凱紛在圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用

1、廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 凱紛在圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用凱紛在圍術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用免除疼痛是患者的基本權(quán)利免除疼痛是患者的基本權(quán)利術(shù)后（急性創(chuàng)傷）鎮(zhèn)痛術(shù)后（急性創(chuàng)傷）鎮(zhèn)痛歷史：吃藥（阿片酊）歷史：吃藥（阿片酊）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：18171817年分離嗎啡；年分離嗎啡；靜脈麻醉起源在注射器發(fā)明后，靜脈靜脈麻醉起源在注射器發(fā)明后，靜脈麻醉依賴(lài)于輸注系統(tǒng)的發(fā)展，與科技麻醉依賴(lài)于輸注系統(tǒng)的發(fā)展，與科技的穩(wěn)步發(fā)展密切相關(guān)；的穩(wěn)步發(fā)展密切相關(guān)；非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林18981898年首年首次合成，至今次合成，至今100100多年，品種繁多；多年，品種繁多

2、；靶向鎮(zhèn)痛藥：靶向鎮(zhèn)痛藥：20042004年凱紛上市年凱紛上市硬膜外自控鎮(zhèn)痛（硬膜外自控鎮(zhèn)痛（pceapcea）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1.1. 鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)；鎮(zhèn)痛效果確切：局麻藥直接阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)；阿片類(lèi)藥物直接作用于脊髓的阿片受體。阿片類(lèi)藥物直接作用于脊髓的阿片受體。2.2. pceapcea用藥量較用藥量較pciapcia少，全身影響相對(duì)小。少，全身影響相對(duì)小。3.3. 對(duì)呼吸和排痰反射影響小。對(duì)呼吸和排痰反射影響小。缺點(diǎn)缺點(diǎn)1.1. pceapcea限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。限于軀干及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。2.2. 胸段胸段pceapcea對(duì)交感神經(jīng)的抑制，有低血壓、心對(duì)交感神經(jīng)的抑制

3、，有低血壓、心率減慢等副作用。率減慢等副作用。3.3. 硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。硬膜外穿刺置管術(shù)為有創(chuàng)操作。靜脈自控鎮(zhèn)痛（靜脈自控鎮(zhèn)痛（pciapcia）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1.1. 血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，能最大限度減少藥物的不良反應(yīng)。少藥物的不良反應(yīng)。2.2. 操作簡(jiǎn)單：開(kāi)放靜脈就可以施行。操作簡(jiǎn)單：開(kāi)放靜脈就可以施行。3.3. 適應(yīng)范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。適應(yīng)范圍廣：急性術(shù)后疼痛均可使用。4.4. 藥物選擇多：阿片類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥、藥物選擇多：阿片類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥、苯二氮卓類(lèi)等藥物均可使用苯二氮卓類(lèi)等藥物均可使用。缺點(diǎn)缺點(diǎn)1. 阿片類(lèi)有呼吸抑制的副作

4、用，阿片類(lèi)有呼吸抑制的副作用，2. 影響咳嗽排痰的顧慮。影響咳嗽排痰的顧慮。3. 藥效學(xué)個(gè)體差異大。藥效學(xué)個(gè)體差異大。pcapca臨床管理的問(wèn)題臨床管理的問(wèn)題1.1.鎮(zhèn)痛不全：麻醉科安裝鎮(zhèn)痛泵由外鎮(zhèn)痛不全：麻醉科安裝鎮(zhèn)痛泵由外科管理，用藥非常謹(jǐn)慎；科管理，用藥非常謹(jǐn)慎；2.2.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛/ /鎮(zhèn)靜過(guò)度：麻醉后清醒時(shí)間延鎮(zhèn)靜過(guò)度：麻醉后清醒時(shí)間延長(zhǎng)，可能出現(xiàn)呼吸抑制。長(zhǎng)，可能出現(xiàn)呼吸抑制。3.3.不良反應(yīng)：阿片、苯二氮卓、非甾不良反應(yīng)：阿片、苯二氮卓、非甾體類(lèi)藥物的副作用。體類(lèi)藥物的副作用。4.4.其他：機(jī)械其他：機(jī)械/ /系統(tǒng)錯(cuò)誤、護(hù)理缺失、系統(tǒng)錯(cuò)誤、護(hù)理缺失、醫(yī)從性低醫(yī)從性低。 關(guān)鍵：關(guān)鍵：麻

5、醉科無(wú)法主導(dǎo)術(shù)后病人的管理麻醉科無(wú)法主導(dǎo)術(shù)后病人的管理pca-pca-病人真能控制嗎？病人真能控制嗎？vasvas評(píng)分的不足之處評(píng)分的不足之處 怎樣的評(píng)分體系比較適合？怎樣的評(píng)分體系比較適合？ ramsayramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的必要性！鎮(zhèn)靜評(píng)分的必要性！術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛！清醒鎮(zhèn)痛！無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛ramsayramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分1.1. 焦慮、躁動(dòng)不安焦慮、躁動(dòng)不安2.2. 清醒，安靜合作清醒，安靜合作3.3. 嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)4.4. 嗜睡，對(duì)叩眉或聲覺(jué)有反應(yīng)嗜睡，對(duì)叩眉或聲覺(jué)有反應(yīng)5.5. 入睡，對(duì)叩眉和聲覺(jué)反應(yīng)遲鈍入睡，對(duì)叩眉和聲覺(jué)反應(yīng)遲鈍6

6、.6. 深睡或意識(shí)消失深睡或意識(shí)消失術(shù)后疼痛評(píng)分術(shù)后疼痛評(píng)分口述分級(jí)評(píng)分法（口述分級(jí)評(píng)分法（vrs5)vrs5)0 0級(jí)：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛級(jí)：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1 1級(jí)：咳嗽時(shí)有疼痛級(jí)：咳嗽時(shí)有疼痛2 2級(jí)：安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛級(jí)：安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3 3級(jí)：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受級(jí)：安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 4級(jí)：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受級(jí)：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受病人和家屬在想什么？病人和家屬在想什么？傳統(tǒng)觀念的困擾傳統(tǒng)觀念的困擾外科醫(yī)生的引導(dǎo)外科醫(yī)生的引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的局限經(jīng)濟(jì)發(fā)展的局限醫(yī)療環(huán)境的惡化醫(yī)療環(huán)境的惡化對(duì)醫(yī)學(xué)的不理解對(duì)醫(yī)學(xué)的不理解病人是否很好表

7、達(dá)了自己病人是否很好表達(dá)了自己的想法？的想法？子非魚(yú)子非魚(yú)安知魚(yú)之樂(lè)乎？安知魚(yú)之樂(lè)乎？ 莊子莊子我們?cè)撛趺醋鰰?huì)更好？我們?cè)撛趺醋鰰?huì)更好？思考：思考：1. 術(shù)前鎮(zhèn)痛簽字和誰(shuí)談？術(shù)前鎮(zhèn)痛簽字和誰(shuí)談？2. 疼痛敏感期？疼痛敏感期？3. 病人出現(xiàn)疼痛前有效預(yù)知？病人出現(xiàn)疼痛前有效預(yù)知？4. 鎮(zhèn)痛藥的個(gè)性化使用？鎮(zhèn)痛藥的個(gè)性化使用？5. 多模式鎮(zhèn)痛？多模式鎮(zhèn)痛？鎮(zhèn)痛藥：我們有多少選擇？凱紛進(jìn)入我們的視野凱紛進(jìn)入我們的視野 凱紛-靶向靶向鎮(zhèn)痛的機(jī)理靶向性 手術(shù)和炎癥部位105不同直徑脂微球所占百分比普通脂肪乳劑非勻相分散凱紛脂微球均勻分散105電鏡16（）（m）脂微球直徑凱紛脂微球直徑均一（平均直徑為0.

8、2 m ）；且與普通乳劑相比，脂微球分布均勻，保證藥物的包封率，具有靶向聚集特點(diǎn)。凱紛是唯一靶向鎮(zhèn)痛nsaids超 前 鎮(zhèn) 痛提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，降低提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，降低術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量30-5030-50% 降低全麻術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生降低全麻術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。率。 減輕氣管導(dǎo)管?chē)喂芷诓粶p輕氣管導(dǎo)管?chē)喂芷诓涣挤磻?yīng)。良反應(yīng)。 國(guó)內(nèi)外大量臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持國(guó)內(nèi)外大量臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持（n=2836）國(guó)內(nèi)外大量臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持（n=1825），凱紛與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥合用，可以降低阿 片 類(lèi) 藥 物 用 量 3 0 -50%，且使呼吸抑制、嘔吐、惡心等的副作用降低30%以上。多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用

9、凱紛療效確切 凱紛復(fù)合芬太尼用于圍手術(shù)期 -隨機(jī)、多中心療效及安全性研究凱紛+pca1組 pca2組 凱紛+pca2組術(shù)畢凱紛100mg0mg 100mg術(shù)后芬太尼1mg 0.6mg 0.6mg術(shù)后凱紛0mg 200mg 200mg 用藥abc背景劑量背景劑量2 ml/h，沖擊劑量，沖擊劑量2ml，鎖定時(shí)間，鎖定時(shí)間10 min。術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪24 h，記錄生命體征、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況及其不良反應(yīng)，記錄生命體征、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況及其不良反應(yīng)凱紛用于鎮(zhèn)痛泵的研究報(bào)告考察凱紛與舒芬太尼，氯化鈉注射液混合用于靜脈鎮(zhèn)痛泵3天、4天后，性狀、ph值、粒徑、無(wú)菌性的變化實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑囼?yàn)結(jié)果上述試驗(yàn)表明，凱紛與舒芬

10、太尼、氯化鈉注射液混合于鎮(zhèn)痛泵中使用，凱紛的粒徑、混合液的性狀、ph值及無(wú)菌性未發(fā)生改變結(jié) 論l凱紛高濃度分布于手術(shù)創(chuàng)傷凱紛高濃度分布于手術(shù)創(chuàng)傷炎癥部位，均衡抑制炎癥部位，均衡抑制cox-1cox-1、cox-2cox-2，充分體現(xiàn)劑型，充分體現(xiàn)劑型+ +成分優(yōu)成分優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)安全鎮(zhèn)痛安全鎮(zhèn)痛l日本臨床研究（日本臨床研究（n=6046n=6046）凱）凱紛不良反應(yīng)僅紛不良反應(yīng)僅1.71.7，多為一過(guò)，多為一過(guò)性輕微副作用。性輕微副作用。l中國(guó)上市中國(guó)上市6 6年，無(wú)嚴(yán)重不良反年，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道應(yīng)報(bào)道 a b ca：傳統(tǒng)劑型nsaids；b：特異性cox-2抑制劑；c：凱紛3051.7

11、凱紛是術(shù)后鎮(zhèn)痛最安全的nsaids與阿片類(lèi)藥合用與阿片類(lèi)藥合用，可降低阿片類(lèi)，可降低阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用量的鎮(zhèn)痛藥用量的30-5030-50%，大大，大大減少了阿片類(lèi)藥減少了阿片類(lèi)藥物的副作用物的副作用。胃腸道副反應(yīng)胃腸道副反應(yīng)大大減少，安大大減少，安全系數(shù)是傳統(tǒng)全系數(shù)是傳統(tǒng)劑型非甾體類(lèi)劑型非甾體類(lèi)藥物的藥物的2020倍。倍。 舒 適 鎮(zhèn) 痛不會(huì)誘發(fā)不會(huì)誘發(fā)心血管心血管事件事件,安全安全有保障有保障如為重度疼痛，可在使用凱紛基礎(chǔ)上加用阿片類(lèi)藥物如為重度疼痛，可在使用凱紛基礎(chǔ)上加用阿片類(lèi)藥物 （常規(guī)劑量減（常規(guī)劑量減30-50%）多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛日本麻醉用藥指南 2004中國(guó)成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共

12、識(shí)2009 指南、共識(shí)使用凱紛的推薦模式腫瘤醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程腫瘤醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程我們?cè)撛趺醋鰰?huì)更好？我們?cè)撛趺醋鰰?huì)更好？實(shí)踐、實(shí)踐實(shí)踐、實(shí)踐自己的病房，有經(jīng)驗(yàn)的疼痛管理團(tuán)隊(duì)自己的病房，有經(jīng)驗(yàn)的疼痛管理團(tuán)隊(duì)護(hù)理隊(duì)伍參與疼痛管理護(hù)理隊(duì)伍參與疼痛管理與患者和家屬的有效溝通與患者和家屬的有效溝通多模式鎮(zhèn)痛的引入、鎮(zhèn)痛藥的選擇多模式鎮(zhèn)痛的引入、鎮(zhèn)痛藥的選擇個(gè)體化的用藥配置個(gè)體化的用藥配置個(gè)體化的藥物配方個(gè)體化的藥物配方一、選擇恰當(dāng)?shù)慕槿霑r(shí)點(diǎn)一、選擇恰當(dāng)?shù)慕槿霑r(shí)點(diǎn)1.1. 非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時(shí)使用，非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束時(shí)使用，凱紛凱紛50mg50mg靜脈注射。靜脈注射。2.2

13、. 擬合患者鴉片類(lèi)藥物血藥擬合患者鴉片類(lèi)藥物血藥/ /靶濃度，預(yù)測(cè)術(shù)靶濃度，預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛發(fā)生的時(shí)間段，配置鎮(zhèn)痛泵。后疼痛發(fā)生的時(shí)間段，配置鎮(zhèn)痛泵。3.3. ramsayramsay評(píng)分評(píng)分2-32-3分開(kāi)始介入。分開(kāi)始介入。4.4. 充分評(píng)估患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功能狀充分評(píng)估患者內(nèi)環(huán)境、循環(huán)、呼吸功能狀態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代酸等全態(tài)，排除低氧、二氧化碳蓄積、代酸等全麻蘇醒躁動(dòng)的因素麻蘇醒躁動(dòng)的因素【 成 分 】氟比洛芬酯【適 應(yīng) 癥 】術(shù)后及癌癥的鎮(zhèn)痛【用法用量】每次靜脈給予氟比洛芬50mg，緩慢推注（1分鐘以上），可根據(jù)需要反復(fù)應(yīng)用和適當(dāng)增減。根據(jù)需要使用鎮(zhèn)痛泵?！竞嫌媒伞柯迕郎?/p>

14、星、諾氟沙星、依諾沙星凱紛簡(jiǎn)明處方資料凱紛：凱紛：sfda唯一批準(zhǔn)唯一批準(zhǔn)pcia使用的使用的nsaids二、常用二、常用pciapcia配方配方a：芬太尼芬太尼+ +氟比洛芬酯氟比洛芬酯+ +鹽酸托烷司鹽酸托烷司瓊瓊+ +生理鹽水生理鹽水 b b：芬太尼芬太尼+ +咪唑安定咪唑安定+ +鹽酸托烷司瓊鹽酸托烷司瓊+ +生理鹽水生理鹽水 c c：舒芬太尼舒芬太尼+ +氟比洛芬酯氟比洛芬酯+ +鹽酸托烷鹽酸托烷司瓊司瓊+ +生理鹽水生理鹽水d d：舒芬太尼舒芬太尼+ +咪唑安定咪唑安定+ +鹽酸托烷司鹽酸托烷司瓊瓊+ +生理鹽水生理鹽水 個(gè)體化的用藥配置個(gè)體化的用藥配置a a配方配方：（芬太尼：（

15、芬太尼+ +凱紛凱紛100mg/100mg/天）天）芬太尼用量計(jì)算：芬太尼用量計(jì)算：1.1.體表：體表：0.2ug/kg/h0.2ug/kg/h； 2.2.盆腔：盆腔：0.3-0.4ug/kg/h0.3-0.4ug/kg/h； 3.3.上腹腔、胸腔：上腹腔、胸腔：0.4-0.5ug/kg/h0.4-0.5ug/kg/h b b配方配方：（芬太尼：（芬太尼+ +咪唑安定咪唑安定5mg/5mg/天）天）芬太尼的速率為芬太尼的速率為a a配方的配方的2 2倍，最大劑量不超倍，最大劑量不超過(guò)過(guò)1ug/kg/h1ug/kg/h三、鎮(zhèn)痛泵的選擇、配置、連接三、鎮(zhèn)痛泵的選擇、配置、連接1.1.靜脈選擇：靜脈

16、選擇：直接連接在深靜脈導(dǎo)管或靜直接連接在深靜脈導(dǎo)管或靜脈留置針上，盡量減少液體死腔量。脈留置針上，盡量減少液體死腔量。2.2.鎮(zhèn)痛泵的選擇：鎮(zhèn)痛泵的選擇：恒定鎮(zhèn)痛泵藥液速率：恒定鎮(zhèn)痛泵藥液速率：2 ml/h2 ml/h3.3.阿片類(lèi)藥物的選擇：阿片類(lèi)藥物的選擇：根據(jù)手術(shù)種類(lèi)選擇根據(jù)手術(shù)種類(lèi)選擇鴉片類(lèi)藥物單位時(shí)間內(nèi)的給藥劑量。鴉片類(lèi)藥物單位時(shí)間內(nèi)的給藥劑量。4.4.凱紛的選擇：凱紛的選擇：根據(jù)患者體重等具體情況，根據(jù)患者體重等具體情況，配置個(gè)體化不同濃度的凱紛。配置個(gè)體化不同濃度的凱紛。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全控制四、術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全控制1.1. 持續(xù)監(jiān)護(hù)患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、持續(xù)監(jiān)護(hù)患者呼吸頻率、鎮(zhèn)

17、靜狀態(tài)、spo2spo2等指標(biāo)。等指標(biāo)。2.2. 呼吸頻率呼吸頻率1010次次/ /分鐘、分鐘、spo2spo29090%、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)分3 3分考慮暫停分考慮暫停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛治療。治療。3.3. 呼吸頻率呼吸頻率8 8次次/ /分鐘或分鐘或spo2spo290%90%，立即報(bào)，立即報(bào)告值班醫(yī)生；確認(rèn)氣道通暢，必要時(shí)面罩告值班醫(yī)生；確認(rèn)氣道通暢，必要時(shí)面罩高濃度吸氧，人工輔助呼吸。高濃度吸氧，人工輔助呼吸。4.4. 低氧仍無(wú)法糾正，且鎮(zhèn)靜評(píng)分低氧仍無(wú)法糾正，且鎮(zhèn)靜評(píng)分4 4分者靜脈分者靜脈給予納絡(luò)酮給予納絡(luò)酮0.1-0.2mg0.1-0.2mg。5.5. 急查血?dú)夥治?，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時(shí)急

18、查血?dú)夥治?，調(diào)整內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸支持。行無(wú)創(chuàng)呼吸支持。五、鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中的療效控制五、鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中的療效控制1.1. 安靜狀態(tài)下手術(shù)切口無(wú)痛，或疼痛不影響到安靜狀態(tài)下手術(shù)切口無(wú)痛，或疼痛不影響到病人休息與睡眠。病人休息與睡眠。2.2. 排除出血、感染、切口開(kāi)裂等導(dǎo)致術(shù)后疼痛排除出血、感染、切口開(kāi)裂等導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇的因素加劇的因素3.3. 病人訴切口有疼痛不適時(shí)，沖擊給予病人訴切口有疼痛不適時(shí)，沖擊給予1-2ml 1-2ml 鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液；觀察鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液；觀察1010分鐘癥狀無(wú)明顯緩解分鐘癥狀無(wú)明顯緩解后，再次給予沖擊量。后，再次給予沖擊量。4.4. 連續(xù)沖擊連續(xù)沖擊2 -32 -3次后，如患者仍感不適，可考次后，如患者仍感不適，可考慮上調(diào)芬太尼泵注速率慮上調(diào)芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h0.05-0.1ug/kg/h術(shù)后疼痛精細(xì)化管理術(shù)后疼痛精細(xì)化管理社會(huì)意義：社會(huì)意義：疾病只可以傷害肉體，而疼痛卻能摧毀靈魂疾病只可以傷害肉體，而疼痛卻能摧毀靈