慢性病監(jiān)測(cè)技術(shù)PPT課件

1、主要慢病的監(jiān)測(cè)主要慢病的監(jiān)測(cè)一、對(duì)象和范圍對(duì)象：監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)有常住戶(hù)口的居民。范圍 ：整個(gè)監(jiān)測(cè)縣、區(qū)。報(bào)告人： 二、二、 監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.冠心病急性發(fā)作：包括急性心肌梗死；冠心猝死；各種類(lèi)型的冠心病死亡(內(nèi)容在死因監(jiān)測(cè)中)；2.腦卒中發(fā)作：包括致死性腦卒中和非致死性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗死及未分類(lèi)腦卒中），不包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作（小卒中）及慢性腦動(dòng)脈硬化。3.糖尿?。捍_診為新發(fā)糖尿病病例。4.腫瘤：確診為新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤）病例。第1頁(yè)/共48頁(yè)監(jiān)測(cè)人群中確診的糖尿病病例，包括 1型糖尿??； 2型糖尿病； 妊娠糖尿??； 其他類(lèi)型的糖尿病1個(gè)患者就是

2、1個(gè)病例。惡性腫瘤 監(jiān)測(cè)人群中確診的惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤）病例第2頁(yè)/共48頁(yè)具體填報(bào)對(duì)象 經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)及其他專(zhuān)門(mén)檢查診斷，或臨床診斷(排除其他疾病)確診的原發(fā)腫瘤； 對(duì)原發(fā)腫瘤漏報(bào)的復(fù)發(fā)或繼發(fā)（轉(zhuǎn)移）腫瘤，并注明原發(fā)部位及首次診斷日期； 原發(fā)部位尚未知的繼發(fā)腫瘤；（明確原發(fā)部位后應(yīng)作更正報(bào)告） 同一患者患有多個(gè)原發(fā)部位腫瘤，多張卡片多次填報(bào)第3頁(yè)/共48頁(yè)定義： 以急性期28天為界限，28天內(nèi)第二次急性發(fā)作不另作登記 ，但28天后再次發(fā)作則需作為一個(gè)新病例再次登記。 1個(gè)患者有可能是1個(gè)病例/2個(gè)病例/甚至多個(gè)病例。 每年新發(fā)生的冠心病急性發(fā)作病例，包括確診

3、的病例與可能的病例。 冠心病急性事件分類(lèi)： 急性心肌梗死（致死與非致死） 心性猝死（致死與非致死） 其他冠心病死亡 1、確診的急性心肌梗死 1) 確診的心電圖；或 2) 癥狀典型或不典型，但伴有可能的心電圖改變和血清酶水平的不正常；或 3) 典型癥狀和血清酶水平不正常，伴隨有缺血性(S-T段移位)或無(wú)心電圖；或 4) 對(duì)死亡病例，無(wú)論是否為猝死，尸檢時(shí)肉眼可見(jiàn)新鮮心肌梗死和/或新近的冠狀動(dòng)脈阻塞。第4頁(yè)/共48頁(yè)2 2、可能性的急性心肌梗死 1）具有典型癥狀的病人，其心電圖和血清酶檢查結(jié)果使其不能歸于確診的急性心肌梗死，但無(wú)足夠的證據(jù)將其診斷為其它原因發(fā)作的疾病。 2）癥狀不典型但伴有可疑的心

4、電圖改變和/或可疑的血清酶的改變 1、癥狀 1.1典型的：有胸痛，其特征為：疼痛時(shí)間超過(guò)20分鐘，和無(wú)明確的非心臟病病因。 1.2不典型的： 1）有下列癥狀的一項(xiàng)或幾項(xiàng)：不典型疼痛 急性左心衰竭 休克 昏厥 和 2）無(wú)缺血性心臟病以外的心臟病 和 3）無(wú)明確的非心臟性原因 （注）不典型疼痛指短時(shí)間的或間歇性的，每次疼痛時(shí)間少于20分鐘，或疼痛在不典型部位（上腹部、手臂下頜、頸部）第5頁(yè)/共48頁(yè) 心電圖分類(lèi)應(yīng)根據(jù)在急性發(fā)作后所有描記的心電圖及恰好在急性發(fā)作前做的心電圖 確診的心電圖 1 1）在一系列心電圖記錄中出現(xiàn)有診斷意義的Q波，和/或 2）出現(xiàn)演變損傷電流，持續(xù)一天以上。 可能的心電圖：復(fù)

5、極改變的演變，具有下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上。 1）在一次心電圖記錄中無(wú)顯著ST段下移，而其后的心電圖記錄中有顯著ST段下移。 2）在一次心電圖記錄中無(wú)ST段高抬，在另一些心電圖記錄中有ST段高抬。 3）在一次心電圖記錄中無(wú)明確T波倒置，在另一些心電圖記錄中有明顯T波倒置。第6頁(yè)/共48頁(yè) 不正常 癥狀發(fā)作或住院72小時(shí)內(nèi)所進(jìn)行的血清酶檢查中，至少有一次高于正常上限兩倍以上。 可疑 血清酶水平升高，但不超過(guò)正常上限的兩倍 非特異性 血清酶水平高于正常，但可用心肌梗死以外的原因解釋者如肝病、感染，除顫或外科手術(shù)第7頁(yè)/共48頁(yè) 缺血性心臟驟停（冠心病猝死） 不是由醫(yī)療干涉、觸電、溺水或其它嚴(yán)重的生理?yè)p害

6、引起的自發(fā)性心臟驟停，而推測(cè)是繼發(fā)于缺血性心臟病的原發(fā)的室顫引起的，沒(méi)有明顯的心臟瓣膜病或心肌病。 1 1、確診的缺血性心臟驟停（冠心病猝死） 1）突然出現(xiàn)的死亡（國(guó)際上多以突然死亡發(fā)生在1小時(shí)以?xún)?nèi)），無(wú)急性心肌梗死或其它死因證據(jù)，但有明確冠心病既往史。 2）突然出現(xiàn)的死亡，尸檢時(shí)有明顯的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但無(wú)急性心肌梗死。 可能的缺血性心臟驟停 1）突然出現(xiàn)的死亡，沒(méi)有急性心肌梗死病史，不伴有可歸屬的原因，而在死前健康狀況良好。 2）突然出現(xiàn)的心臟驟停，復(fù)蘇成功，無(wú)心肌梗死史，但無(wú)其它可歸屬的原因，發(fā)作前健康狀況良好第8頁(yè)/共48頁(yè) 監(jiān)測(cè)人群中每年新發(fā)生的致死或非致死性的急性腦卒中事件。包括

7、確診的病例與可能的病例。 新發(fā)生事件：以急性期28天為界，超過(guò)28天再次發(fā)病算作一次新的事件，需要重新登記。 1個(gè)患者有可能是1個(gè)病例/2個(gè)病例/甚至多個(gè)病例。腦卒中事件定義：急驟發(fā)展的局灶或全球的腦功能障礙，持續(xù)24小時(shí)以上（除非被外科手術(shù)或死亡所中斷），除血管性原因外無(wú)其他明顯原因。 不包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作（小卒中）、因血液病、腦腫瘤、外傷引起的腦卒中和慢性腦動(dòng)脈硬化。 腔隙性腦梗塞：如無(wú)任何癥狀及體征，僅在體檢或檢查其他疾病時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)不需報(bào)告。第9頁(yè)/共48頁(yè)腦卒中事件分類(lèi)： 出血型卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血 和 腦出血） 缺血型卒中（腦血栓形成 和 腦栓塞） 未分類(lèi)腦卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血-確診

8、癥狀：突然發(fā)病有劇烈頭痛和/或意識(shí)障礙持續(xù)24小時(shí)以上，發(fā)作幾分鐘至幾小時(shí)后出現(xiàn)下列體征。體征：有腦膜刺激癥，例如頸強(qiáng)直，克氏癥和布氏癥。通常無(wú)局灶性神經(jīng)功能不全現(xiàn)象。檢查所見(jiàn)：至少有下述發(fā)現(xiàn)之一血性腦脊液，紅血球2000/cmm或變黃造影或手術(shù)發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形CT：在腦側(cè)裂或前葉間或基底池或腦室有非創(chuàng)傷性所致的血腫。尸檢發(fā)現(xiàn)有新鮮的蛛網(wǎng)膜下腔出血和一個(gè)瘤體或動(dòng)靜脈畸形第10頁(yè)/共48頁(yè)蛛網(wǎng)膜下腔出血-可能 癥狀和體征同確診，但未做客觀檢查（CT等）。腦內(nèi)出血-確診 癥狀：通常在活動(dòng)情況下突然發(fā)生，很快進(jìn)入昏迷，但若僅很小出血?jiǎng)t可無(wú)意識(shí)障礙。 體征：具有下列一項(xiàng)主要或二項(xiàng)次要神經(jīng)學(xué)體征

9、。主要的： 單側(cè)或二個(gè)以上的運(yùn)動(dòng)障礙（包括共濟(jì)失調(diào)）。 單側(cè)或二個(gè)部位以上的感覺(jué)障礙。 失語(yǔ)或語(yǔ)言不利落。 偏盲（視野半側(cè)障礙）。 次要的： 復(fù)視；凝視（兩眼共同轉(zhuǎn)向一方）；急劇發(fā)作的吞咽困難；突發(fā)運(yùn)動(dòng)失靈 突然共濟(jì)失調(diào)；突發(fā)知覺(jué)障礙第11頁(yè)/共48頁(yè)腦內(nèi)出血-確診檢查所見(jiàn)：必須具備下列條件之一，再加上典型癥狀和體征。 有時(shí)但并非總是血色腦脊液或陳舊性血液腦脊液。 經(jīng)尸檢或CT檢查證實(shí)有腦內(nèi)出血。腦內(nèi)出血-可能的 癥狀和體征同確診，但未做客觀檢查（CT等）。腦血栓形成性-確診 癥狀：可突然急性發(fā)作，也可在睡眠中發(fā)作，無(wú)劇烈頭痛，通常逐漸出現(xiàn)神經(jīng)學(xué)定位性的功能障礙，通常沒(méi)有或僅有輕度意識(shí)障礙，病

10、史中通常得過(guò)一過(guò)性腦缺血 檢查所見(jiàn)：必須至少具有下列條件之一， 腦脊液不是血性，顏色也不黃。 CT結(jié)果，未見(jiàn)明確的新鮮病變?cè)?，但可有密度減低區(qū)（表明有水腫或缺血）。 尸檢或CT檢查證實(shí)有腦梗塞，但未發(fā)現(xiàn)有栓子來(lái)源第12頁(yè)/共48頁(yè)腦栓塞-確診 癥狀：急性發(fā)作通常在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)完全性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失。發(fā)病時(shí)無(wú)或很輕的意識(shí)障礙。檢查所見(jiàn)：腦血栓形成表現(xiàn)，但必須找到栓子來(lái)源，常見(jiàn)的來(lái)源： -瓣膜?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng) -近期心肌梗死或心肌病第13頁(yè)/共48頁(yè) 1、腦出血多在情緒激動(dòng)或用力的情況下發(fā)病，而腦梗死多在安靜休息時(shí)發(fā)病 2、腦出血病人多有高血壓和腦動(dòng)脈硬化病史，而腦梗死病人多

11、有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病史。 3、腦出血病人腰穿腦脊液壓力高，多為血性，而腦梗死病人腦脊液腦壓力不高，清晰無(wú)色。 4、腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，發(fā)病前多無(wú)先兆，而腦梗死進(jìn)展緩慢，常在12天后逐漸加重，發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作病史。 5、腦出血病人發(fā)病后常頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的癥狀，血壓亦高，意識(shí)障礙重，腦梗死發(fā)病時(shí)血壓多較正常，亦無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀，神志清醒。 6、腦出血病人中樞性呼吸障礙多見(jiàn)，瞳孔常不對(duì)稱(chēng)，或雙瞳孔縮小，眼球同向偏斜、浮動(dòng)。腦梗死病人中樞性呼吸障礙少見(jiàn)，瞳孔兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，眼球少見(jiàn)偏斜、浮動(dòng)。 7. CT掃描檢查，腦出血的CT表現(xiàn)為高密度陰影，而腦梗

12、死表現(xiàn)為低密度陰影，兩者截然不同。 個(gè)別輕度腦出血病人臨床癥狀輕，與腦梗死相似，而大面積腦梗死病人，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙時(shí)，也似腦出血，臨床上不好區(qū)分。第14頁(yè)/共48頁(yè) 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)報(bào)告 各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)、確診的病例； 在其他（包括監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)外）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)已經(jīng)確診，但在本醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為初次就診的慢性病病例。 死亡補(bǔ)發(fā)病 縣（區(qū)）疾控中心在審核死亡卡片時(shí)，若發(fā)現(xiàn)上述四種慢性病，應(yīng)與慢性病報(bào)告登記系統(tǒng)核對(duì)，若未報(bào)，需反饋所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院，入戶(hù)核實(shí)補(bǔ)報(bào)。 基層組織報(bào)告 基層個(gè)體醫(yī)、村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)上述慢性病病例，應(yīng)向上一級(jí)醫(yī)療保健 機(jī)構(gòu)報(bào)告，由上一級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)核實(shí)，如未報(bào)，調(diào)查后補(bǔ)報(bào)。第1

13、5頁(yè)/共48頁(yè)每個(gè)冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作、糖尿病或惡性腫瘤病例到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診時(shí)，不論已由外單位確診或在診治期間由本單位做出確診的，不論患者結(jié)局為康復(fù)出院或死亡的，對(duì)于本單位尚未報(bào)告的病例均需報(bào)告。死亡補(bǔ)發(fā)?。ㄓ行У难a(bǔ)充途徑） 核對(duì)“慢病信息管理系統(tǒng)”中死因數(shù)據(jù)庫(kù)與慢病數(shù)據(jù)庫(kù)，死因庫(kù)中發(fā)現(xiàn)患有上述4種慢性病的病例未進(jìn)行發(fā)病報(bào)告的需補(bǔ)報(bào) 注意收集死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)第部分的死因第16頁(yè)/共48頁(yè)基層監(jiān)測(cè)組織發(fā)現(xiàn)上述四種慢性病病例（如個(gè)體醫(yī)、村衛(wèi)生室在診療中、責(zé)任醫(yī)生在建立家庭健康檔案或?qū)μ厥馊后w進(jìn)行訪(fǎng)視、信息聯(lián)絡(luò)員下鄉(xiāng)等過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病例）時(shí)，應(yīng)向

14、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)告。 漏報(bào)調(diào)查及其他專(zhuān)題調(diào)查 漏報(bào)調(diào)查：包括醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查和居民漏報(bào)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)發(fā)病報(bào)告卡補(bǔ)報(bào)。 通過(guò)慢性病現(xiàn)患調(diào)查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的普查、篩查、健康檢查等發(fā)現(xiàn)的可疑病例，應(yīng)勸其及時(shí)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并定期跟蹤診治結(jié)果，如診斷為需報(bào)告的病例，應(yīng)及時(shí)查詢(xún)“慢病信息管理系統(tǒng)”，如未報(bào)告的需及時(shí)補(bǔ)報(bào)。第17頁(yè)/共48頁(yè) 病例報(bào)告；審核、轉(zhuǎn)卡；隨訪(fǎng)；年報(bào) 病例報(bào)告 醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)需報(bào)告的糖尿病、冠心病急性事件、腦卒中發(fā)作、惡性腫瘤病例，應(yīng)填寫(xiě)糖尿病病例報(bào)告卡、冠心病急性事件、腦卒中病例報(bào)告卡和腫瘤病例報(bào)告卡，并在病歷首

15、頁(yè)做“糖尿?。ü谛牟〖毙允录?、腦卒中、腫瘤）已報(bào)告”字樣，并將報(bào)告卡在24小時(shí)內(nèi)向本單位預(yù)防保健部門(mén)報(bào)出。 預(yù)防保健部門(mén)收到報(bào)告卡后，查詢(xún)”浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理”系統(tǒng)，如為已報(bào)病例，在報(bào)告卡上標(biāo)注“重復(fù)”字樣，如為未報(bào)病例，在1周內(nèi)審核及錄入“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”，并于每月10日前將紙質(zhì)卡片報(bào)送所轄縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心，同時(shí)做好卡片交接的登記工作。 第18頁(yè)/共48頁(yè)診療醫(yī)生填寫(xiě)慢性病發(fā)病報(bào)告卡24小時(shí)內(nèi)本單位預(yù)防保健部門(mén)糖尿病、冠心病急性事件腦卒中、惡性腫瘤患者本院未報(bào)告！查詢(xún)病歷首頁(yè)標(biāo)記：糖尿病已報(bào)腫瘤已報(bào)告未報(bào)病例，1周內(nèi) 審核、錄入在報(bào)告卡上標(biāo)注“重復(fù)” 每月10日前 將紙

16、質(zhì)卡片上報(bào)縣（區(qū)）疾控中心第19頁(yè)/共48頁(yè) 基層監(jiān)測(cè)組織發(fā)現(xiàn)上述四種慢性病病例時(shí)，需填寫(xiě)基層慢性病報(bào)告登記冊(cè)，每月報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）根據(jù)登記冊(cè)后內(nèi)容，查詢(xún)”浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理”系統(tǒng)，如為已報(bào)病例，在登記冊(cè)上備注欄標(biāo)注“已報(bào)”字樣，如為未報(bào)病例，于1周內(nèi)入戶(hù)調(diào)查填寫(xiě)報(bào)告卡及錄入“浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”，并于每月10日前將卡片報(bào)送當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，同時(shí)做好卡片交接的登記工作。第20頁(yè)/共48頁(yè) 死亡補(bǔ)發(fā)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每月對(duì)“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理”系統(tǒng)中的死亡數(shù)據(jù)庫(kù)中患有上述四類(lèi)慢性病的病例與慢性病發(fā)病數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)

17、行核對(duì)：無(wú)發(fā)病報(bào)告的，于1個(gè)月內(nèi)完成疾病診斷信息的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果及死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)補(bǔ)填慢病發(fā)病卡、網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)，并在發(fā)病卡上標(biāo)注“死亡補(bǔ)發(fā)”字樣后將卡片報(bào)送當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心；有發(fā)病報(bào)告的，無(wú)死亡日期與死亡原因的，應(yīng)根據(jù)慢性病發(fā)病卡及死亡原因證明書(shū)確定死亡原因，并將死亡日期與死亡原因填寫(xiě)在“隨訪(fǎng)記錄”中；同時(shí)錄入“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理”系統(tǒng)。 死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)中死亡原因第I/部分中填寫(xiě)有糖尿病與腫瘤的病例；心性猝死及心肌梗死的病例； 先明確是否屬于確定與可疑的病例定義。 死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)中死亡原因第I/部分中填寫(xiě)有腦卒中或腦卒中后遺癥的病例。 先明確是否屬于確定與可疑的病例定義。第21頁(yè)/共48頁(yè)醫(yī)

18、院漏報(bào)病例由醫(yī)院防保人員在開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查1周內(nèi)補(bǔ)填發(fā)病報(bào)告卡及網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)； 居民漏報(bào)病例由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查1周內(nèi)補(bǔ)填發(fā)病報(bào)告卡及網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)。并于1個(gè)月內(nèi)將卡片報(bào)送當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心； 審核、轉(zhuǎn)卡 縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心于7天內(nèi)逐張審核網(wǎng)絡(luò)報(bào)告卡；于每月15號(hào)前審核各報(bào)告單位當(dāng)月報(bào)送的30%以上的卡片的錄入質(zhì)量，若報(bào)告單位報(bào)送的卡片少于30張的則全部審核，將月度審核報(bào)告反饋各單位及通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)送市、省疾病預(yù)防控制中心，并將屬于本省其他縣（區(qū)）的卡片寄至相應(yīng)縣（區(qū)）疾控中心，同時(shí)將轉(zhuǎn)卡信息通過(guò)“網(wǎng)絡(luò)消息”告知相應(yīng)縣（區(qū)）疾控中心； 市疾病預(yù)防控制中心每月20號(hào)前對(duì)所轄縣（區(qū)）的網(wǎng)絡(luò)

19、數(shù)據(jù)庫(kù)抽查20%的卡片進(jìn)行審核及反饋，并將月度審核報(bào)告通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)送省疾病預(yù)防控制中心第22頁(yè)/共48頁(yè)第23頁(yè)/共48頁(yè)戶(hù)籍與居住地均屬于本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：隨訪(fǎng)醫(yī)師在慢性病初訪(fǎng)信息核實(shí)表相應(yīng)的項(xiàng)目上做必要的修改與補(bǔ)充，以求報(bào)告卡信息準(zhǔn)確完整；在初訪(fǎng)卡的“戶(hù)口核實(shí)”與“居住地核實(shí)”欄勾選“是”，完成初訪(fǎng)卡相關(guān)內(nèi)容；同時(shí)在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理”中添加初訪(fǎng)卡； 戶(hù)籍屬于本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）但居住在外：通過(guò)電話(huà)訪(fǎng)視，修改填寫(xiě)慢性病初訪(fǎng)信息核實(shí)表，在系統(tǒng)中添加初訪(fǎng)卡，在初訪(fǎng)卡的“戶(hù)口核實(shí)”與“居住地核實(shí)”欄勾選“是”，完成初訪(fǎng)卡其他內(nèi)容；如多途徑不方便訪(fǎng)視，可“委托”居住街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）完成初訪(fǎng)； 戶(hù)籍屬于本街道（

20、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）但無(wú)法獲得患者居住地，在慢性病初訪(fǎng)信息核實(shí)表備注欄中標(biāo)注“戶(hù)口空掛”，在初訪(fǎng)卡的“戶(hù)口核實(shí)”勾選“是”，“居住地核實(shí)”欄勾選“否”，并在系統(tǒng)中添加初訪(fǎng)卡，錄入原因“戶(hù)口空掛” 。 戶(hù)籍屬于本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）但患者拒絕訪(fǎng)視，在慢性病初訪(fǎng)信息核實(shí)表備注欄中標(biāo)注“拒訪(fǎng)”，在初訪(fǎng)卡的“戶(hù)口核實(shí)”欄勾選“是”，“居住地核實(shí)”欄勾選“否”，在系統(tǒng)中添加初訪(fǎng)卡，錄入原因“拒訪(fǎng)”。 開(kāi)展卡氏評(píng)分的地區(qū)，初訪(fǎng)卡可撤銷(xiāo)管理，原因?yàn)椤熬茉L(fǎng)”。（80分以上12個(gè)月隨訪(fǎng)1次，50分以上6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，50分以下3個(gè)月隨訪(fǎng)1次） 第24頁(yè)/共48頁(yè)戶(hù)籍屬于本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）但患者已死亡，在慢性病初訪(fǎng)信息核實(shí)表備注欄標(biāo)注“死

21、亡”；在系統(tǒng)中添加初訪(fǎng)卡，“戶(hù)口核實(shí)”欄勾選“是”，并錄入“死亡原因”與“死亡日期”及死亡地點(diǎn)，撤銷(xiāo)管理日期為錄入日期，撤銷(xiāo)原因?yàn)椤八劳觥保?如報(bào)卡時(shí)已死亡，與報(bào)告卡核對(duì)死亡時(shí)間與死亡原因，如不一致的以報(bào)告卡為主，并在慢性病初訪(fǎng)信息核實(shí)表中標(biāo)注，“戶(hù)口核實(shí)”欄勾選“是”，錄入死亡地點(diǎn)，但不再重復(fù)錄入死亡日期與原因，撤銷(xiāo)管理日期為錄入日期，撤銷(xiāo)原因?yàn)椤八劳觥?。戶(hù)籍為外區(qū)縣或本區(qū)縣外街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），居住在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），根據(jù)初訪(fǎng)結(jié)果在慢性病初訪(fǎng)信息核實(shí)表中修改“戶(hù)籍地”等信息；在初訪(fǎng)卡的“戶(hù)口核實(shí)”與“居住地核實(shí)”欄勾選“是”，完成初訪(fǎng)卡相關(guān)內(nèi)容；在系統(tǒng)中添加初訪(fǎng)卡后重新分發(fā)。如患者為最近1個(gè)月內(nèi)

22、遷出戶(hù)口的，則不修改戶(hù)籍地址，填寫(xiě)戶(hù)口遷移地址。一旦初訪(fǎng)結(jié)束，戶(hù)口地址無(wú)法修改。第25頁(yè)/共48頁(yè)報(bào)告卡提供的地址為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），但經(jīng)核實(shí)“無(wú)此人”，或結(jié)合卡上其他所有信息均無(wú)法獲得戶(hù)籍地址，或報(bào)告卡上的地址未找到且卡片已無(wú)法再補(bǔ)充找到該地址即“無(wú)此地”，在慢性病初訪(fǎng)信息核實(shí)表備注欄中如實(shí)記錄；在系統(tǒng)中添加初訪(fǎng)卡， “戶(hù)口核實(shí)”與“居住地核實(shí)”欄勾選“否”，錄入原因無(wú)此人或無(wú)此地。此類(lèi)報(bào)告卡稱(chēng)為“死卡”。 初訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)為誤診卡片的，應(yīng)建立初訪(fǎng)卡，撤銷(xiāo)隨訪(fǎng)管理，撤銷(xiāo)原因?yàn)椤罢`診”。第26頁(yè)/共48頁(yè) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師每年對(duì)本監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)完成初訪(fǎng)的4類(lèi)慢性病的現(xiàn)患病人隨訪(fǎng)1次。 隨訪(fǎng)內(nèi)容： 患者戶(hù)口的

23、變遷：如有戶(hù)口變動(dòng)，記錄詳細(xì)的戶(hù)口地址； 患者的生存情況：如患者死亡，記錄死亡日期、死亡原因及死亡地點(diǎn)。 有條件的區(qū)縣可以開(kāi)展腫瘤卡氏評(píng)分。 隨訪(fǎng)結(jié)果 每年隨訪(fǎng)后將隨訪(fǎng)結(jié)果記錄在“隨訪(fǎng)記錄表”上，并錄入“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理”系統(tǒng)中。 戶(hù)籍遷出本街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的，在“隨訪(fǎng)記錄表”備注欄填寫(xiě)“戶(hù)籍遷出”，在隨訪(fǎng)卡上填寫(xiě)遷移地址與遷移日期；并在系統(tǒng)中添加隨訪(fǎng)卡后，遷出卡片。 同時(shí)將該患者的隨訪(fǎng)記錄卡上交本區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心。待遷入縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)遷入后轉(zhuǎn)卡。第27頁(yè)/共48頁(yè) 戶(hù)籍明確遷出，但新的戶(hù)籍地址為外省或具體地址不明確的，可以作為撤銷(xiāo)隨訪(fǎng)管理，并在“隨訪(fǎng)記錄表”備注欄上注明撤銷(xiāo)管理

24、，并在系統(tǒng)中添加隨訪(fǎng)卡，錄入撤銷(xiāo)管理及原因； 隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)為誤診卡片，在“隨訪(fǎng)記錄表”備注欄上注明“誤診”，撤銷(xiāo)隨訪(fǎng)管理；并在系統(tǒng)中添加隨訪(fǎng)卡。 撤銷(xiāo)隨訪(fǎng)管理的卡應(yīng)每年進(jìn)行1次戶(hù)籍核對(duì)，明確新戶(hù)籍地址；對(duì)初訪(fǎng)時(shí)無(wú)法訪(fǎng)視到的“戶(hù)口空掛”和“拒訪(fǎng)”的現(xiàn)患病例，每年進(jìn)行1次戶(hù)籍轉(zhuǎn)歸核對(duì)； 隨訪(fǎng)時(shí)患者已死亡的，在“隨訪(fǎng)記錄表”備注欄上標(biāo)注“死亡”，死亡原因與死亡日期，并與死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)核對(duì)，依據(jù)死亡原因的確定原則確定根本死亡原因。并在系統(tǒng)中添加隨訪(fǎng)卡，錄入“死亡原因”與“死亡日期”。第28頁(yè)/共48頁(yè)第29頁(yè)/共48頁(yè)第30頁(yè)/共48頁(yè)第31頁(yè)/共48頁(yè)1.直接報(bào)告卡上獲得； 2.與死亡卡核對(duì)獲得； 3

25、.每年隨訪(fǎng)獲得 死亡原因的確定 1.直接報(bào)告卡上獲得-以報(bào)告卡為準(zhǔn)； 2.與死亡卡核對(duì)獲得； a. 死亡原因提及糖尿?。ê湍[瘤），且其他死因或疾病都可假定為糖尿?。ê湍[瘤）后果或并發(fā)癥，則該患者發(fā)病卡死亡原因：糖尿?。ê湍[瘤）。 -直接匹配 b. 死亡原因提及糖尿?。ê湍[瘤），意外死亡等情況，則該患者發(fā)病卡死亡原因：非糖尿?。ê湍[瘤）。 -直接匹配 2.與死亡卡核對(duì)獲得； c. 死亡原因未提及糖尿?。ê湍[瘤），且非意外死亡原因，則該患者發(fā)病卡死亡原因：糖尿?。ê湍[瘤）。 添加隨訪(fǎng)卡，錄入死亡日期與死亡原因。 3.每年隨訪(fǎng)獲得-應(yīng)核對(duì)該患者的死亡卡，根據(jù)上述第2條來(lái)確定死亡原因。第32頁(yè)/共48

26、頁(yè)4 4、查看報(bào)卡信息后，勾選相匹配的記錄、查看報(bào)卡信息后，勾選相匹配的記錄5 5、點(diǎn)擊、點(diǎn)擊“匹配到匹配到”，完成匹配操作，完成匹配操作第33頁(yè)/共48頁(yè)縣（市、區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制中心將按病種分鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），分月，分年齡性別，分職業(yè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，于次年2月15日前，采用年報(bào)表和電子郵件雙軌制向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)、市、省疾病預(yù)防控制中心報(bào)出報(bào)表，并將結(jié)果反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院；并將慢性病發(fā)病隨訪(fǎng)結(jié)果匯總表及追蹤隨訪(fǎng)結(jié)果分析報(bào)告上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)與省、市疾病預(yù)防控制中心。 市疾病預(yù)防控制中心每年審核、匯總各縣（市、區(qū)）統(tǒng)計(jì)報(bào)表后，年報(bào)按病種分縣（市、區(qū)），分月，分年齡性別，分職業(yè)

27、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，于次年2月20日前向省疾病預(yù)防控制中心和市衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告報(bào)表和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用年報(bào)表和電子郵件雙軌制報(bào)告； 省疾病預(yù)防控制中心審核、匯總各市統(tǒng)計(jì)報(bào)表和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)后，于次年2月30日前向省衛(wèi)生廳報(bào)出報(bào)表和簡(jiǎn)報(bào)，根據(jù)有關(guān)要求上報(bào)有關(guān)部門(mén)。第34頁(yè)/共48頁(yè)第35頁(yè)/共48頁(yè)第36頁(yè)/共48頁(yè)第37頁(yè)/共48頁(yè)第38頁(yè)/共48頁(yè)第39頁(yè)/共48頁(yè)第40頁(yè)/共48頁(yè)2方面 報(bào)告數(shù)量 報(bào)告質(zhì)量每月統(tǒng)計(jì)-（縣、區(qū)） 各報(bào)告單位報(bào)卡數(shù)； 戶(hù)籍分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的卡片數(shù)；每月統(tǒng)計(jì)-（省、市） 所轄縣、區(qū)的報(bào)卡數(shù) 戶(hù)籍分縣、區(qū)的卡片數(shù) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、未報(bào)告的單位查重： 省、市、縣（區(qū)）疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

28、院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定期對(duì)“慢性病信息管理系統(tǒng)”中的出生、死亡進(jìn)行查重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)別每月至少查重1次；縣（區(qū)）每月至少查重1次；市每季度至少查重1次；省級(jí)每半年查重1次第41頁(yè)/共48頁(yè)查重： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：每月至少查重1次。如可能的重復(fù)卡未進(jìn)行初訪(fǎng)的，先初訪(fǎng)核實(shí)基礎(chǔ)信息后再判斷是否為重復(fù)卡。 縣（區(qū)）疾控中心：每月至少查重1次。查重結(jié)果處理： 對(duì)于同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或街道）的重復(fù)卡，經(jīng)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)確認(rèn)后進(jìn)行重復(fù)標(biāo)記、信息修改、及合并等處理。 對(duì)于不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或街道）的重復(fù)卡，協(xié)調(diào)相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)核實(shí)，根據(jù)核實(shí)結(jié)果進(jìn)行重復(fù)卡標(biāo)記、信息修改、及合并等處理。 市疾控中心：每季度查重1次。對(duì)于同縣

29、（區(qū)）的重復(fù)卡，通知縣（區(qū)）CDC查重處理；對(duì)于本市跨縣（區(qū)）的重復(fù)卡，協(xié)調(diào)相關(guān)區(qū)縣再次核實(shí)，根據(jù)核實(shí)結(jié)果要求非戶(hù)籍地縣（區(qū)）遷出卡片，戶(hù)籍地縣（區(qū)）接收后按轄區(qū)內(nèi)重復(fù)處理。第42頁(yè)/共48頁(yè)查重： 每次查重至少完成以下查重條件的組合：身份證號(hào)電話(huà)號(hào)碼姓名全名+性別+出生年份姓名前2個(gè)字+性別+出生年份姓名后2個(gè)字+性別+出生年份姓名首尾2個(gè)字+性別+出生年份。 經(jīng)核實(shí)后患者的基本信息（姓名、性別、出生或死亡日期、地址等）相同，疾病診斷一致，并排除以下情況（冠心病與腦卒中，可疑重復(fù)病例間發(fā)病日期相隔達(dá)28天以上；腫瘤，多部位原發(fā)及惡性腫瘤的繼發(fā)或轉(zhuǎn)移）可認(rèn)為是重復(fù)卡。但為保證信息的準(zhǔn)確性，需要核實(shí)確認(rèn)。 第43頁(yè)/共48頁(yè)填卡完整率；填卡正確率；錄卡正確率填卡完整率：卡片中填寫(xiě)項(xiàng)占應(yīng)填寫(xiě)項(xiàng)的百分比要求95%填卡正確率：卡片中填寫(xiě)各項(xiàng)無(wú)邏輯錯(cuò)誤項(xiàng)占總填寫(xiě)項(xiàng)的百分比要求95%錄卡正確率：各項(xiàng)錄入數(shù)據(jù)與原始卡片相符占總數(shù)據(jù)項(xiàng)的百分比要求95%邏輯審核要點(diǎn)診斷日期、出生日期、死亡日期出生日期與實(shí)足年齡核實(shí)腦卒中、急性冠心病事件發(fā)病年齡15歲核