循證醫(yī)學診斷案例分析

1、科別 :口腔頜面外科住院號 :38871入院日期 :2014.3.6報告者姓名 :職務 : 住院醫(yī)師 基地醫(yī)師 實習醫(yī)師完成時間 :2014.4.11病例摘要患者，女， 31歲。因“右上腭腫塊 2年余，伴脹痛 3個月”之主訴于 2014年 3月 16日收 住我科。查體：患者一般情況良好，右眶下隆起，鼻道無異常分泌物，開口度：3 0cm，牙列完整無叩痛，右上腭部明顯隆起，內界接近中線，后界達軟腭前部，黏膜光滑無潰瘍，觸之中 等硬度，無明顯壓痛，上頜瓦氏位片示，右上頜竇內有一半球形軟組織陰影。MRI 與 CT 掃描見右上頜竇內有一半球形軟組織陰影，上頜竇底骨質無規(guī)則破壞。腫塊穿刺液涂片發(fā)現(xiàn)異形細

2、胞，血尿常規(guī)、生化檢驗無異常。初步診斷右上頜骨惡性腫瘤，侵犯上頜竇。于2014年3月 13日在經(jīng)鼻氣管插管全麻下。行右上頜骨次全切除術。手術進行順利，術后恢復良好。術后病理 報告：腺樣囊性癌。由修復科行上頜贗復體修復，恢復上頜形態(tài)及咀嚼功能，于2014年 4月 7日出院。提出可回答的臨床問題 (Asking)P:唾液腺腺樣囊性癌患者I:CT 或者 MRI 診斷C:病理診斷O:診斷正確率的評價檢索最有用的證據(jù) (Acquire)關鍵詞 ( Key word ) ：oral adenoid cystic carcinoma， CT or MRI數(shù)據(jù)庫來源 ( Database )： PubMed

3、Clinical Queries主要內容：Perineural spread of adenoid cystic carcinoma in the oral and maxillofacial regions: evaluation with contrast-enhanced CT and MRIObjectives: The objective of this study was to compare the accuracy of contrast-enhanced CT (CECT) and contrast-enhanced MRI (CEMRI) in the detection

4、of perineural spread (PNS) of adenoid cystic carcinoma (ACC) in the oral and maxillofacial regions.Methods: This study consisted of 13 ACCs from 13 patients, all of which were histopathologically diagnosed. Both CECT and CEMRI were performed in all patients before the treatment. The images of each p

5、atient were retrospectively evaluated for the detection of PNS. The definitions of PNS included abnormal density/signal intensity, contrast enhancement or widening of the pterygopalatine fossa, palatine foramen, incisive canal, mandibular foramen and mandibular canal, and enlargement or excessive co

6、ntrast enhancement of a nerve.Results: 11 out of 13 cases were proven to exhibit PNS histopathologically. 8 of the 11 cases for which PNS was histopathologically proven exhibited PNS on MR images. Six of the eight cases for which PNS was exhibited on MR images also exhibited PNS on CT images. The se

7、nsitivity, specificity and accuracy for the detection of PNS were 55%, 100% and 62% on CT images and 73%, 100% and 77% on MR images, respectively. Although the accuracy of PNS on MR images was slightly superior to that on CT images, there were no statistically significant differences between thedete

8、ction of PNS on CT images and on MR images.Conclusions: CT and MR images are equally useful for the detection of PNS of ACC in the oral and maxillofacial regions.證據(jù)評價 (Appraisal )證據(jù)等級： D Workshee：t 一、 標準診斷方法的確定： 組織病理學檢查的神經(jīng)侵犯（ the presence of PNS by the histopathological diagno）sis 二、診斷對象的選擇：The stud

9、y sample was derived from the population of patients who presented to Osaka University Dental Hospital, and were histopathologically diagnosed with ACC between June 2000 and December此 20研07. 究中病例組指的是患有腺樣囊性癌有神經(jīng)侵犯的病例。 病例組和對照組的確定是根據(jù)標準診斷方法， 即組織病理學檢查的神經(jīng)侵犯 （the presence of PN by the histopathological diag

10、nos）is的陰陽性來決定的。陽性為病例組，陰性為非病例組。's criteria1. 病例組包括該病的各種類型：神經(jīng)侵犯（ PNS）有一個標準（ the basis of Ginsberg PNS） ,包括不正常牙的密度，翼腭窩的增強，腭孔、切牙管上頜管和孔神經(jīng)侵犯性（abnormal density/signal intensity, contrast enhancement or widening of the pterygopalatine fossa, palatine foramen, incisive canal, mandibular foramen and mandi

11、bular canal, and enlargement or excessive contrast enhancement of a nerv）e，其多樣性體現(xiàn)了病例組的多樣性。2. 對照組是未表現(xiàn)為神經(jīng)侵犯的病例，由于此研究重點對CT和MRI 的診斷比較，沒有包括易CT 和 MRI 相互對比。與該病混淆的其他病例。標準診斷病例組非病例組診斷試 驗 CT+60652711213三、列出評價診斷試驗的四格表：病例組非病例組診斷試 驗 MRI+80832511213四、計算各項診斷試驗的評價指標：45%0%1. CT 靈敏度（真陽性率） 55%，漏診率（假陰性率） 特異性（真陰性率） 100%，

12、誤診率（假陽性率） 預測值，陽性 100%，陰性 29% 似然比 LR，試驗陽性無窮大，實驗陰性 45% 神經(jīng)侵犯疾病概率 85% 神經(jīng)侵犯疾病比率 550% 驗前比 550% 驗后比，陽性無窮大，陰性 278% 驗后概率，陽性 27%，陰性 74%2. MRI靈敏度（真陽性率） 73%，漏診率（假陰性率） 27% 特異性（真陰性率） 100%，誤診率（假陽性率） 0% 預測值，陽性 100%，陰性 40%似然比 LR，試驗陽性無窮大，實驗陰性 72% 神經(jīng)侵犯疾病概率 85%神經(jīng)侵犯疾病比率 550% 驗前比 550%驗后比，陽性無窮大，陰性 396% 驗后概率，陽性 20%，陰性 80%3

13、. 處理綜合實驗結果 陰性驗后比 =178% 五、診斷試驗的評估：1. 真實性：sts采用盲法： Thesefindings were independently evaluated on the CT and MR images by two radiolog who did not know the results oft he histopathological examination and then consensus readings for interpretation discrepancies was performed.診斷試驗包含適當?shù)牟∽V 診斷試驗的檢測結果不會影響參考

14、標準的運用 存在相同真實性由于樣本量不夠大，對于其數(shù)值的真實性存在質疑2. 重要性： 特異性較強，能夠診斷疾病，但是敏感性不夠 沒有進行分層似然比3. 實用性 由于樣本量不夠大，對于其數(shù)值的可能存在偏倚但是實用性必須得到重視。 由于腺樣囊性癌具有極強的神經(jīng)侵犯性，其相較于其他唾液腺腫瘤比較保守的方法，手術范圍 必須擴大，并且果斷犧牲各種神經(jīng)。所以術前診斷室非常重要的，有利于手術方案的確定。 可以在本單位開展，因為 CT 和 MRI 的運用。驗前概率估計該病發(fā)生神經(jīng)侵犯的概率，可以作為估算 驗后概率得到相對可靠的神經(jīng)侵犯的概率，為手術方案的確定作指導。證據(jù)解讀及證據(jù)應用 （ Apply ）由于腺樣囊性癌具有極強的神經(jīng)侵犯性，其相較于其他唾液腺腫瘤比較保守的方法，手術范圍 必須擴大，并且果斷犧牲各種神經(jīng)。所以術前診斷室非常重要的，有利于手術方案的確定。病 人在追求治愈疾病的同時，也注重術后的生活質量?；诳赡軤奚窠?jīng)，導致病人許多感覺運 動功能喪失，例如面癱等嚴重影響其生存治療。病人的志愿更希望