急性左心衰護(hù)理查房PPT課件

1、12341-1OPTIONOPTIONOPTIONOPTION2-1。5.高血壓病3級極高危組4.肺部感染3.慢性阻塞性疾病急性加重期7.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 1.急性左心衰竭2.冠心?。ㄐ慕g痛型）（缺血性心肌病型）： 心臟擴(kuò)大心功能IV級6.慢性胃炎2-212.右腎囊腫11.肝囊腫10.腦萎縮14.右側(cè)腹股溝斜疝8.骨質(zhì)疏松癥9.腔隙性腦梗死13.前列腺增生2-22.前列腺增生1.雙側(cè)胸腔積液2-32-4患者既往有慢性胃炎、腦白質(zhì)病、肝囊腫、右腎囊腫、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、右側(cè)腹股溝斜疝病史。2-5患者T：36.2，P：88次/分，R：25次/分，BP：158/75mmHg，急性面容，神志清

2、楚，精神差、營養(yǎng)差，端坐呼吸，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，呼吸急促，心界向左擴(kuò)大，雙下肢中度凹陷性浮腫，雙下肢皮膚無潰瘍、色素沉著。1、一級護(hù)理、低鹽低脂飲食，病危、遙測心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測、持續(xù)中心吸氧。2、記24小時(shí)尿量。3、機(jī)械輔助排痰。4、臥氣墊床。 抗生素類:莫西沙星 護(hù)心、改善循環(huán)類：磷酸肌酸鈉、 丹參多酚、環(huán)磷腺苷、硝普鈉、 單硝酸異山梨酯 化痰類：布地奈德、氨溴索、 護(hù)胃類：泮托拉唑 抗血小板聚集類：硫酸氫氯吡格雷片 抗前列腺增生類：非那雄胺片 調(diào)酯類：阿托伐他汀鈣片 護(hù)心類：芪藶強(qiáng)心膠囊、復(fù)方丹參滴 丸、螺內(nèi)酯 降壓類：雷米普利2-6腎功能電解質(zhì) 日期名稱 4月10日

3、4月13日4月17日4月20日氯(mmol/L)97.8101.1102.799.4鈉(mmol/L)130.8130.5128.2135.9日期名稱4月10日4月13日4月17日4月20日尿素12.84 8.0510.24 9.26肌酐112.0102.0 108115 2-7肝功能血?dú)夥治雒Q 日期4月10日4月18日PH值7.42 7.36標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(mmol/L）26.2 27.2 氧分壓（mmHg）83.970.8二氧化碳分壓 （mmHg）52.345.7 名稱 日期11月26日12月9日球蛋白(g/L ）17.6 22.9谷草轉(zhuǎn)氨酶(u/L)52.022總蛋白（g/L）46.35

4、2.1 白蛋白(g/L)28.729.2 2-7左室肥大B超影像學(xué)檢查腦鈉肽（pg/ml）4月10日：腦利鈉肽130004月13日：腦利鈉肽5400 4月20日：腦利鈉肽5600胸部+心臟CT：雙肺紋理增多，支氣管疾患，雙側(cè)胸腔少量積液，心臟體積大。B超：肝多發(fā)囊性樣病變，右腎多發(fā)囊性病變，前列腺肥大。心臟彩超：左心增大，左室功能減低，二尖瓣大量返流心電圖2-7自理能力：45分壓瘡評估：21分跌倒墜床評分：單項(xiàng)評分最高20分 ，總共60分。護(hù)理評估.二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)八、知識缺乏：與認(rèn)識能力有限有關(guān)三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)四

5、、活動(dòng)無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關(guān)五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期食欲下降有關(guān)六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與強(qiáng)迫體位、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)九、有便秘的危險(xiǎn)：與活動(dòng)減少有關(guān)十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒3-11、休息與體位，取坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢2、給氧：4-6L/min，如出現(xiàn)肺水腫用50%的酒精濕化，降低肺泡表面張力，如病人無法耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予，安慰病人3、立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用4、心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，心電圖及病情

6、的變化，觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，床邊備有搶救藥物、器械等，如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3-2一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān) 1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕水腫 2、嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 3、按醫(yī)囑使用利尿劑 4、限制鈉鹽的攝入3-2二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)1、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。2、醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、合理分工、忙而不亂，給病人信任感、安全感、取得患者及家屬的積極配合。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。4、調(diào)整患者的不良心態(tài)，穩(wěn)定情緒，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感覺，并分析產(chǎn)生恐懼的原因，耐心解釋心理對疾病的影響。

7、5、避免在患者面前討論病情，減少誤解。必要時(shí)刻留一親屬陪伴病人，提供情感支持。3-2三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)1、評估心功能狀態(tài)2、制定活動(dòng)目標(biāo)計(jì)劃 1級：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。 2級:適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。 3級：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 4級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3-2四、活動(dòng)無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關(guān)1、建立良好的休息環(huán)境，避免噪音，為患者創(chuàng)造安靜

8、舒適的氛圍。2、夜間查房時(shí)，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。3、減少探視，限制陪護(hù)，及時(shí)清除無關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡。4、給予患者心理護(hù)理，避免緊張情緒 。5、積極治療感染。3-2五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)1、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)清理汗?jié)n、大小便，去除污垢，及時(shí)更換衣物，使病人感到舒適。2、嚴(yán)重水腫及強(qiáng)迫體位的患者可使用氣墊床，每天定時(shí)按摩易受壓部位。3、使用氣墊床，定時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助病人更換體位，翻身時(shí)不可拖、拉病人；使用便器時(shí)動(dòng)作輕柔移動(dòng)便器時(shí)要應(yīng)將患者臀部抬高。4、定期觀察受壓部位有無發(fā)紅、破潰等現(xiàn)象，并積極采取相應(yīng)的措施。3-2六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：

9、與強(qiáng)迫體位、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋、注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)食欲4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等3-2七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期食欲下降有關(guān)1、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員。2、解釋所采取的治療方法，起到積極正面的效果3、在對病人的護(hù)理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣4、必要時(shí)重新給予口頭介紹5、針對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要

10、癥狀，藥物使用及其自我護(hù)理3-2八、知識缺乏：與認(rèn)識能力有限有關(guān)1、飲食宜給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營養(yǎng)豐富，每餐不能過飽，多吃蔬菜，不吃易脹氣食物，少量多餐，保持大便通暢。2、急性期做好心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。3、指導(dǎo)病人采取通便的措施：如每天不定時(shí)順時(shí)針按摩腹部，恢復(fù)期早期下床活動(dòng)，必要時(shí)也可口服緩瀉劑，保持大便通暢，防止便秘、腹脹4、必要時(shí)使用開塞露。3-2九、有便秘的危險(xiǎn)：與活動(dòng)減少有關(guān)1、嚴(yán)密觀察患者的心電監(jiān)護(hù)，神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等變化并做好記錄，注意輸液速度2、備好一切急救物品，并協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作3、向患者及家屬解釋可能發(fā)

11、生并發(fā)癥的原因4、病人能按照醫(yī)囑按時(shí)按劑量服用洋地黃藥物。在使用洋地黃期間，注意觀察心電圖的情況，當(dāng)病人出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭痛、黃視、綠視、視力模糊時(shí)，請及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員3-2十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒4-1急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。4-21、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。急性心衰患者中約15一20為首

12、診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23一0.27。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，60d病死率為9.6，3年和5年病死率分別高達(dá)30和60。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1年病死率達(dá)30。 4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲，60歲以上者超過60；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8 d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6

13、和12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4降至18.6；人院時(shí)的心功能以級居多(42.5437)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)4-3 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性

14、并發(fā)癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌??； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等 1慢性心衰急性加重：誘發(fā)因素有肺部感染、緩慢性或快速心律失常、輸液速度過快、體力及精神負(fù)荷突然加重等4-4急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。l臨床上急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則少見l急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原

15、性休克的臨床綜合征4-5早期表現(xiàn)：1、勞動(dòng)或上樓梯時(shí)，發(fā)生呼吸困難； 2、睡眠時(shí)突然呼吸困難，坐起時(shí)又有好轉(zhuǎn)； 3、下肢浮腫，尿量減少； 4、沒患感冒卻咳嗽、痰多、心慌、憋氣； 5、失眠、疲乏、食欲減退； 6、病情加重，四肢抽搐，呼吸暫停，紫紺，但發(fā)作后，又馬上恢復(fù)正常； 7、血壓下降，心率加快，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安； 8、呼吸極度困難，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉紅色泡沫樣痰4-5急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心源性休克： 持

16、續(xù)低血壓，SBP1 10mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫?收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。血管擴(kuò)張劑此類藥物適用于低心排血量綜臺征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，過度應(yīng)用可能引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率利尿劑(I類，B級)機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀4-14血管擴(kuò)張劑指

17、征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽肺淤血/水腫BP90mmHg開始10-20g/min增至200g/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP90mmHg開始1mg/h增至10mg/h 低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性重組人腦鈉肽rhBNP（新活素）肺淤血/水腫BP90mmHg急入：2g/kg維持：0.015-0.03g/kg/min低血壓 4-1404020103左西孟旦左西孟旦米力農(nóng)米力農(nóng)臨床應(yīng)用：失代償性急性心力衰竭、改善頓抑心肌的收縮功能、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌

18、保護(hù)作用 收縮壓低于100mmHg 的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。適應(yīng)癥：用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)作用：增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管，大劑量時(shí)收縮血管臨床應(yīng)用首劑為25g/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75g/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴。 藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期 死亡率。藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)4-14急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥

19、不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜臺評價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用； (3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療； (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； (5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。(五)外科手術(shù)（四）心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO)（三）血液凈化治療（二）機(jī)械通氣（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）3-54-3-54-1

20、54-15（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫 原理 心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開放時(shí)），球囊放氣， 降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功， 降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧 心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣， 增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧4-15（二）機(jī)械通氣 1無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率25 次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者 2氣道插管和人工機(jī)械

21、通氣 心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者4-15（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用： （1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 （2）低鈉血癥（血鈉110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可 （3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況 （四）心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO) 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)，根據(jù)急性心衰的不

22、同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡(五)外科手術(shù) 心臟移植術(shù) 4-161.檢測腎功能損傷標(biāo)志物可早期識別急性心衰患者合并的腎衰2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒等均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正3.中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者5.注意藥物的不良反應(yīng)，常用的抗心衰藥物易出現(xiàn)副作用4-16合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素 COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效 4-16心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律； 病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律 應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律； 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注5.注意保暖，預(yù)防感染 4.