NEJM：社區(qū)獲得性肺炎診治進(jìn)展

1、NEJM：社區(qū)獲得性肺炎2014-10-31 08:25來(lái)源：丁香園作者：達(dá)達(dá)kayla字體大小-|+長(zhǎng)期以來(lái)肺炎被認(rèn)為是死亡的主要原因之一，自 19 世紀(jì)后期以來(lái)，研究者們對(duì)其開展了大量且深入的研究，使得現(xiàn)代微生物學(xué)的知識(shí)更新突飛猛進(jìn)。盡管這些研究成果卓著和抗微生物藥物的不斷涌現(xiàn)，肺炎依然是引起并發(fā)癥和死亡的主要原因之一。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）為近期無(wú)住院或并無(wú)經(jīng)常到醫(yī)院就診的個(gè)體的急性肺部感染。來(lái)自美國(guó)休斯敦貝勒大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Musher 博士等撰寫了一篇名為社區(qū)獲得性肺炎的綜述，并刊登在近期出版的 NEJM 雜志上。病因在沒(méi)有抗生素的年代，肺炎鏈球菌引起的肺炎的死亡率高達(dá) 95%。盡管

2、肺炎球菌依然是 CAP 的最常見的病因，但其感染率已經(jīng)大大下降，美國(guó)住院的肺炎患者中，僅 10-15% 的患者檢測(cè)到該菌。已知的、能夠引起該菌感染率下降的因素包括，肺炎多糖疫苗在成人中的廣泛應(yīng)用，對(duì)全球的兒童強(qiáng)制接種肺炎球菌疫苗，以及吸煙率的下降。而在歐洲和世界上肺炎球菌疫苗應(yīng)用不那么廣泛，以及吸煙率居高不下的國(guó)家和地區(qū)，肺炎球菌感染在 CAP 中的比例仍然較高。其他能夠引起 CAP 的細(xì)菌包括流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌和其他的革蘭氏陰性菌（見表 1）。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者患有流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌引起的 CAP 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。銅綠假單胞菌和其他的革蘭

3、氏陰性菌同樣能引起 COPD 或支擴(kuò)患者，尤其是正在使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，的 CAP。表1.需入院治療的社區(qū)獲得性肺炎的感染和非感染病因常見較常見少見感染性肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃葡萄球菌，流感病毒，其他的呼吸道病毒銅綠假單胞菌或其他的革蘭氏陰性桿菌，卡氏肺孢子蟲，卡他莫拉菌，需氧何厭氧口腔菌群混合感染結(jié)核分支桿菌，非結(jié)核分支桿菌，諾卡氏菌屬，肺炎支原體，肺炎衣原體，鸚鵡熱衣原體，立克次體，組織胞漿菌屬，球孢子菌，皮炎芽生菌，隱球菌和曲霉屬非感染性肺水腫，肺癌，急性呼吸窘迫綜合征肺梗死隱源性機(jī)化性肺炎，嗜酸粒細(xì)胞性肺炎，急性間質(zhì)性肺炎，結(jié)節(jié)病，血管炎（肉芽腫伴多血管炎），肺泡蛋白沉積

4、癥，藥物毒性，放射性肺炎由于診斷方法的不同，不同報(bào)道中，肺炎支原體和肺炎衣原體（被稱為引起 CAP 的非典型病原體）引起的 CAP 的發(fā)病率差異巨大。最新的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)有助于明確真實(shí)的發(fā)病率。軍團(tuán)菌屬也可引起細(xì)菌性肺炎，這一細(xì)菌性肺炎常與地域有關(guān)，且患者常有明確的接觸史。痰標(biāo)本行革蘭氏染色?？梢娀旌闲臀⑿柩蹙蛥捬蹙ㄒ脖环Q為口腔菌群），這些微生物可引起病因不明的肺炎。在流感爆發(fā)期間，流感病毒的的傳播為 CAP 的主要病因，患者常病情較重，需要住院治療，繼發(fā)的細(xì)菌感染是患者病情較重的主要原因。CAP 患者還?？蓹z測(cè)到呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人肺炎病毒、腺病毒、冠狀病毒和鼻病毒

5、，但這些病原體在肺炎的發(fā)生和引起繼發(fā)性細(xì)菌感染中的作用有多大，則尚不清楚。其他的病毒也可以引起 CAP，如近期在阿拉伯半島出現(xiàn)的中東呼吸綜合征綜合征冠狀病毒（MERS-CoV），和近期在中國(guó)出現(xiàn)的禽流感 A（H7N9）病毒，以上兩種新發(fā)現(xiàn)的病毒均已經(jīng)向其他地區(qū)播散。非結(jié)核性分枝桿菌和地方性的真菌感染，如組織漿細(xì)胞菌屬和球孢子菌屬會(huì)引起亞急性感染，表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱和肺部浸潤(rùn)?？驴耸象w屬會(huì)引起急性肺炎，表現(xiàn)為咳嗽、高熱、嚴(yán)重頭痛和轉(zhuǎn)氨酶水平升高。臨床醫(yī)生不能過(guò)分注重潛在病因的廣度，但需對(duì)與 CAP 癥狀相符的感染和非感染病因進(jìn)行鑒別（見表 1）。多數(shù)針對(duì) CAP 病因?qū)W的研究均在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展

6、，盡管這些研究所報(bào)道的病原體與門診患者的類似，但無(wú)法代表真實(shí)的患者情況。盡管臨床醫(yī)生在病因診斷上做了大量且細(xì)致的工作，在美國(guó)，仍有近半數(shù)的 CAP 住院患者病因未明，這表明病因診斷將是未來(lái)的一個(gè)重要研究方向。診斷方法CAP 的診斷比其表面更富有挑戰(zhàn)性。教科書中對(duì)肺炎的描述是，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新發(fā)的肺部浸潤(rùn)影，伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促，體查發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征和血中性粒細(xì)胞增高。常有胸痛。但是部分肺炎患者（尤其是老年患者）并無(wú)咳嗽、咳痰或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，約 30%（大部分為老年患者）在入院時(shí)并無(wú)發(fā)熱。當(dāng)慢性肺部疾病的患者、肥胖患者、僅能夠采用便攜式胸部 X 線設(shè)備進(jìn)行檢查的患者，或考慮到非感染性病因也可引

7、起肺部浸潤(rùn)影時(shí)，新發(fā)的肺部浸潤(rùn)影常難以診斷。一項(xiàng)研究表明，17% 入院治療的 CAP 患者并非由感染引起；肺水腫，肺癌和其他混雜因素可出現(xiàn)相同的胸片表現(xiàn)（見表 1）。盡管全科醫(yī)生在采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療前，需要盡量多地考慮引起肺炎樣癥狀的各種病因，采用這種保守的思維醫(yī)生還必須意識(shí)到，需要入院治療的 CAP 患者往往病情較重，越早開始抗菌治療，患者的預(yù)后可能會(huì)越好。病因確診的相關(guān)技術(shù)臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)需要入院治療的患者詳細(xì)查找致病微生物。這一努力使得醫(yī)生能夠直接針對(duì)特定的病原體采取相應(yīng)的治療，在療效不佳或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，可調(diào)整治療方案。針對(duì)特定病原體的治療方案極大地提高了抗生素使用的控制，減少了醫(yī)療費(fèi)

8、用，降低了梭狀芽胞桿感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)入院治療的 CAP 患者，我們傾向于對(duì)患者行痰標(biāo)本行革蘭氏染色、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、軍團(tuán)菌屬和肺炎球菌尿抗原檢測(cè)、肺炎支原體、肺炎衣原體和呼吸道病毒 PCR 檢測(cè)、以及與明確接觸史和特定危險(xiǎn)因素相關(guān)的其他檢測(cè)。血清降鈣素原水平 <0.1ug/L，則可考慮不用或停用抗生素。肺部分泌物鏡檢能夠即時(shí)檢出可能的病原微生物。在抗生素治療前，或用藥后 6-12 小時(shí)內(nèi)采集的合格（炎癥細(xì)胞 / 上皮細(xì)胞 >10）的分泌物樣本進(jìn)行檢測(cè)，超過(guò) 80% 的肺炎球菌肺炎患者的合格標(biāo)本革蘭氏染色和痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性。檢測(cè)的成功率會(huì)隨著抗生素使用的時(shí)長(zhǎng)和痰標(biāo)本的質(zhì)量下降而下

9、降。高滲鹽水霧化取痰（即誘導(dǎo)痰）可提高合格樣本的獲取率。20-25% 入院治療的肺炎球菌肺炎患者的血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，但極少數(shù)患者的肺炎是由流感嗜血桿菌活銅綠假單胞菌引起的，而卡他莫拉菌引起的肺炎更是罕見。血行感染的金黃葡萄球菌肺炎的患者的血培養(yǎng)結(jié)果常呈陽(yáng)性，但吸入或誤吸引起的 CAP 的血培養(yǎng)檢測(cè)的陽(yáng)性率僅為 25%。最新的診斷技術(shù)在 CAP 的診斷中的地位日漸重要。采用酶聯(lián)免疫試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)出現(xiàn)菌血癥的肺炎球菌肺炎患者尿標(biāo)本中的肺炎球菌細(xì)胞壁多糖，其檢出率為 77-80%，該檢出率在無(wú)菌血癥的肺炎球菌肺炎患者中為 64%。在美國(guó)，敏感性更高的多重捕捉檢測(cè)對(duì)肺炎球菌被膜的多糖的檢測(cè)尚未

10、能用于臨床檢測(cè)，但該方法可能能夠提高檢出率。ELISA 檢測(cè) 1 型軍團(tuán)菌引起的肺炎患者的尿軍團(tuán)菌抗原的陽(yáng)性率 74%，該方法檢測(cè)病情更重的病例的敏感性更高。采用特定的培養(yǎng)基行痰培養(yǎng)是檢測(cè)其他類型的軍團(tuán)菌的必要步驟。PCR 技術(shù)用于鑒別呼吸道病原體，尤其是病毒，的特異性和敏感性均非常高。用于多數(shù)呼吸道病毒和肺炎支原體、肺炎衣原體檢測(cè) PCR 試劑已經(jīng)可以購(gòu)買。PCR 檢測(cè)流感嗜血桿菌的敏感性高于快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)，PCR 檢測(cè)以成為診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。依據(jù) PCR 的檢測(cè)結(jié)果，20-40% 的入院治療的成人 CAP 患者的呼吸道病毒感染得以識(shí)別。但是，由于呼吸道病毒即可直接引起肺炎，也可為細(xì)菌感染創(chuàng)

11、造條件，對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的解讀仍存在一定的困難。因此 PCR 陽(yáng)性并不能排除細(xì)菌性肺炎的可能性。近 20% 的證實(shí)為細(xì)菌感染的 CAP 患者同時(shí)合并病毒感染。對(duì)呼吸道標(biāo)本采用 PCR 檢測(cè)細(xì)菌依然問(wèn)題重重。多數(shù)的病例中，引起肺炎的細(xì)菌在上氣道定植后能夠到達(dá)肺部，因此 PCR 檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果則只能提示存在細(xì)菌感染或定植。在非洲開展的一項(xiàng)研究中，定量 PCR 檢測(cè) CAP 患者（多數(shù)患者患有獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS）的鼻咽拭子標(biāo)本，肺炎球菌肺炎的檢出率為 82%，且假陽(yáng)性率較低。該方法在發(fā)達(dá)國(guó)家非 AIDS 患者中的使用率仍有待明確。治療疾病嚴(yán)重程度積分評(píng)分系統(tǒng)能夠提示疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)有助于明

12、確 CAP 患者是否需要入院治療或收入 ICU 治療。有效的評(píng)估方法包括肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI），CURB-65 評(píng)分（內(nèi)容包括年齡 >65 歲、意識(shí)障礙、血尿素氮水平、呼吸頻率和血壓），美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科協(xié)會(huì)聯(lián)合指南（IDSA/ATS）。最終由醫(yī)生的主觀判斷決定患者是否需要入院治療，但是在做決定時(shí)，應(yīng)將這些評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)考慮在內(nèi)。因?yàn)?PSI 與年齡相關(guān)，年輕患者若出現(xiàn)積分升高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的警惕。SMART-COP 評(píng)分（內(nèi)容包括收縮血壓、多肺葉浸潤(rùn)、白蛋白、呼吸頻率、心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)障礙、血氧和 pH 值），該評(píng)分可提示哪些患者應(yīng)收入 ICU 治療，早前的研究認(rèn)為，

13、SMART-COP 評(píng)分敏感性達(dá)到 92%，而 PSI 為 74%，CURB-65 僅為 39%。我們近期發(fā)現(xiàn)，PSI 判斷患者是否需要入住 ICU 的敏感性要優(yōu)于 SMART-COP 和 CURB-65 評(píng)分。經(jīng)驗(yàn)性治療指南各指南對(duì) CPA 的經(jīng)驗(yàn)性的抗菌治療意見不一，但對(duì)住院患者采用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療能夠改善臨床預(yù)后。CAP 的診斷確立之時(shí)，就應(yīng)立刻在就診的醫(yī)院開始抗治療，時(shí)機(jī)則是越早越好。在初次的目標(biāo)治療期從診斷 CAP 后 4 小時(shí)改為了 6 小時(shí)，部分是由于目標(biāo)治療期的質(zhì)量較低，且采用目標(biāo)治療期會(huì)造成 CAP 的過(guò)度診斷，以及抗生素的濫用。2012 年起不再采用目標(biāo)治療期這一概念，卻而代

14、之的是推薦在肺炎首次確診的醫(yī)療場(chǎng)所開始初始治療。門診的 CAP 患者常接受經(jīng)驗(yàn)性治療。由于診斷性檢查花費(fèi)巨大，門診醫(yī)生不會(huì)去找尋感染的病因。對(duì)無(wú)其他合并癥的或近期未采用抗菌治療的門診患者，IDSA/ATS 指南推薦采用大環(huán)內(nèi)脂類（前提是該社區(qū)內(nèi)高水平耐大環(huán)內(nèi)脂類的肺炎球菌 <25%）或多西環(huán)素治療。對(duì)院外有基礎(chǔ)疾病或近期接受抗菌藥物治療的患者，指南推薦采用左氧氟沙星或莫西沙星單藥治療或內(nèi)酰胺類（如阿莫西林 - 克拉維酸鉀）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療。與之相反的是，英國(guó)和瑞典的指南則推薦阿莫西林或青霉素作為門診 CAP 患者的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。多種因素均支持將內(nèi)酰胺類藥物用于門診 CAP 患者的經(jīng)驗(yàn)

15、性治療。首先，大部分的臨床醫(yī)生并不清楚肺炎球菌在其社區(qū)的耐藥情況，肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的易感性要好于大環(huán)內(nèi)酯類藥物和多西環(huán)素。其次，盡管作為 CAP 病因之一的肺炎鏈球菌的發(fā)病率有所下降，采用肺炎鏈球菌耐藥率達(dá)到 15-30% 的大環(huán)內(nèi)酯類藥物和多西環(huán)素治療似乎有欠妥當(dāng)。世界上部分地區(qū)的肺炎球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率更是高的驚人。再次，內(nèi)酰胺類治療效果不佳，可改用大環(huán)內(nèi)酯類藥物或多西環(huán)素治療可能的非典型性病原菌感染，如肺炎支原體引起的肺炎。在美國(guó)，因?yàn)閺姆窝谆颊叻置谖镏蟹蛛x出的 1/3 的流感嗜血桿菌和大部分的卡他莫拉菌會(huì)產(chǎn)生- 內(nèi)酰胺酶，因此，應(yīng)采用阿莫西林 - 克拉維酸，而非阿莫西林或青霉

16、素進(jìn)行治療，對(duì)存在肺部基礎(chǔ)疾病的患者尤是如此。對(duì)需要住院治療的或感染病因不明的 CAP 患者，IDSA/ATS 指南中推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療為- 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物或喹諾酮單藥治療。研究人員對(duì)這些療法進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)這些療法對(duì)輕或中度 CAP 患者的治愈率達(dá)到 90%。對(duì)需要入住 ICU 治療的患者，指南推薦采用最小劑量的- 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物治療。在此，要對(duì) 3 種方案的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行特別說(shuō)明。首先，若在社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)流感流行，即使癥狀出現(xiàn)超過(guò) 48 小時(shí)，CAP 患者仍需接受奧司他韋治療。若流感病毒感染的可能性高，即使不敏感性相對(duì)較低的快速抗原檢測(cè)結(jié)果呈陰性，也應(yīng)繼續(xù)治療；

17、若流感病毒 PCR 檢測(cè)結(jié)果呈陰性則可考慮停止抗流感病毒治療。因?yàn)榧?xì)菌超感染的發(fā)生率高，應(yīng)采用頭孢曲松和萬(wàn)古霉素或利奈唑胺（針對(duì)耐甲氧西林金葡菌 MRSA 治療）進(jìn)行治療，除非對(duì)高質(zhì)量的呼吸道分泌物標(biāo)本采用革蘭氏染色，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，以及無(wú)其他細(xì)菌感染的證據(jù)。應(yīng)防止流感病毒通過(guò)飛沫和接觸傳播。其次，對(duì)于肺炎金黃葡萄球菌感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如正接受糖皮質(zhì)激素治療或流感患者），應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療 MRSA。頭孢洛林具有抗金葡菌（包括 MRSA）、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌的活性，可能能夠作為頭孢曲松聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療 MRSA 的新方法，但頭孢洛林尚未獲得美國(guó)食品藥品

18、監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)用于 MRSA 肺炎的治療。再次，當(dāng)考慮存在器質(zhì)性肺疾病患者，如 COPD 或支擴(kuò)（尤其是當(dāng)患者正接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療時(shí)），存在銅綠假單胞菌感染，應(yīng)采用抗假單胞菌的- 內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類藥物治療。因?yàn)殡y以預(yù)測(cè)銅綠假單胞菌的易感類型，IDSA/ATS 指南推薦聯(lián)用兩種抗假單胞菌藥物進(jìn)行治療。初始治療可以采用經(jīng)驗(yàn)治療，但應(yīng)制定原體針對(duì)性的治療方案，表明明確感染病因的重要性。經(jīng)驗(yàn)性治療是否適合所有患者？IDSA/ATS 指南曾嘗試制定一個(gè)統(tǒng)一的、適用于大部分 CAP 患者的抗菌治療方案。盡管并非每個(gè)病例都能明確病因，但研究的結(jié)果卻認(rèn)為部分臨床發(fā)現(xiàn)能夠輔助診斷和指導(dǎo)治

19、療（表 2）。為了選擇合適的抗菌治療的方法，我們得在治療失敗和意圖覆蓋所有病因的過(guò)度治療之間找到平衡點(diǎn)。表2.特定病因CAP的臨床特征提示典型細(xì)菌或軍團(tuán)菌肺炎       起病急驟      出現(xiàn)膿毒性休克     無(wú)上呼吸道癥狀       初始有上呼吸道疾病，隨后病情急性加重（表明病毒感染合并細(xì)菌超感染）     白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15,000或6000個(gè)/mm3，且呈帶狀增高     密布的

20、肺段或肺葉實(shí)變     血清降鈣素原0.25ug/L提示非典型細(xì)菌性（支原體或衣原體）肺炎     無(wú)典型的細(xì)菌性肺炎的感染因素    家庭聚集性    咳嗽持續(xù)>5天，無(wú)急性加重    無(wú)痰    白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高    血清降鈣素原0.1ug/L提示非細(xì)菌性（病毒性）肺炎     無(wú)提示細(xì)菌性肺炎的感染因素    有疾病接觸史    就診時(shí)有上呼吸道

21、癥狀    斑片狀肺部浸潤(rùn)影    白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高    血清降鈣素原0.1ug/L提示流感性肺炎    無(wú)典型細(xì)菌性肺炎的感染因素    所居住的社區(qū)發(fā)現(xiàn)流感病例     突然出現(xiàn)流感樣癥狀     流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性    患者的臨床表現(xiàn)，包括突發(fā)的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、帶狀的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降、肺段或肺葉實(shí)變、或血清降鈣素原水平 >0.25ug/L，則提示肺炎球菌性肺炎的可能。

22、此類患者應(yīng)住院治療（在采用 PSI 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估后），采用- 內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松或氨芐西林 - 舒巴坦）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物或采用喹諾酮類藥物（左氧氟沙星或莫西沙星）治療。若銅綠假單胞菌感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，我們會(huì)采用抗假單胞菌的- 內(nèi)酰胺類藥物（如頭孢吡肟或哌拉西林 - 他唑巴坦）治療。與 IDSA/ATS 指南不同的是，我們僅對(duì)重癥患者采用二線的抗假單胞菌藥物治療，而指南中則推薦聯(lián)用兩種抗假單胞菌藥物（表 3）。表3.CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療門診患者 臨床特征提示典型細(xì)菌性肺炎的：采用阿莫西林-克拉維酸，若考慮軍團(tuán)菌感染，則加用阿奇霉素；或單用左氧氟沙星或莫西沙星。臨床特征提示流感性肺炎的：

23、采用奧司他韋治療，同時(shí)觀察是否繼發(fā)細(xì)菌感染。臨床特征提示支原體或衣原體肺炎的：采用阿奇霉素或多西環(huán)素住院患者初始的經(jīng)驗(yàn)性治療為：-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松、頭孢噻肟或頭孢洛林）聯(lián)合阿奇霉素；單用左氧氟沙星或莫西沙星。若懷疑流感病毒感染：奧司他韋。若懷疑流感病毒感染并繼發(fā)細(xì)菌性肺炎：在采用奧司他韋的基礎(chǔ)上，加用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療。若懷疑金黃葡萄球菌感染：在常規(guī)抗生素基礎(chǔ)上加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療。若懷疑銅綠假單胞菌感染：具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺酶類抗生素（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南或亞胺培南）聯(lián)合阿奇霉素治療。對(duì)癥狀較輕的和不需要住院治療的患者，阿莫西林 -

24、克拉維酸可取代靜脈用- 內(nèi)酰胺類藥物。喹諾酮類藥物的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，僅用于有多種基礎(chǔ)疾病或近期接受其他種類抗生素治療的門診患者。與 IDSA/ATS 指南不同，考慮到肺炎球菌的耐藥情況，我們不對(duì)存在典型細(xì)菌感染的門診患者采用多西環(huán)素或阿奇霉素治療。CAP 患者若尚無(wú)細(xì)菌感染的證據(jù)，但有疾病接觸史，且在就診時(shí)有上呼吸道感染癥狀，伴斑片狀的肺部浸潤(rùn)影，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，血清降鈣素原水平0.1ug/L，則可基本排除細(xì)菌性肺炎可能（表 2），應(yīng)對(duì)此類患者行對(duì)癥治療并觀察病情變化。若患者正接受抗生素治療典型細(xì)菌性肺炎，則應(yīng)停止抗生素治療，尤其是細(xì)菌檢測(cè)陰性的患者。若社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)流感流行，且癥狀與流感相

25、符（如突然起病、發(fā)熱、咳嗽和肌肉酸痛），應(yīng)采用奧司他韋治療，除非 PCR 檢測(cè)流感病毒呈陰性。采用 PCR 技術(shù)對(duì)這些患者行非流感呼吸道病毒檢測(cè)能夠支持僅需觀察病情，不需采用抗生素治療。肺炎支原體感染更常見于年輕人中，表現(xiàn)為持續(xù)至少 5 天的低熱、干咳，無(wú)急性加重，若出現(xiàn)家庭聚集傾向，應(yīng)考慮該病。大環(huán)內(nèi)酯類藥物能夠有效地治療肺炎支原體感染，尤其是病毒檢測(cè)結(jié)果呈陰性的時(shí)候。當(dāng)患者因 CAP 而住院治療，且病因不明時(shí)，多數(shù)的臨床醫(yī)生會(huì)認(rèn)為是細(xì)菌感染，并全程采用廣抗生素進(jìn)行治療。部分研究表明，生物標(biāo)記物能夠區(qū)分細(xì)菌和非細(xì)菌感染性肺炎。一項(xiàng)涵蓋了 14 項(xiàng)隨機(jī)研究的 Meta 分析表明，采用降鈣素原水

26、平指導(dǎo)抗生素治療，能夠在不增加死亡率或治療失敗率的同時(shí)，減少抗生素的應(yīng)用。因?yàn)椴煌颊叩慕碘}素水平存在交叉，這些檢測(cè)僅為不采用抗生素治療這一決定的眾多考慮因素之一。療程抗生素時(shí)代的早期，肺炎的療程為 5 天；甚至有部分研究指出，單一劑量的青霉素 G 普魯卡因能夠治愈肺炎。隨后，肺炎的療程被延長(zhǎng)至 5-7 天。一項(xiàng) Meta 分析將療程7 天和療程8 天的研究進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，二者的療效并無(wú)差別。前瞻性研究的結(jié)果表明，5 天與 10 天的療程療效相當(dāng)，3 天與 8 天的療程療效相當(dāng)。盡管如此，臨床醫(yī)生們還是逐漸將 CAP 的療程延長(zhǎng)到 10-14 天。為了評(píng)估在抗生素的使用過(guò)程中可能出現(xiàn)用量不足，

27、則將療程限定在 5-7 天，對(duì)門診患者或?qū)χ委煼磻?yīng)良好的住院患者猶是如此。金黃葡萄球菌或革蘭氏陰性菌引起的肺炎的破壞性較強(qiáng)，考慮到可能會(huì)出現(xiàn)小的肺膿腫，臨床醫(yī)生們會(huì)依據(jù)是否存在基礎(chǔ)疾病和治療反應(yīng)來(lái)決定是否需要延長(zhǎng)療程。嗜血金葡菌肺炎的療程至少為 4 周，但該菌引起肺段或肺葉的肺炎的療程為 2 周。形成空洞的肺炎和肺膿腫常需治療數(shù)周；部分專家認(rèn)為治療應(yīng)持續(xù)到空洞消失。CAP 患者對(duì)看似正確的治療方案反應(yīng)不佳時(shí)，則需要對(duì)患者重新進(jìn)行評(píng)估，而非簡(jiǎn)單地改用其他抗生素治療 (表 4)。表4.CAP治療效果不佳的可能原因病原菌診斷正確，但治療藥物或用藥劑量選擇不當(dāng)病原菌對(duì)所選用的抗生素耐藥用藥劑量選擇錯(cuò)誤（如過(guò)度肥胖的患者或體液潴留的患者）未靜脈用抗生素病原菌診斷正確，抗生素選用無(wú)誤但病灶局限（如，常見于肺膿腫）存在阻塞（如肺癌、異物）病原菌診斷錯(cuò)誤病因不明，且對(duì)錯(cuò)誤的病原菌行抗菌治療非感染性肺病藥物熱出現(xiàn)病原體不明的二重感染免疫調(diào)節(jié)藥物大環(huán)內(nèi)脂類藥物能夠阻斷重要的細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)通路，如核因子和激活蛋白 1 能夠反過(guò)來(lái)減少炎癥細(xì)胞因子的生成，降低粘附分子的表達(dá)。多項(xiàng)回顧性研究表明，在- 內(nèi)酰胺類藥物的基礎(chǔ)上加用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎球菌肺炎或各種病因引起的 CAP，能夠降低發(fā)病率和死亡率，這一效應(yīng)被認(rèn)為是通過(guò)抑制了炎癥反應(yīng)而實(shí)現(xiàn)。他汀類藥物阻斷了 HMG-CoA