新農(nóng)合知識(shí)問(wèn)卷分析

1、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化相關(guān)政策的知識(shí)問(wèn)卷1、2016 年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 答：城鄉(xiāng)居民人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 120元（農(nóng)村居民統(tǒng)一 120 元，城鎮(zhèn)居 民成年人 180元、未成年人 （含學(xué)生） 60 元）。2、我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)間一般是在什么時(shí)間？ 答：原則上每年 9 月 1 至次年 2 月底為繳費(fèi)時(shí)限。3、報(bào)銷政策中統(tǒng)一醫(yī)療“三目錄”是指什么？ 答：我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保 基本醫(yī)療保 險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù) 設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。4、基本醫(yī)保待遇的原則是什么？ 答：按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行差別化住

2、院報(bào)銷政策， 并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)從高到低補(bǔ)償 比例逐級(jí)遞增、起付線逐級(jí)遞減，年度最高支付限額（按基本醫(yī)保范 圍內(nèi)費(fèi)用計(jì)）達(dá) 14 萬(wàn)元 / 人。5、在我院 住院的補(bǔ)償比例是多少？答： 2016、2017 年度新農(nóng)合二級(jí)醫(yī)院住院基本醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用 6 萬(wàn) 元以內(nèi)（含 6 萬(wàn)元）的報(bào)銷比例暫按 75%。超過(guò) 6 萬(wàn)的按 40%。6、起付線如何規(guī)定？答：城鄉(xiāng)居民結(jié)算年度內(nèi)（ 1月1日至 12月31日）多次住院按上述起 付（二級(jí)醫(yī)院為 300 元）標(biāo)準(zhǔn)依次遞減 100元，直至降至零為止。7、特殊門診是如何規(guī)定的？答：共有28類病種統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特殊門診病種目錄。報(bào)銷比例為

3、60%起付線為零，實(shí)行單病種限額。&大病補(bǔ)償待遇答：城鄉(xiāng)居民在一個(gè)參保年度內(nèi)因住院治療、 共用住院封頂線的門診 特殊病種治療累計(jì)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，超過(guò)城鄉(xiāng)居民大病起付標(biāo)準(zhǔn)，在16萬(wàn)元以內(nèi)（含16萬(wàn)元）的，分別由 城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金給予大病補(bǔ)償，支付比例為50%9、新生兒（嬰兒）出生當(dāng)年如何參保？答：新生兒（嬰兒）出生當(dāng)年的參保登記、保障待遇，按省市相關(guān)管 理規(guī)定執(zhí)行。10、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診如何規(guī)定？答：符合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，取消二次起付線，報(bào)銷比例為55%11、省衛(wèi)計(jì)委對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行改造，對(duì)系統(tǒng)信息管理方面作哪些規(guī)定？答：實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一參保

4、權(quán)益記錄、統(tǒng)一目錄編碼、統(tǒng)一就醫(yī)保結(jié)算接口標(biāo) 準(zhǔn)、統(tǒng)一疾病編碼管理以及統(tǒng)一定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)編碼管理。整合現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一的社會(huì)保障卡權(quán)益記錄查詢、 政策咨詢、業(yè)務(wù)辦理等服務(wù)。通過(guò)全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助管理 系統(tǒng)，加快救助資金撥付，提高醫(yī)療救助效率，進(jìn)一步完善救助“一 站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。12、新農(nóng)合住院分娩實(shí)行哪兩類管理？答：從2016年1月1日起，我市住院分娩且符合福建省計(jì)劃生 育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦，統(tǒng)一劃分為正常分娩、病理性產(chǎn)科分娩兩 類對(duì)象進(jìn)行管理。13、病理性產(chǎn)科分娩是指什么情況？有哪些待遇？ 答：指住院分娩期間有相關(guān)合并癥或并發(fā)癥的對(duì)象 （病種目錄附 后），執(zhí)行

5、正常的新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策，并“一站式”支付農(nóng)村 孕產(chǎn)婦分娩補(bǔ)助 400 元。14、正常分娩包括哪些？答：指除病理性產(chǎn)科外的 順產(chǎn)、剖宮產(chǎn) 的分娩對(duì)象。新農(nóng)合住院 補(bǔ)償待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：（ 1）、住院費(fèi)用在 1200 元以下的，住院費(fèi)用由新農(nóng)合基金、農(nóng) 村孕產(chǎn)婦分娩補(bǔ)助資金全額支付， 其中農(nóng)村孕產(chǎn)婦分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) 為 400 元。（2）、住院費(fèi)用超過(guò) 1200 元（含 1200 元）的，新農(nóng)合基金、農(nóng) 村孕產(chǎn)婦分娩補(bǔ)助資金分別按 800元/次、 400元/ 次的標(biāo)準(zhǔn)定額 支付。15、新增啟用的 2 個(gè)特定住院分娩病情編碼是什么？答：（ 1）正常分娩 O80.901 （2）病理性產(chǎn)科分娩 O80.

6、99916、如何規(guī)范住院分娩對(duì)象新農(nóng)合結(jié)報(bào)程序？答：（ 1）、參合分娩對(duì)象出院前，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生在 HIS 系統(tǒng)中錄 入?yún)⒑戏置鋵?duì)象的疾病名稱，限選擇“正常分娩”或“病理性產(chǎn) 科分娩”。（ 2）、收費(fèi)窗口經(jīng)辦人員辦理分娩對(duì)象新農(nóng)合結(jié)算時(shí)，應(yīng)審核HIS 系統(tǒng)是否已規(guī)范登記參合分娩對(duì)象的疾病名稱：A、 HIS 系統(tǒng)中參合分娩對(duì)象的疾病名稱登記為空的，應(yīng)通知臨 床科室補(bǔ)錄，或由報(bào)銷經(jīng)辦人員結(jié)合出院小結(jié)（或疾病證明書(shū)） 審核情況進(jìn)行補(bǔ)錄。B、 HIS 系統(tǒng)中參合分娩對(duì)象誤選為“正常分娩”或“病理性產(chǎn) 科分娩”以外的其它疾病名稱的，應(yīng)通知臨床科室進(jìn)行更正錄入， 或由由報(bào)銷經(jīng)辦人員結(jié)合出院小結(jié) （或疾病證明

7、書(shū)）審核情況進(jìn) 行更正錄入。（3）、經(jīng)審核，HIS系統(tǒng)已按規(guī)范要求登記參合分娩對(duì)象疾 病名稱的，收費(fèi)窗口經(jīng)辦人員應(yīng)通過(guò)接口將患者信息傳送新農(nóng)合 信息平臺(tái)，由新農(nóng)合信息系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)計(jì)算患者的報(bào)銷待遇。17、如何加大違規(guī)結(jié)報(bào)的協(xié)議處理力度？答：（1 ）、凡因病情編碼維護(hù)不及時(shí)、經(jīng)治醫(yī)師未按規(guī)定在HIS系統(tǒng)登記疾病名稱、新農(nóng)合報(bào)銷經(jīng)辦人員未按規(guī)定審核傳送疾病 名稱，導(dǎo)致分娩對(duì)象新農(nóng)合報(bào)銷待遇計(jì)算錯(cuò)誤的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。其中：（a、因工作失誤導(dǎo)致增加支付患者報(bào)銷金額的，由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以核減補(bǔ)償結(jié)算款；（b、因工作失誤導(dǎo)致患者 （、降低報(bào)銷待遇的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)沖銷結(jié)算數(shù)據(jù)并重新辦理

8、報(bào)銷結(jié)算。無(wú)法沖銷已結(jié)算數(shù)據(jù)的，患者經(jīng)濟(jì)損失由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（2）、經(jīng)核實(shí)，凡采取人為串換疾病診斷手段提高患者報(bào)銷待遇 的，除責(zé)令追回違規(guī)報(bào)銷的款項(xiàng)外， 各縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提 請(qǐng)主管局對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行責(zé)任追究。18、防范和打擊各類違規(guī)違法行為。答：要提升新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)率！參合患者辦理出院結(jié)算時(shí)，各級(jí) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)通過(guò)接口實(shí)時(shí)傳送結(jié)算數(shù)據(jù)（即時(shí)結(jié)報(bào)對(duì)象） 或費(fèi)用明細(xì)（大額意外傷害對(duì)象）。各縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)督 促縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面提升即時(shí)結(jié)報(bào)率，有效防范手工錄入產(chǎn)生的人情報(bào)賬風(fēng)險(xiǎn)。19、如何防范和打擊新農(nóng)合騙保行為？答：各地應(yīng)加大“騙保入刑”的宣傳力度，全面落實(shí)新農(nóng)合補(bǔ)償 三級(jí)公

9、示制度，暢通群眾信訪舉報(bào)渠道。各縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 要定期組織審核人員開(kāi)展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高對(duì)假票據(jù)、假醫(yī)療文書(shū) 的識(shí)別能力，并利用電話調(diào)查、發(fā)函調(diào)查等方式，做好跨省就醫(yī) 大額費(fèi)用的核查工作。鼓勵(lì)有條件的地方借助政府購(gòu)買服務(wù)方 式，擇優(yōu)遴選具備資質(zhì)的商保機(jī)構(gòu)參與意外傷害調(diào)查、縣外就醫(yī)大額費(fèi)用核查等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。20、研討題（1）、患者徐*于2016年1月11日以右腹股溝斜疝入住我 院外科8007床，住院號(hào)139564, 2016年1月12日擬行右 腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中診斷：1.右腹股溝直疝 2.回盲部腫瘤，并于當(dāng)天辦理福州市新農(nóng)合重大疾病-結(jié)腸癌申請(qǐng)，于2016年1月14日19:00訴心悸、胸

10、悶，急查心電 圖提示：過(guò)速性房顫動(dòng)，建議家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院（福州市第一 醫(yī)院）進(jìn)一步診治！請(qǐng)問(wèn)：2016年1月15日家屬來(lái)院辦理出院結(jié)賬手續(xù)，最正 確的流程是什么？答：（a）.退出福州市新農(nóng)合重大疾病 -結(jié)腸癌申請(qǐng)系統(tǒng)(b) 沖請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診一免起付線800元(c) .指導(dǎo)家屬到合醫(yī)中心辦理系統(tǒng)轉(zhuǎn)出登記(2) 、患者羅*于至2015年10月29日因右脛腓骨上段粉粹性骨折入住我院骨科 8035床，住院號(hào)為135475,住院總費(fèi)用為 32198.49元，因患者于在家走路不小心摔傷”為主訴入 院，入院當(dāng)天提供意外傷害證明書(shū)“在家走路不小心摔傷”，入院2 周后患者家屬鄢*要求醫(yī)生更改主訴“因車禍”入院，

11、出院時(shí)因?qū)Ψ?賠款2.6萬(wàn)元的預(yù)交金發(fā)票不提供，造成無(wú)法及時(shí)結(jié)賬，于2015年12月17日提供道路交通事故證明書(shū)，患者家屬多次來(lái)院要求更改主 訴，請(qǐng)問(wèn)：應(yīng)如何處理？醫(yī)生是否需要更改主訴答：樟合管辦【2014】9號(hào)第一條規(guī)范外傷患者住院管理明顯規(guī)定 “病 歷書(shū)寫(xiě)以病人或陪護(hù)入院人員第一次描述為準(zhǔn)，不得隨意以刮、涂、貼等 形式更改原始病歷，上級(jí)醫(yī)師修改病歷應(yīng)保持原始記錄清晰可辨，更不能 以任何理由，更換病歷”。根據(jù)新農(nóng)合相關(guān)政策審核結(jié)果：不能享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償，退回材料。(a) .患者的外傷經(jīng)過(guò)(性質(zhì))不得按照患者或其家屬意愿隨意篡改外傷 原因，以病人或陪護(hù)入院人員第一次描述為準(zhǔn)。(b) .道路交

12、通事故證明書(shū)、意外傷害證明書(shū)與患者家屬陳述不相符，(c) 、對(duì)方賠款2.6萬(wàn)元(3) 患者陳*于2015年10月9日至2015年10月17日因右顏面部及全身多處軟組織挫傷入住我院骨科8050床，住院號(hào)為 135693,因患者陳*家屬于入院時(shí)告知外傷經(jīng)過(guò)為“騎車 摔傷” 提供意外傷害證明書(shū)“在自建房屋裝修房子往樓 梯下去時(shí)摔傷”，出院時(shí)患者家屬持出院小結(jié)來(lái)窗口寫(xiě)承 諾書(shū)是發(fā)現(xiàn)三證（出院小結(jié)、外傷證明、承諾書(shū)）不符，要求家屬按真 實(shí)經(jīng)過(guò)陳述，結(jié)果患者家屬回到病房從醫(yī)生那里換了張改了外傷經(jīng)過(guò)（緣于1小時(shí)前在家從樓梯摔傷）的出院小結(jié)。審核：1、當(dāng)場(chǎng)打電話給骨科經(jīng)管醫(yī)生2、根據(jù)新農(nóng)合樟醫(yī)榕衛(wèi)農(nóng)社2014

13、70號(hào)文件，偽造外傷經(jīng)過(guò)， 弄虛作假，不能享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償。3、榕衛(wèi)農(nóng)社201470號(hào)文件明確規(guī)定：病歷書(shū)寫(xiě)以病人或陪護(hù)入 院人員第一次描述為準(zhǔn)，不得隨意以刮、涂、貼等形式更改原始病歷，上 級(jí)醫(yī)師修改病歷應(yīng)保持原始記錄清晰可辨，更不能以任何理由，更換病歷。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不按規(guī)定要求書(shū)寫(xiě)外傷病歷累計(jì)三次的，給予停止 其為新農(nóng)合患者診治的處方權(quán)一季度；出具假病歷、假證明的，協(xié)助患者 造假，尚未造成基金損失的，停止其為新農(nóng)合患者診治的處方權(quán)一年，由 衛(wèi)生局取消其當(dāng)年評(píng)先、評(píng)優(yōu)和晉升的資格，并通報(bào)全縣；造成基金損失 的，以騙取新農(nóng)合基金論處，除按以上的規(guī)定處理外，還需按所損失基金 的1-3倍罰款，所罰的款項(xiàng)由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，縣新農(nóng)合管理中心從責(zé) 任醫(yī)務(wù)人員所在醫(yī)院墊付的補(bǔ)償款中扣回，數(shù)額較大的，移送有關(guān)部門處 理。（4）、患者鄭*于2015年11月10日因G2P140周宮內(nèi)妊娠、慢 性乙型病毒性肝炎入住我院產(chǎn)科 5