心肺腦復(fù)蘇的臨床指南和實驗研究

1、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 黃培志黃培志l腎上腺素腎上腺素l血管加壓素血管加壓素l多巴胺多巴胺l胺碘酮和利多卡因胺碘酮和利多卡因l硫酸鎂硫酸鎂l碳酸氫鈉碳酸氫鈉1. 取消了鑒別有無脈搏取消了鑒別有無脈搏2. 復(fù)蘇藥理的新認識復(fù)蘇藥理的新認識3. 復(fù)蘇復(fù)蘇-再灌注時代再灌注時代l急性冠脈綜合癥和中風(fēng)是心臟停搏的重要急性冠脈綜合癥和中風(fēng)是心臟停搏的重要原因原因l早期診治是復(fù)蘇的熱點早期診治是復(fù)蘇的熱點傳統(tǒng)方法：傳統(tǒng)方法：l1.大動脈、頸動脈搏動消失大動脈、頸動脈搏動消失l2.意識喪失意識喪失l3.瞳孔散大瞳孔散大l4.呼吸停止呼吸停止新指南新指南l10秒鐘內(nèi)判斷有無循環(huán)消失的特征：呼

2、秒鐘內(nèi)判斷有無循環(huán)消失的特征：呼吸、咳嗽或吞咽等自主活動。吸、咳嗽或吞咽等自主活動。l假陰性率（假陰性率（10%）l判無脈為有脈判無脈為有脈l失去救治機會失去救治機會l假陽性率（假陽性率（40%）l判有脈為無脈判有脈為無脈l進行不必要的進行不必要的cpr l-受體作用：外周血管收縮（不收縮冠脈和受體作用：外周血管收縮（不收縮冠脈和腦血管）腦血管）平均動脈壓平均動脈壓心肌和腦血流心肌和腦血流l常規(guī)劑量：常規(guī)劑量：0.01-0.02mg/kg靜注，靜注，3-5分鐘分鐘重復(fù)，或重復(fù)，或1mg+gs250ml靜滴，靜滴，1g分分3-4g分；或分；或1mg、3mg、5mg靜注靜注l較大劑量：較大劑量：

3、0. 1-0.2mg/kgl大劑量：大于大劑量：大于0.2mg/kgl氣管內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥2-2.5倍量加倍量加ns 10mll心內(nèi)：僅限于心臟手術(shù)中心內(nèi)：僅限于心臟手術(shù)中l(wèi)實驗提示：有利于恢復(fù)自主循環(huán)（實驗提示：有利于恢復(fù)自主循環(huán)（restoration of spontaneous circulation，rosc)len提高左室灌注壓和除顫成功率提高左室灌注壓和除顫成功率l大劑量大劑量en腦血管收縮腦血管收縮腦灌流腦灌流不利于腦不利于腦功能改善功能改善死亡率增加死亡率增加len+蒸餾水蒸餾水2ml，氣管內(nèi)注入，吸收，氣管內(nèi)注入，吸收好好len預(yù)處理，可減輕心肌缺血再灌注損傷預(yù)處理，可減輕

4、心肌缺血再灌注損傷l直接作用于平滑肌直接作用于平滑肌v1受體，收縮血管。受體，收縮血管。l強力外周血管收縮作用大于強力外周血管收縮作用大于en，副作用小，副作用小l半衰期長半衰期長10-20分鐘，適于較長時間心臟停搏，分鐘，適于較長時間心臟停搏，或或vfvt型，不適于型，不適于pea（pulseless electrical activity）l用法：用法：40iu靜脈推注或皮內(nèi)注射，僅用一次靜脈推注或皮內(nèi)注射，僅用一次l復(fù)蘇存活者血中復(fù)蘇存活者血中vasopressin濃度大于濃度大于死亡者死亡者lcpr時，提高生命器官灌注壓，時，提高生命器官灌注壓，rosc后擴張腦血管后擴張腦血管l無無

5、-受體興奮作用，不增加心肌耗氧受體興奮作用，不增加心肌耗氧l停搏停搏4分鐘后，與分鐘后，與en比較，易除顫成功，比較，易除顫成功，24h后無腦功能損害后無腦功能損害l血管加壓素和硝酸甘油：提高鼠存活率，血管加壓素和硝酸甘油：提高鼠存活率，克服加壓素收縮血管引起心肌缺血克服加壓素收縮血管引起心肌缺血l腎上腺素、血管加壓素和硝酸甘油：改腎上腺素、血管加壓素和硝酸甘油：改善鼠生命器官血液灌流，優(yōu)于單獨用藥善鼠生命器官血液灌流，優(yōu)于單獨用藥l適于自主循環(huán)恢復(fù)后適于自主循環(huán)恢復(fù)后l用法：用法：520gminkg，l小劑量：小劑量：24 gminkg，不能改善腎小球，不能改善腎小球濾過率，不再用于急性少尿

6、性腎衰濾過率，不再用于急性少尿性腎衰l中劑量：中劑量： 510gminkg， -興奮，正性興奮，正性肌力作用肌力作用l大劑量：大劑量：1020 gminkg，-興奮，縮血興奮，縮血管管l血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬qrs心動過速l嚴(yán)重心功能損害的房性和室性心律失常l150mg靜注（大于10min）l 1mgmin 靜滴6小時后，0.5mg/minl頑固性vt/vf：補充靜注150mg后靜滴lvt/vf性心臟驟停：300mg/ns20-30ml靜注，l總量2g24hl改善人cpr近期存活率l不良反應(yīng)：低血壓和心動過緩l單向型室速單向型室速 11.5mgkg靜脈推注，靜脈推注，510min重重復(fù)；復(fù)；l14

7、 mgmin靜脈滴注；靜脈滴注； 最大量最大量3mgkg，大于，大于1h靜滴靜滴l尖端扭轉(zhuǎn)型室速時，首選硫酸鎂：尖端扭轉(zhuǎn)型室速時，首選硫酸鎂：12g靜注靜注l尖端扭轉(zhuǎn)型室速時，亦可選用利多卡因尖端扭轉(zhuǎn)型室速時，亦可選用利多卡因或苯妥英鈉或苯妥英鈉l尖端扭轉(zhuǎn)型室速的病因治療（電介質(zhì)紊尖端扭轉(zhuǎn)型室速的病因治療（電介質(zhì)紊亂、亂、q-t延長）延長） cpr早期不適用早期不適用l組織低灌流，很少產(chǎn)生組織低灌流，很少產(chǎn)生co2l胸外按壓是恢復(fù)灌注的主要方法胸外按壓是恢復(fù)灌注的主要方法,也是糾正代也是糾正代謝性酸中毒的主要途徑謝性酸中毒的主要途徑l人工呼吸、輔助通氣可改善呼吸性酸中毒人工呼吸、輔助通氣可改善

8、呼吸性酸中毒lco2比比 hco3-更易透過血腦屏障和進入心、腦更易透過血腦屏障和進入心、腦細胞造成細胞內(nèi)酸中毒細胞造成細胞內(nèi)酸中毒l自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)立即使用自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)立即使用l心臟停搏時間較長時，可在心臟停搏時間較長時，可在cpr早期運用早期運用l高鉀血癥等特殊原因時，可在高鉀血癥等特殊原因時，可在cpr早期運用早期運用l首劑：首劑：5碳酸氫鈉碳酸氫鈉1meq /kg 靜滴靜滴（1ml=0.6meq), 以后按動脈血氣調(diào)整以后按動脈血氣調(diào)整lcpr期間或之后用期間或之后用l與斑塊破裂有關(guān)的心臟驟停與斑塊破裂有關(guān)的心臟驟停l新發(fā)生的冠脈栓塞新發(fā)生的冠脈栓塞l大的肺栓塞大的肺栓塞lro

9、sc后，可改善腦微循環(huán)灌注，恢復(fù)后，可改善腦微循環(huán)灌注，恢復(fù)腦功能腦功能 復(fù)蘇再灌注時代復(fù)蘇再灌注時代胸痛胸痛12導(dǎo)聯(lián)或?qū)?lián)或15導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ecg 心肌損傷標(biāo)志心肌損傷標(biāo)志物物( ctnt，ctni，ck-mb)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征體征頭顱頭顱ct或或mri s-t段抬高的段抬高的q波心肌梗死波心肌梗死發(fā)病發(fā)病3-6h內(nèi)早期開通內(nèi)早期開通（溶栓、（溶栓、ptca、支架）、支架） st段不抬高的非段不抬高的非q波心肌梗波心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛死和不穩(wěn)定心絞痛抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素）抗血小板（阿司匹林、血抗血小板（阿司匹林、血小板膜糖蛋白小板膜糖蛋白b/a抑制劑）抑制劑）不宜

10、溶栓不宜溶栓一般治療一般治療l先用先用ns或或rs 50ml/h（除低（除低血容量外）血容量外）l不用葡萄糖液不用葡萄糖液（低血糖除外）（低血糖除外）l糾正高血糖、糾正高血糖、高熱高熱l嚴(yán)重者須吸氧嚴(yán)重者須吸氧溶栓溶栓lt-pa（發(fā)?。òl(fā)病3小時內(nèi)）小時內(nèi)）抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板l低分子肝素低分子肝素l阿司匹林阿司匹林lcpr的生存鏈的生存鏈laedl雙向波除顫雙向波除顫l改進胸外按壓改進胸外按壓l改進呼吸支持改進呼吸支持l改進輔助循環(huán)裝置改進輔助循環(huán)裝置l經(jīng)皮體外心臟起搏經(jīng)皮體外心臟起搏l及早呼救，及早呼救，l及早及早cpr，l及早除顫，及早除顫，l及早進一步生命支持。及早進一步生命支

11、持。l昏迷病人不必清除氣道異物，應(yīng)立即昏迷病人不必清除氣道異物，應(yīng)立即cprl室顫室顫 200j*3次，或次，或 200j、200-300j、300jl多形室速或與室顫鑒別不清時按室顫處理多形室速或與室顫鑒別不清時按室顫處理l房顫房顫 100-200jl房撲或室上速房撲或室上速 50-100jl室速室速 100jl在限定的時間內(nèi)第二次補償放電除顫在限定的時間內(nèi)第二次補償放電除顫l需用能量低（需用能量低（150j相當(dāng)于相當(dāng)于 200-300j）l減少心肌損傷減少心肌損傷l高頻快速高頻快速 100次次/分或大于分或大于 100次次/分，提高心分，提高心肌和主動脈灌注壓，增加心輸出量，提高存活肌和主

12、動脈灌注壓，增加心輸出量，提高存活率率l減少間隙時間：按壓與人工呼吸比例減少間隙時間：按壓與人工呼吸比例 15 2l可單獨用胸外按壓，不做人工呼吸可單獨用胸外按壓，不做人工呼吸l實驗提示：實驗提示：cpr最初最初612分鐘內(nèi)，可單獨用分鐘內(nèi)，可單獨用胸外按壓，生存率胸外按壓，生存率40.8%，加用人工呼吸，反，加用人工呼吸，反而易致呼堿，生存率而易致呼堿，生存率34.1%l面罩加壓吸氧是對氣管插管金標(biāo)準(zhǔn)的挑面罩加壓吸氧是對氣管插管金標(biāo)準(zhǔn)的挑戰(zhàn)戰(zhàn)lcpr早期，口對口人工呼吸時，吸入氧早期，口對口人工呼吸時，吸入氧濃度約濃度約1617l氧療：推薦氧療：推薦100%吸入氧濃度（吸入氧濃度（ fio2

13、1）l無氧供時，潮氣量無氧供時，潮氣量10mg/kg（7001000ml)l fio240%s時，用小潮氣量時，用小潮氣量 6-7ml/kg（400-600ml）l高通氣高通氣高氣道壓和內(nèi)源性高氣道壓和內(nèi)源性peep顱內(nèi)高壓；大潮氣量顱內(nèi)高壓；大潮氣量胃擴張胃擴張l潮氣量過低潮氣量過低缺氧和缺氧和co2滯留滯留l預(yù)計深度處作一標(biāo)記預(yù)計深度處作一標(biāo)記l5個不同部位肺部聽診個不同部位肺部聽診l每次送氣，每次送氣， 胸廓抬起胸廓抬起lsao2獲得改善獲得改善l氣管插管管道內(nèi)有水蒸氣氣管插管管道內(nèi)有水蒸氣l間歇插入腹部加壓心肺復(fù)蘇（間歇插入腹部加壓心肺復(fù)蘇（iac-cpr)lacd-cprl胸腹交替性

14、胸腹交替性acdcpr（life stick）l俯臥位俯臥位cprl沿長軸周期性加速（人置于安置滾筒的平板上）沿長軸周期性加速（人置于安置滾筒的平板上）l增加平均動脈壓，冠脈灌注壓和腦灌注壓增加，增加平均動脈壓，冠脈灌注壓和腦灌注壓增加，左室心肌和腦血流均能增加左室心肌和腦血流均能增加l不推薦不推薦l僅適于無心臟收縮時，或有嚴(yán)重癥僅適于無心臟收縮時，或有嚴(yán)重癥狀的心動過緩時狀的心動過緩時l盡早進行，同時用其它藥物盡早進行，同時用其它藥物l中毒（藥物、中毒）中毒（藥物、中毒）l致命性哮喘致命性哮喘l嚴(yán)重低溫嚴(yán)重低溫l創(chuàng)傷性心臟停搏創(chuàng)傷性心臟停搏l妊娠伴心臟停搏妊娠伴心臟停搏l心臟停搏前保護氣道，

15、昏迷者先氣管插心臟停搏前保護氣道，昏迷者先氣管插管，后洗胃管，后洗胃l鴉片類首選納絡(luò)酮鴉片類首選納絡(luò)酮 0.4-0.8mg靜注，總靜注，總量量 6-10mgl藥物引起心臟停搏，藥物引起心臟停搏，cpr時間應(yīng)延長時間應(yīng)延長l急診急診cpbl引起心臟驟停的誘因：窒息、心率失常、引起心臟驟停的誘因：窒息、心率失常、雙側(cè)氣胸雙側(cè)氣胸l預(yù)防：高流量面罩吸氧預(yù)防：高流量面罩吸氧，使，使pao2大于大于92mmhgl氣管插管指征：呼吸抑制、大量出汗，氣管插管指征：呼吸抑制、大量出汗，嚴(yán)重高碳酸血癥、嚴(yán)重的煩躁不安、對嚴(yán)重高碳酸血癥、嚴(yán)重的煩躁不安、對抗面罩吸氧抗面罩吸氧l正確觀察病人有無反應(yīng)正確觀察病人有無

16、反應(yīng)l開放氣道時用頸托，并注意氣胸開放氣道時用頸托，并注意氣胸l開胸開胸心臟心臟按壓按壓l目標(biāo)：及時復(fù)蘇，爭取時間，及早手術(shù)目標(biāo)：及時復(fù)蘇，爭取時間，及早手術(shù)l左側(cè)臥，背部倒置大靠背椅，進行胸外左側(cè)臥，背部倒置大靠背椅，進行胸外按壓按壓l減少潮氣量減少潮氣量l分析病因（羊水栓塞、硫酸鎂中毒、藥分析病因（羊水栓塞、硫酸鎂中毒、藥物過量、其它意外傷害物過量、其它意外傷害)l剖腹產(chǎn)及新生兒剖腹產(chǎn)及新生兒cprl體溫低于體溫低于30，心臟停搏，腦功能明顯受抑，心臟停搏，腦功能明顯受抑l復(fù)溫（復(fù)溫（43 ns 食道內(nèi)注入或靜滴食道內(nèi)注入或靜滴150-200ml/h，吸入，吸入42 氧氣），然后用氧氣），

17、然后用en等藥物等藥物l除顫除顫l急診急診cpbl伴嚴(yán)重擠壓傷時，可能同時有高鉀血癥伴嚴(yán)重擠壓傷時，可能同時有高鉀血癥l冰水淹溺時，需注意有無酒精或藥物、毒物過冰水淹溺時，需注意有無酒精或藥物、毒物過量量l圍停搏期圍停搏期（periarrest）l兩次兩次abcdl復(fù)蘇后綜合癥復(fù)蘇后綜合癥lacsl急性肺水腫急性肺水腫l休克休克l中毒史和電解質(zhì)紊中毒史和電解質(zhì)紊亂亂l有嚴(yán)重癥狀的心動有嚴(yán)重癥狀的心動過緩過緩l心動過速心動過速l急性缺血性中風(fēng)急性缺血性中風(fēng)l復(fù)蘇后心律、心率復(fù)蘇后心律、心率和心功能和心功能第一次第一次abcda. 無創(chuàng)開放氣道無創(chuàng)開放氣道b. 口對口或面罩人口對口或面罩人工呼吸工

18、呼吸c. 胸外按壓胸外按壓d. aed，除顫，除顫3次次第二次第二次abcda. 盡快氣管插管盡快氣管插管b. 吸氧、吸氧、機械機械通氣、通氣、監(jiān)測氧飽和度和監(jiān)測氧飽和度和pet-co2 （肺血流（肺血流量量） c. 靜脈注射藥物，靜脈注射藥物，心電圖監(jiān)護，呼吸心電圖監(jiān)護，呼吸血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測d. 鑒別病因并作相鑒別病因并作相應(yīng)治療應(yīng)治療5hsl低血容量低血容量（hypovolemia）l低氧血癥低氧血癥（hypoxia）l酸中毒（酸中毒（hydrogen ion-acidosis）l高鉀高鉀/低鉀血癥低鉀血癥(hyperkelemia/hypokelemia)l低溫低溫/高溫高溫(hyper

19、thermia/hypothermia)5tsl中毒（中毒（tablets）l心臟填塞心臟填塞（temponede）l張力性氣胸張力性氣胸（tension pneumothorax）l冠脈栓塞冠脈栓塞（thrombosis coronary）l肺栓塞肺栓塞（thrombosis pulmonary）l再灌注衰竭再灌注衰竭l再灌注損傷再灌注損傷l復(fù)蘇后復(fù)蘇后sirs和和modsl缺血性代謝的腦中毒缺血性代謝的腦中毒l凝血障礙凝血障礙l減少心臟停搏時間與減少心臟停搏時間與cpr時間時間l運用無運用無 、 受體功能的血管加壓素，受體功能的血管加壓素，減少心肌耗氧和缺血性損傷減少心肌耗氧和缺血性損傷l選擇最佳除顫能量和波形選擇最佳除顫能量和波形l防治再灌注損傷（抗氧化劑等）防治再灌注損