CRRT置換液配方及調(diào)整

1、crrt基本概念及原理crrt置換液的基本組成crrt置換液類型及常用配方crrt置換液配方的調(diào)整腎臟替代治療(renal replacement therapy, rrt) 利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法血液透析(hemodialysis, hd) 彌散血液濾過(hemofiltration, hf) 對(duì)流血液透析濾過(hemodiafiltration, hdf) 彌散+對(duì)流連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, crrt): 治療持續(xù)時(shí)間 24h，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適

2、當(dāng)調(diào)整連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration, cvvh):清除溶質(zhì)、過多的水分及改善細(xì)胞外液成分彌散彌散對(duì)流對(duì)流吸附吸附500 500050000透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過：對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物 分子量組成原則： 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。n成分種類n成分濃度nph值n滲透壓?jiǎn)挝?mmol/l)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液na+14214510k+44.1155ca(游離45%)2.51.255mmol/l)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方

3、還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(級(jí)證據(jù))。重癥患者rrt的置換液首選碳酸氫鹽配方。(b級(jí)) icu中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于cvvh，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整, 如低鈣可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣, 高鉀可不加kcl, 酸中毒明顯可開始用nahco3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。ns 2000mlgs(5%) 500mlnahco3(5%) 125mlmgso4(25%) 1ml葡萄糖酸鈣(10%) 10mlkcl (10%) 5

4、ml酌情加入 kcl(10%)含na量較高，是考慮到tpn中na+含量偏低的緣故必要時(shí)可將ns 1000ml換為0.45% nacl，na +濃度可降低19mmol/l操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入nahco3易分解產(chǎn)生co2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報(bào)警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進(jìn)而影響酸堿平衡。同一通道同步輸入，b液不加入a液中，以免發(fā)生離子沉淀。優(yōu)點(diǎn)：離子濃度準(zhǔn)確，nahco3在整個(gè)治療過程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。缺點(diǎn)：與port配方相似，含糖量高(65mmol/l)，容易導(dǎo)致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；

5、a，b液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。不同通道同步輸入，b液與a液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽成分成分參考濃度參考濃度(mmol/l)計(jì)算濃度計(jì)算濃度(mmol/l)na+140142k+3.8cl-110114ca2+1.51.35mg2+0.941.56葡萄糖葡萄糖10.511.1hco3-3535滲透壓滲透壓305*按加入kcl(10%)12ml計(jì)算配方用量（ml）成分參考濃度(mmol/l)計(jì)算濃度(mmol/l)ns2500na+140139.8注射用水1000k+4.24

6、.2gs(50%)10cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40ca2+2.42.4kcl(10%)12mg2+0.81.6mgso4(25%)3葡萄糖9.77.3nahco3250hco3-3939滲透壓301305配成a、b兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究. 中國(guó)血液凈化，2004.枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)hco3-降低局部ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的rrt治療 (級(jí)證據(jù))(icu中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))枸櫞酸鹽溶液用

7、于cvvh acd-a配方 輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mlacda枸櫞酸鹽溶液用于cvvh 通常采用前稀釋 置換液中不含鈣成分成分體積體積(ml)ns2000注射用水500nahco3(5%) 125葡萄糖酸鈣(10%)20mgso4(25%) 3kcl (15%) 5gs(50%) acda置換液離子濃度(mmol/l)配方1配方2na+140.54141.61cl-107.33107.33hco3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖1

8、1.111.1輸速 (ml/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170ml/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150190ml/h陳珊瑩等.簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝在cvvh中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-316枸櫞酸鹽溶液用于cvvh 補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%) 必要時(shí)可補(bǔ)充mgso4(25%) 輸入血濾管路靜脈端 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 濾器后管路游離ca 0.20.4mmol/l 外周v或a 游離ca 11.2mmol/lacda優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長(zhǎng)濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用

9、受到限制。pamela fall. et al. continuous renal replacement therapy: cause and treatment of electrolyte complications. seminars in dialysis,2010,23(6):581-585成分成分分子式分子式分子量分子量氯化鈉nacl58.5葡萄糖c6h12o6180葡萄糖酸鈣ch2oh(choh)4coo2ca430氯化鉀kcl74.5氯化鈣cacl2111硫酸鎂mgso4120碳酸氫鈉nahco384超濾液每日可丟失葡萄糖4080g1rrt過程中胰島素分泌受抑制, 導(dǎo)致血糖升

10、高2 以port配方或改良port配方為基礎(chǔ), 根據(jù)患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整gs(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000ml將gs(5%)全部替換為注射用水，酌情加入gs(50%)1020ml，葡萄糖終濃度為6.513mmol/l(每增加1 ml則濃度升高0.65 mmol/l)。1druml w. metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. kidney int, 1999, 56( suppl 72) : s56.2張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008

11、年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集 na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對(duì)血鈉濃度影響ca通常置換液維持1.5mmol/lcacl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應(yīng)不含ca，濾器后補(bǔ)充k：低鉀血癥發(fā)生率4%24%可適當(dāng)提高k濃度p：crrt對(duì)磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1%可酌情補(bǔ)磷ph值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為 280 295 mosm/l 按照置換量3l/h計(jì)算，根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定的hco3-目標(biāo)值，確定b液nahco3輸入速度 nahc03(

12、ml/h) = hco3-目標(biāo)值(如35mmol/l) 84 3 (5% 1000)史偉.crrt透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值，確定a液中注射用水的用量 a液中鈉的濃度(mmol/l)=置換液鈉濃度目標(biāo)值(mmol/l)-hco3-目標(biāo)值(mmol/l)n鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/lp嚴(yán)重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/l左右，使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)0.50.71mmol/l，或每日下降幅度不超過10%p低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/l左右史偉.crrt透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)確定氯化鉀的劑量在a液中一般加入kcl(10%)5ml,之后根據(jù)監(jiān)測(cè)的血鉀水平調(diào)整通常給予23mmol/l,一般不宜超過5.