湖南師范大學(xué)骨密度檢測(cè)調(diào)查問(wèn)卷

1、2007年_月_日 問(wèn)卷編號(hào)：湖南師范大學(xué)骨密度檢測(cè)調(diào)查問(wèn)卷【基本情況】姓名： _ 性別：男 女 民族：漢 或 其它 長(zhǎng)期居住地： _省_市 出生日期/年齡：_年_月_日（ ）歲職業(yè)：特殊職業(yè)人群（長(zhǎng)期從事室內(nèi)或戶外工作） 否 是 聯(lián)系電話：_備注（家庭住址、聯(lián)系人及其他）：_ 【生理指標(biāo)】體重：_ kg 身高：_ cm 血壓：_ mm/hg 心率：_ 次/min腰圍：_ cm 臀圍：_ cm 前臂長(zhǎng)：_ cm【女性生理指標(biāo)】初潮/絕經(jīng)年齡：_歲/_歲 月經(jīng)是否規(guī)律：否 是 _天/次妊娠/生育次數(shù)：_次/_次 絕經(jīng)后雌激素治療：否 四年以上 四年以下卵巢切除： 完全切除 部分切除 未切除【病史

2、與藥物史】·是否有既往病史：否 是 （有異常，需要記錄）胃/十二指腸切除 甲旁亢/甲旁低 甲亢/甲低 庫(kù)興綜合征 惡性貧血 腎功能不全 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 制動(dòng) 惡性腫瘤 性功能不全 糖尿病 腸胃外營(yíng)養(yǎng) 慢性肝疾病 嚴(yán)重的慢性肺疾病 或 其它 ·是否有家族遺傳病史：否 是 （有異常，需要記錄）高血壓 冠心病 糖尿病 骨質(zhì)疏松癥 或 其它 ·長(zhǎng)期服用保健品史： 鈣片 是 否 起始/終止時(shí)間 / 劑量 片/天 品牌 維生素類 是 否 起始/終止時(shí)間 / 劑量 片/天 品牌 ·長(zhǎng)期服用藥物史：（連續(xù)服用3月）否 是激素類藥物： 腎上腺皮質(zhì)激素 甲狀腺素 性激素類藥

3、、避孕藥及子宮興奮藥 起始/終止時(shí)間 / 劑量 片/天 品牌 服用原因 精神類藥物： 抗癲癇藥物 抗驚厥藥 或 其它 起始/終止時(shí)間 / 劑量 片/天 品牌 服用原因 糖尿病藥物：胰島素類 噻唑烷二酮類 磺酰脲類 或 其它 起始/終止時(shí)間 / 劑量 片/天 品牌 服用原因 【生活飲食史】·是否飲酒： 是 否 飲酒量 白酒（50度） 5兩/天 3兩/天 偶爾 黃酒或葡萄酒 1斤/天 半斤/天 偶爾 啤酒 2瓶/天 1瓶/天 偶爾 ·是否吸煙： 是 否 吸煙量 20支/日 11-19支/日 10支/日 ·喝牛奶習(xí)慣：有 無(wú) 飲用量 250ml/日 500ml/日 75

4、0ml/日 更多·喝豆?jié){習(xí)慣：有 無(wú) 飲用量 250ml/日 500ml/日 750ml/日 更多·喝咖啡習(xí)慣：有 無(wú) 飲用量 250ml/日 100ml/日 偶爾 ·喝茶習(xí)慣： 有 無(wú) 飲用量 250ml/日 500ml/日 750ml/日 更多【家庭活動(dòng)】·交通情況： 有 無(wú) 交通方式 汽車 公交車 自行車 步行 一周次數(shù) 次/周 單次時(shí)間 時(shí) 分·上樓梯情況： 有 無(wú) 平均爬樓次數(shù) 次/天 （每10級(jí)臺(tái)階為一次）·家庭勞動(dòng)情況：有 無(wú) 勞動(dòng)時(shí)間 1小時(shí)/周 13小時(shí)/周 36小時(shí)/周 610小時(shí)/周 1015小時(shí)/周 15小時(shí)/

5、周 【工作活動(dòng)】·工作性質(zhì)以坐為主 工作時(shí)間 小時(shí)/天 以站為主 工作時(shí)間 小時(shí)/天·你的工作需要進(jìn)行一些持續(xù)10分鐘以上中等強(qiáng)度的活動(dòng)嗎？中等強(qiáng)度的活動(dòng)指造成呼吸和心跳較小程度增加的活動(dòng)，如搬運(yùn)較輕負(fù)荷等 是 否一天工作中進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)的時(shí)間 時(shí) 分一周工作中進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)的天數(shù) 天·你的工作需要進(jìn)行一些持續(xù)10分鐘以上高強(qiáng)度的活動(dòng)嗎？高強(qiáng)度的活動(dòng)指造成呼吸和心跳很大程度增加的活動(dòng)，如搬運(yùn)較重負(fù)荷、挖掘或建筑活動(dòng)等 是 否一天工作中進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)的時(shí)間 時(shí) 分一周工作中進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)的天數(shù) 天【運(yùn)動(dòng)史】·是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)：是 否運(yùn)動(dòng)形式 步行 慢跑 籃

6、球 羽毛球 乒乓球 足球 器材健身 瑜伽 體育舞蹈 游泳 或 其它 運(yùn)動(dòng)次數(shù) 次/周（持續(xù)20分鐘視為一次） 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 小時(shí)/天或 小時(shí)/周【生活習(xí)慣】·一天內(nèi)用于睡眠的時(shí)間： 時(shí) 分·一天內(nèi)處于坐姿的時(shí)間包括工作、看電視、閱讀或休息等： 時(shí) 分【骨質(zhì)疏松體征和骨折史】·身高降低： 3cm 3cm 不明顯 · 駝背（比自身最長(zhǎng)身高低4cm或每年身高縮短>2cm連續(xù)2年以上紀(jì)錄）嚴(yán)重 輕度 無(wú) ·膝關(guān)節(jié)痛（1月/年） 有 無(wú) ·是否患骨折：否 是（骨折次數(shù)） 次部位：髖部 colle's 其他部位_骨折時(shí)間： 髖部_ colle's_ 其他部位_骨折原因：_ 備注（地面軟硬程度、暴力大小） _ 【填表人】 【填表日期】 2007年_月_日 請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回顧一下內(nèi)容請(qǐng)回