及干濕羅音； 心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無反跳痛，未觸及 包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限；四肢正 常，無浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾 濁（或排泄物刻下未見）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。來源：考試大實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/hp,細(xì) 胞+/hp, 口細(xì)胞管型+/lp。血常規(guī)示口細(xì)胞12.7x 109/l,中性粒細(xì)胞 84%o清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/mlo辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，

5、穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱， 膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿 痛等淋證見證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱 刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、 腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔 黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1 .有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有 發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。2體征：體溫達(dá)38.4°co雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有 壓痛。3 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞+/hp,紅細(xì) 胞+/hp,白細(xì)胞管型+/lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7x109/l,中性粒細(xì) 胞84%o清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105/mlo4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。入院診斷：來源：考試大中醫(yī)診斷：淋證熱淋西醫(yī)診斷:急性腎盂腎炎