64例腫瘤致梗阻性黃疸介入治療的護(hù)理

1、64例腫瘤致梗阻性黃疸介入治療的護(hù)理【關(guān)鍵詞】腫瘤；梗阻性黃疸;介入治療;護(hù)理惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時(shí)多己為晚期，絕大多數(shù)患者c失去了外科根治 術(shù)的機(jī)會，部分病例可行姑息分流旁路術(shù)，但外科旁路分流手術(shù)的術(shù)后并 發(fā)癥及術(shù)后病死率相當(dāng)高1。日前，介入治療能達(dá)到抑制腫瘤的生長， 縮小腫瘤，復(fù)通膽管的目的，能冇效緩解梗阻癥狀，提高患者?；钯|(zhì)量。 現(xiàn)將64例腫瘤晚期梗阻性黃疸介入治療的護(hù)理體會介紹如下。1臨床資料我院自1998年1月至2007年10月共收治腫瘤所致梗阻性黃疸64 例，木組病例中肝癌20例，壺腹周圍癌19例，胰頭癌13例，周圍淋巴 結(jié)癌腫12例。其中男性38例，女性26例，年齡3569歲，平

2、均55. 6 歲。腫瘤引起膽管壓迫，阻塞上端的膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管逐漸擴(kuò)大, 最后使肝內(nèi)膽管因膽汁淤積而破裂，膽汁直接或由淋巴液反流入體循環(huán)， 結(jié)果使血屮結(jié)合膽紅素增高2。2介入治療方法(1)在b超或x線透視下進(jìn)行操作，平臥位，常規(guī)消毒、鈾巾、穿 刺前先行透視。避開胸膜腔，選腋中線第10肋間作穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，用18-20g塑料管套針?biāo)较虻?0胸椎方向進(jìn)針，一定深度 后拔出針芯，將塑料管套慢慢向外拔出,直至冇膽汁流出時(shí)停止。（2）行 膽管造影，以了解膽管外擴(kuò)張程度、長度及膽管走向。（3）沿套管送入超 滑導(dǎo)絲，過狹窄段直至十二指腸，拔出塑料套管，沿導(dǎo)絲跟進(jìn)導(dǎo)管，更換 加強(qiáng)導(dǎo)絲，

3、再沿導(dǎo)絲將塑料導(dǎo)管外鞘推人膽管分支主干內(nèi)，沿導(dǎo)絲跟進(jìn)6 8nmi直徑球囊導(dǎo)管，對梗阻段膽管進(jìn)行擴(kuò)張。（4）將引流導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置人 膽管，再撥去導(dǎo)絲，引流導(dǎo)管端位于梗阻以上者為外引流，引流導(dǎo)管端通 過梗阻段進(jìn)入十二指腸者為內(nèi) 外引流。（5）注射造影劑，核對引流管位 置。用縫線固定引流管于腹部皮膚上，膠布加固，紗布覆蓋。待黃瘟消 退或情況改善后再作內(nèi)支架置人術(shù)。（6）撤出球囊導(dǎo)管后，選擇長度和直 徑適宜的膽管支架，沿導(dǎo)絲和導(dǎo)管將其送至膽管狹窄段、通過導(dǎo)管側(cè)壁造 影復(fù)查確泄位置后，準(zhǔn)確置人于膽管狹窄段，首次操作時(shí)導(dǎo)絲無法通過少 數(shù)患者的阻塞段，經(jīng)數(shù)日外引流后再試行通過阻塞段。3護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理（1）

4、解釋說明：為患者及家屬介紹介入手術(shù)的方法、 意義及注意事項(xiàng)等，消除其思想顧慮和緊張情緒。（2）飲食護(hù)理：加強(qiáng) 營養(yǎng)，給予患者低脂、高糖、高維生素飲食，給予腹腔積液和水腫患者低 鹽飲食。食欲不振、惡心、嘔吐者可給予靜脈營養(yǎng)。（3）皮肽護(hù)理:防 止抓傷皮膚;每日用溫水擦洗皮膚，忌用肥皂等清潔劑;瘙癢難忍影響睡眠 者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。（4）輔助檢查：協(xié)助醫(yī)生完成血常規(guī)、血凝四 項(xiàng)、肝腎功能、肝炎六項(xiàng)等化驗(yàn)檢查，做b超、ct等檢查。（5）術(shù)前準(zhǔn) 備：雙側(cè)腹股溝及腹部備皮，做碘、抗生素過敏試驗(yàn)。告知患者術(shù)前禁 食8h,練習(xí)吸氣、屏氣。（6）術(shù)前備藥:麻醉劑、造影劑、安定、6542、杜冷丁及常規(guī)急救藥品

5、。（7）術(shù)前用藥:術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注 射安定，建立靜脈通道，在患者左手打一靜脈留置針。（8）排空大便: 進(jìn)導(dǎo)管室前排空大便。3.2術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后囑患者臥床休息24h,每2h測量脈搏、血 壓1次;注意觀察神志和穿刺部位有無滲血、滲膽汁，患者是否有腹膜剌 激征表現(xiàn)，持續(xù)24h,有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師采取措施，防止膽汁性腹膜 炎的進(jìn)一步發(fā)展。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素和止血藥物。3.3引流管的護(hù)理（1）術(shù)后57日內(nèi)，每日用50100ml生理鹽 水加人慶大零素16萬u沖洗引流管12次，當(dāng)膽汁從渾濁墨綠色變清黃 色可隔口沖洗1次，沖洗壓力要適當(dāng)，不宜用力推注，以防膿毒血癥發(fā)生。 （2）觀察記錄膽汁

6、顏色、量，一般每日5001000ml。如引流量過多，超 過1500 ml易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)進(jìn)行夾管并遵醫(yī)囑補(bǔ)液。（3）泄期 更換引流管入口敷料，防止局部感染。（4）需長期攜帶引流管者，教會患 者及家屬導(dǎo)管護(hù)理方法，每隔3個(gè)月更換引流管。3.4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理3. 4.1逆行膽管感染（1）原因：造影時(shí)注入過量對比劑，膽管內(nèi)壓 驟升，感染的膽汁逆行進(jìn)入血循壞，形成膿毒血癥和遲發(fā)的膽管感染。（2） 表現(xiàn)：在手術(shù)過程中或術(shù)后兒個(gè)小時(shí)內(nèi)，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛, 提示膽管感染。（3）預(yù)防：在術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌 操作，盡可能建立內(nèi)引流都可減少此并發(fā)癥發(fā)生。3. 4.2出血

7、包括腹腔內(nèi)出血、膽管出血、肋間動脈穿破出血。（1） 原因：穿刺過程中（尤其是反復(fù)多次穿刺）損傷肝包膜、腫瘤表面破潰、肋 間動脈穿破。（2）表現(xiàn)：引流出血性膽汁：一般少量岀血多可自行停止， 出血較多并伴循環(huán)衰竭癥狀者多為肝動脈損傷，應(yīng)盡快行肝動脈栓塞治 療。（3）護(hù)理：嚴(yán)密觀察，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、流量等變化情況， 發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。3. 4.3引流管堵塞和脫位（1）原因：引流物黏稠、引流管扭曲可造 成堵塞，意外牽拉則可造成脫位。（2）表現(xiàn)：引流不暢同時(shí)患者出現(xiàn)劇烈 腹痛伴體溫升高;引流管外露部分長度增加。（3）預(yù)防：妥善固定引流管, 加強(qiáng)局部護(hù)理。（4）處理：發(fā)生堵塞時(shí)，用

8、生理鹽水 沖洗導(dǎo)管，如不成 功，在透視下再次送人導(dǎo)絲疏通，必要時(shí)更換引流管。（5）護(hù)理：加強(qiáng)引 流管護(hù)理，對引流物黏稠者增加沖洗次數(shù)，指導(dǎo)患者和家屬掌握引流管的 自護(hù)方法，避免脫位。3. 4.4支架再狹窄及移位（1）原因：腫瘤生長浸潤壓迫或超過支架 邊緣導(dǎo)致再狹窄，膽管蠕動則可致支架移位。（2）預(yù)防及處理：應(yīng)用帶膜 支架、術(shù)后結(jié)合肝動脈化療藥物灌注和內(nèi)照射可延緩支架內(nèi)再狹窄的發(fā) 生。支架移位一般可經(jīng)肛門排出無須特殊處理，可再置人一新支架。4出院指導(dǎo)（1）注意體息，保證充足睡眠，避免碰撞腹部和劇烈運(yùn)動。（2）飲食 指導(dǎo)包括進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂飲食，少吃多餐；多食水果蔬菜，保 持排便通暢;忌煙、酒及辛辣剌激性食物。（3）出院后一個(gè)月復(fù)診，有不適 應(yīng)