支氣管擴張的外科治療進展

1、支氣管擴張的外科治療進展定義 因感染、阻塞和其他因素，導(dǎo)致支氣管壁的平滑肌、彈力纖維和軟骨等受到破壞，被纖維組織所取代，使支氣管形成不可逆的柱狀囊狀擴大病變的一種慢性肺部化膿性疾病。歷史 1819年Rene Laennec首先發(fā)現(xiàn)和描述 1898年Krause命名并首次行部分肺葉切除術(shù) 1931年首次對支擴患者實行全肺切除術(shù)病因先天性 后天性：感染阻塞臨床表現(xiàn) 典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰（濕性）和反復(fù)咯血（干性） 痰液靜置分層：上：泡沫、膿性成分 中：混濁或清黏液 下：膿性壞死組織沉淀物診斷 典型病史 癥狀體征 肺影像學(xué)：柱狀型、囊狀型以及混合型治療原則 促進痰引流 控制肺部感染 必要的外科

2、手術(shù)治療治療手段 內(nèi)科保守治療 介入栓塞治療 外科手術(shù)治療 肺移植術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)治療擇期手術(shù)治療急診手術(shù)治療內(nèi)科保守治療 癥狀輕，感染容易控制，可以內(nèi)科治療 抗生素治療感染 體位引流 對癥治療如咯血、大量膿痰 治療引起支擴的原發(fā)疾病介入栓塞治療 一般用于大咯血的急診治療 為手術(shù)贏得時間 部分急診手術(shù)病人可用于明確出血部位 Dave BR報道了58例支擴患者的128次支氣管動脈栓塞術(shù)，中位隨訪1.28年，技術(shù)成功率及臨床成功率分別為100%和98% ， 咯血復(fù)發(fā)率為40% (23 of 58）。總隨訪死亡率34% (20 of 58)。Kaplan-Meier分析顯示栓塞的2, 4, 6

3、, 8年有效性分別為82%, 46%, 17%和9%Vasc Endovascular Surg. 2011 Apr;45(3):258-68.外科手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥 病人心肺肝腎能耐受手術(shù)，支擴診斷明確，癥狀明顯經(jīng)保守治療6個月內(nèi)無效； 病變局限于同側(cè)； 病變累及雙側(cè)，局限2葉以內(nèi)，年齡較輕，全身情況好，余肺有足夠的代償功能；手術(shù)禁忌癥 雙側(cè)支氣管擴張伴廣泛性支氣管炎癥者 40歲以上，病變累及雙側(cè)，心肺肝腎功能中度減退者 有一側(cè)為毀損肺，對側(cè)肺功能重度減退者 對8歲以內(nèi)及50歲以上支擴病人手術(shù)應(yīng)慎重術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)準備 控制感染 呼吸道準備 抗結(jié)核治療：合并結(jié)核 術(shù)前再次明確出血部位 術(shù)前

4、充分備血 術(shù)前手術(shù)耐受情況評估 術(shù)前控制大咯血擇期手術(shù)治療 患者病情相對穩(wěn)定，有充裕的術(shù)前準備時間，常能獲得較好的手術(shù)效果 部分急診大咯血患者，經(jīng)積極保守/介入治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)患者Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar 21. Caylak H分析了339例支氣管擴張患者臨床資料，主要癥狀為排痰性咳嗽(58.1 %) ，主要病因為兒時感染（n=101， 29.8 %）， 左肺支擴為主(n = 225, 66.4 %)，35名患者因雙側(cè)病變行二期手術(shù)。2例術(shù)前死亡（心肌梗死和呼吸衰竭）。術(shù)后并發(fā)癥（n=43，12.7 %)。術(shù)后中位隨訪時間13.6月， 癥狀消失（

5、n=201，71 %)，癥狀改善（n=66，23.3%)，無改善（n=16，5.7 %)。支氣管擴張外科治療相關(guān)文獻 Bagheri R 227例擴患者：主要癥狀為排痰性咳嗽（79.4%），主要病因為肺部感染（ 77.6% ）， 雙側(cè)病變（n=62, 22.3%），支擴位于左下肺(55%)。手術(shù)方式：肺葉切除(42.2%)，雙側(cè)病變行單側(cè)肺葉+對側(cè)肺段切除（n=25）。死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.7% 和15.8% 。術(shù)后感染最常見(5.7%)。術(shù)后隨訪4.5年， 癥狀消失（ 68.5% ），癥狀改善（ 23.8% ），無改善（ 7.5% ）。Thorac Cardiovasc Surg

6、. 2010 Aug;58(5):291-4. Zhang P：790例支擴患者行810人次手術(shù)，中位年齡41.6歲（6-79 歲），肺葉切除(497; 62.9%), 肺段切除(37; 4.7%), 全肺切除(90; 11.3%), 聯(lián)合肺葉切除 (56; 7.1%), 肺葉切除聯(lián)合肺段切除 (110; 14.0%)。無術(shù)中死亡。術(shù)后死亡9例。術(shù)后死亡相關(guān)因素為高齡及腎衰。中位隨訪時間4.2年（10M-10Y）， 478例(60.5%)無癥狀，111例 (14.1%) 癥狀改善，117 例(14.8%)無改善甚至加重。 Ann Thorac Surg. 2010 Jul;90(1):246-

7、50.結(jié)論 雖然藥物治療大大減少了需要手術(shù)治療的支擴患者，但手術(shù)仍是首選，即使對于雙側(cè)病變的病人，只要肺功能儲備足夠。 手術(shù)應(yīng)完全切除病變肺葉。 完全切除病肺患者往往能獲得良好的手術(shù)效果。微創(chuàng)手術(shù)治療 隨著胸腔鏡技術(shù)的進步，胸腔鏡治療支氣管擴張報道日益增多。 由于胸腔粘連、出血及解剖困難，中轉(zhuǎn)開胸比例較高 只要技術(shù)應(yīng)用得當(dāng)，VATS治療支擴可獲得良好效果胸腔鏡治療支氣管擴張 Zhang P回顧分析了52例VATS手術(shù)，并與同期279例傳統(tǒng)開胸手術(shù)對比。15例（28.8%）胸腔粘連，7例中轉(zhuǎn)開胸。失血量及手術(shù)時間兩組無顯著差異，但是住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。Ann Thorac Surg.

8、 2011 Jan;91(1):239-43.老年支擴患者手術(shù)治療 Danilov GP 通過對29 例老年患者(50-64歲）的隨訪分析，術(shù)前充分評估相當(dāng)重要。對于經(jīng)過篩選的50歲以上老年支擴患者，手術(shù)切除是安全可靠的。Vestn Khir Im I I Grek. 2010;169(5):35-8急診手術(shù)治療-慎重 急性大咯血，經(jīng)非手術(shù)治療無效，可在足夠備血的情況下做急診搶救性手術(shù) 術(shù)前盡可能明確出血部位 急癥手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率都較高 如無特殊需要，最好不行急癥肺切除。嚴重咯血的外科肺切除治療 Andrjak C回顧分析111例（111/813）外科肺切除治療嚴重咯血病例，87例(78%)先嘗試介入栓塞治療，68例因最終栓塞治療失敗而行外科手術(shù)治療（28例介入治療失敗，40例栓塞成功但72小時內(nèi)復(fù)發(fā)）；另外19例在咯血控制后手術(shù)。其他24例患者直接手術(shù)治療（5例急診手術(shù)）?？偟膩碚f，111例患者包括48例急診手術(shù)，48例出血控制后擇期手術(shù)，15例平診擇期手術(shù)。ICU死亡率15/111，其中14例為急診手術(shù)患者Ann Thorac Surg. 2009 Nov;88(5):1556-65. 嚴重咯血病人術(shù)前通過有效手段控制出血后的手術(shù)