內(nèi)臨床常見(jiàn)癥狀的處理

1、范建民范建民咳嗽定義：延髓咳嗽中樞受刺激引起咽肌、咳嗽定義：延髓咳嗽中樞受刺激引起咽肌、膈肌及其他呼吸機(jī)的運(yùn)動(dòng)來(lái)完成咳嗽動(dòng)作膈肌及其他呼吸機(jī)的運(yùn)動(dòng)來(lái)完成咳嗽動(dòng)作痰：是氣管支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物痰：是氣管支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物借助咳嗽將其排出稱為咳痰借助咳嗽將其排出稱為咳痰咳嗽的防御作用：咳嗽的防御作用： 咳嗽不利的一方面：咳嗽不利的一方面： 1反射性保護(hù)作用反射性保護(hù)作用 1.感染擴(kuò)散感染擴(kuò)散 2清除痰液和異物清除痰液和異物 2.呼吸道出血呼吸道出血 3保持氣道潔而暢保持氣道潔而暢 3.誘發(fā)氣胸誘發(fā)氣胸 4阻止氣道感染擴(kuò)散阻止氣道感染擴(kuò)散 二、咳嗽的分類及病因二、咳嗽的分類及病

2、因急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周；周；慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間3周，無(wú)明顯肺周，無(wú)明顯肺 疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。1.咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴發(fā)熱咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴發(fā)熱 、或有慢支病史、或有慢支病史 首先考慮首先考慮肺部感染肺部感染 予以予以 對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療 止咳化痰止咳化痰（痰熱清、金蕎麥片、氨溴索等）（痰熱清、金蕎麥片、氨溴索等）+霧化霧化 （氨溴索、特（氨溴索、特布他林）或布洛芬退熱布他林）或布洛芬退熱 檢查血常規(guī)、胸片檢查血常規(guī)、胸片/ct、降、降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng)鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng) +藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)

3、檢查異常檢查異常 確診肺確診肺部感染部感染 治療予抗感染治療予抗感染 青霉素（派啦西林）青霉素（派啦西林）/頭孢類頭孢類（頭孢派酮）（過(guò)敏者用紅霉素）和或布洛芬退熱（頭孢派酮）（過(guò)敏者用紅霉素）和或布洛芬退熱 +補(bǔ)補(bǔ)液液+止咳化痰，復(fù)查血、尿常規(guī)、胸片。止咳化痰，復(fù)查血、尿常規(guī)、胸片。2.咳嗽、咯痰、氣促、喘息、肺部啰音、桶狀胸、慢支咳嗽、咯痰、氣促、喘息、肺部啰音、桶狀胸、慢支病史病史 考慮考慮慢阻肺慢阻肺 予以吸氧、查血常規(guī)、予以吸氧、查血常規(guī)、ct、降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng)降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng) +藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn) 慢阻肺慢阻肺 治療：治療：1、吸氧、發(fā)熱（布洛芬類）、吸氧、發(fā)熱（布洛芬類）2、止

4、咳化痰（痰熱清、金蕎麥片、氨溴索等）、止咳化痰（痰熱清、金蕎麥片、氨溴索等）3、氣管舒張霧化、氣管舒張霧化 吸入（氨溴索、特布他林和或激素）吸入（氨溴索、特布他林和或激素）4、根據(jù)藥敏試驗(yàn)予抗感染、根據(jù)藥敏試驗(yàn)予抗感染 青霉素（派啦西林）青霉素（派啦西林）/頭孢類頭孢類（頭孢派酮）（頭孢派酮）/喹諾酮類（左氧）（過(guò)敏者用紅霉素）喹諾酮類（左氧）（過(guò)敏者用紅霉素） 5、復(fù)查血、尿常規(guī)、胸片。、復(fù)查血、尿常規(guī)、胸片。3咳嗽：咳嗽：首先考慮呼吸道疾病首先考慮呼吸道疾病 急性、鼻塞流涕、伴急性、鼻塞流涕、伴或不伴發(fā)熱、無(wú)痰、無(wú)啰音或不伴發(fā)熱、無(wú)痰、無(wú)啰音 考慮上呼吸道感染考慮上呼吸道感染先予以先予以

5、對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療 予以予以對(duì)乙酰氨基酚或金剛烷對(duì)乙酰氨基酚或金剛烷胺胺類藥物類藥物 治療（感康、快克等）治療（感康、快克等） 檢查予血常規(guī)、胸檢查予血常規(guī)、胸片片/ct、血培養(yǎng)、血培養(yǎng) 未見(jiàn)異常確診為未見(jiàn)異常確診為上呼吸道感染上呼吸道感染 無(wú)需抗生素，予抗病毒治療利巴韋林無(wú)需抗生素，予抗病毒治療利巴韋林+連花清瘟連花清瘟/蒲地藍(lán)蒲地藍(lán)等發(fā)熱高于等發(fā)熱高于38.5度（布洛芬）。度（布洛芬）。若若4咳嗽、發(fā)熱、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高、無(wú)啰音咳嗽、發(fā)熱、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高、無(wú)啰音 考慮考慮急性扁桃體炎急性扁桃體炎 予以抗感染予以抗感染 青霉素青霉素/頭孢類頭孢類（過(guò)（過(guò)敏者用紅霉素）敏者

6、用紅霉素）+布洛芬布洛芬退熱退熱 +補(bǔ)液，補(bǔ)液，復(fù)查血、尿常規(guī)復(fù)查血、尿常規(guī) 若若5咳嗽、胸悶、氣促、肺部哮鳴音、哮喘病史咳嗽、胸悶、氣促、肺部哮鳴音、哮喘病史 首先首先考慮支氣管哮喘或心源性哮喘考慮支氣管哮喘或心源性哮喘 、 無(wú)急性左心衰癥狀體無(wú)急性左心衰癥狀體征征 （咳粉紅色泡沫痰，左心大，心率快，廣泛濕羅音，（咳粉紅色泡沫痰，左心大，心率快，廣泛濕羅音，奔馬律）奔馬律） 考慮考慮支氣管哮喘支氣管哮喘 檢查血常規(guī)、胸片、血檢查血常規(guī)、胸片、血?dú)夥治鰵夥治?治療予吸氧、特布他林治療予吸氧、特布他林+氨溴索氨溴索+（重者激素（重者激素）霧化吸入、氨茶堿；若繼發(fā)肺部感染予抗生素。）霧化吸入、氨茶

7、堿；若繼發(fā)肺部感染予抗生素。若若6咳嗽、胸悶、氣促、肺部廣泛哮鳴音及濕羅音、心咳嗽、胸悶、氣促、肺部廣泛哮鳴音及濕羅音、心衰病史、可見(jiàn)（咳粉紅色泡沫痰，左心大，心率快，奔衰病史、可見(jiàn)（咳粉紅色泡沫痰，左心大，心率快，奔馬律）馬律） 首先考慮首先考慮心源性哮喘心源性哮喘 檢查血常規(guī)、胸片檢查血常規(guī)、胸片/ct、bnp、彩超、血?dú)獾?、彩超、血?dú)獾?治療吸氧、半臥位、氨治療吸氧、半臥位、氨茶堿緩解氣管痙攣、強(qiáng)心、利尿擴(kuò)血管，并發(fā)感染消炎茶堿緩解氣管痙攣、強(qiáng)心、利尿擴(kuò)血管，并發(fā)感染消炎咳嗽、咯血咳嗽、咯血:考慮支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫可能考慮支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫可能 ： 7、咳嗽、咯血、咳嗽、

8、咯血、 濃痰、病史濃痰、病史 考慮考慮支擴(kuò)支擴(kuò) 予以予以ct/血常規(guī)、痰培養(yǎng)血常規(guī)、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn) 監(jiān)測(cè)生命體征、對(duì)癥支持監(jiān)測(cè)生命體征、對(duì)癥支持治療治療 合并感染予以抗生素、體位或纖維鏡排痰引流合并感染予以抗生素、體位或纖維鏡排痰引流氣管舒張氣管舒張 （氨茶堿或特布他林）、化痰氨溴索、止血等（氨茶堿或特布他林）、化痰氨溴索、止血等對(duì)癥治療。對(duì)癥治療。 8、咳嗽、發(fā)熱、可伴濃痰咯血、咳嗽、發(fā)熱、可伴濃痰咯血 考慮肺部感染疾病考慮肺部感染疾病 予予 以以ct/血常規(guī)、痰培養(yǎng)血常規(guī)、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn) 確認(rèn)確認(rèn)肺膿腫肺膿腫 監(jiān)測(cè)生命體征、對(duì)癥治療（布洛芬、止咳祛痰）、抗監(jiān)測(cè)生命體征、

9、對(duì)癥治療（布洛芬、止咳祛痰）、抗生素（生素（青霉素青霉素8-12周周）+補(bǔ)液補(bǔ)液+維生素維生素c注，治療后注，治療后ct復(fù)復(fù)查查9咳嗽、咯血咳嗽、咯血:考慮支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫可能考慮支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫可能 ： 、咳嗽、咯血、咳嗽、咯血 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 予以予以ct、痰培養(yǎng)、痰培養(yǎng)+藥敏試藥敏試驗(yàn)驗(yàn) ct示肺結(jié)核，隔離轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療。示肺結(jié)核，隔離轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療。 ct示肺癌，暫予對(duì)癥治療，科間會(huì)診。示肺癌，暫予對(duì)癥治療，科間會(huì)診。 1、心絞痛、心絞痛 6、膽囊炎、膽囊炎2、心肌梗死、心肌梗死 7、反流性食管炎、反流性食管炎3、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層 8、肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)炎

10、4、肺癌、肺癌5、肺炎、肺炎胸痛的臨床常見(jiàn)病胸痛的臨床常見(jiàn)病胸痛總論胸痛總論突發(fā)胸痛突發(fā)胸痛、胸悶、有間發(fā)病史、有高血壓、冠心病病史、胸悶、有間發(fā)病史、有高血壓、冠心病病史可有誘因及血壓高、無(wú)發(fā)熱、腹痛可有誘因及血壓高、無(wú)發(fā)熱、腹痛 首先考慮急性冠脈綜首先考慮急性冠脈綜合征合征 予吸氧及自服硝酸甘油、心電圖、血常規(guī)、心肌酶予吸氧及自服硝酸甘油、心電圖、血常規(guī)、心肌酶檢查檢查 若癥狀緩解、檢查符合心絞痛特異性改變?nèi)舭Y狀緩解、檢查符合心絞痛特異性改變 確確診診心絞痛心絞痛 治療治療1抗抗-阿司匹林阿司匹林 2調(diào)調(diào)-辛伐他汀辛伐他汀3阻阻-倍他樂(lè)克（無(wú)禁忌癥）倍他樂(lè)克（無(wú)禁忌癥）4重重-依那普利依那

11、普利 5擴(kuò)擴(kuò)-硝酸甘油或消心痛硝酸甘油或消心痛 6護(hù)護(hù)-磷酸肌酸注磷酸肌酸注7降降-硝苯地平（高血壓?。┫醣降仄剑ǜ哐獕翰。?8對(duì)對(duì)-對(duì)癥治療（活血化瘀、降糖對(duì)癥治療（活血化瘀、降糖/止痛止痛/抗凝等）抗凝等） 9介介-介入治介入治心絞痛心絞痛突然發(fā)作劇烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有煩躁不安、出突然發(fā)作劇烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感，汗、恐懼或?yàn)l死感，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感，有高血壓冠心病病史有高血壓冠心病病史 首先考慮急性冠脈綜合征首先考慮急性冠脈綜合征 予測(cè)予測(cè)雙側(cè)血壓脈搏、吸氧及自服硝酸甘油、心電圖、急抽血

12、查血常雙側(cè)血壓脈搏、吸氧及自服硝酸甘油、心電圖、急抽血查血常規(guī)、心肌酶檢查規(guī)、心肌酶檢查 服藥后無(wú)緩解、檢查特異性改變服藥后無(wú)緩解、檢查特異性改變 確診確診心肌梗死心肌梗死 治療：治療： 1臥臥臥臥床休息床休息吸氧吸氧 2通通建立靜脈通道建立靜脈通道 3監(jiān)監(jiān)心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè) 4.鎮(zhèn)鎮(zhèn)鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛：?jiǎn)岱龋簡(jiǎn)岱?心梗心梗5. 擴(kuò)擴(kuò)硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸甘油、消心痛消心痛 6. 抗抗血小板血小板+血栓：血栓：阿司匹林阿司匹林或或和氯吡格雷和氯吡格雷及及普通普通肝素肝素或或低分子量肝素低分子量肝素7. 阻阻受體阻滯劑受體阻滯劑：倍他樂(lè)克：倍他樂(lè)克8. 溶溶溶栓：溶栓：尿激酶尿激酶或或鏈激

13、酶鏈激酶（時(shí)間窗口內(nèi)）（時(shí)間窗口內(nèi)）9. 介入介入時(shí)間窗口內(nèi)時(shí)間窗口內(nèi)10、對(duì)、對(duì)對(duì)癥治療活血化瘀、對(duì)癥治療活血化瘀、鈣拮抗劑鈣拮抗劑、（acei）等等胸痛總論胸痛總論心梗心梗急起胸背部急起胸背部撕裂樣劇痛撕裂樣劇痛 、伴虛脫表現(xiàn)、伴虛脫表現(xiàn) 測(cè)雙側(cè)肢體測(cè)雙側(cè)肢體血壓脈搏明顯差別、可有主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn)、腹部血壓脈搏明顯差別、可有主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn)、腹部體征不顯體征不顯 考慮考慮主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、心電圖、心電圖、ct、心肌酶、肌鈣蛋白檢測(cè)，、心肌酶、肌鈣蛋白檢測(cè)， 確診后確診后 治療：治療：1鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡）、鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡）、2降壓至降壓至220m

14、mmhg降壓（卡托普利降壓（卡托普利)10、房顫者、房顫者-去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷急性惡心、嘔吐急性惡心、嘔吐伴腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、有氣伴腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、有氣過(guò)水聲、過(guò)水聲、 無(wú)排聊氣無(wú)排聊氣 考慮急性腸梗死阻考慮急性腸梗死阻 三大常規(guī)三大常規(guī)、 腹部平片腹部平片 確診確診 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：1、禁食和胃減壓：、禁食和胃減壓：2、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡 3、灌腸、灌腸4、抗感染（抗生素指征）、抗感染（抗生素指征）5、擇期手術(shù)治療、擇期手術(shù)治療嘔吐、頭痛、頭暈，并有腦膜刺激征及偏癱、失語(yǔ)等。高嘔吐、頭痛、頭暈，并有腦膜刺激征及偏癱、失語(yǔ)等。高血壓病

15、史血壓病史 考慮急性腦血管病考慮急性腦血管病 檢查予以檢查予以ct/mri 確診腦出血確診腦出血 治療：治療：1、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢通暢2、維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng) 3脫水（甘露醇）脫水（甘露醇）q6h，療程，療程7-10天天+利尿（呋塞米）每日利尿（呋塞米）每日2-4次次 4、控制血壓，、控制血壓，血壓高于血壓高于220mmmhg降壓（卡托普利）降壓（卡托普利） 5、并發(fā)癥治療、并發(fā)癥治療：感染（抗生素）：感染（抗生素）/潰瘍潰瘍 （護(hù)胃抑酸（護(hù)胃抑酸 ）/ 癲癇（安定）癲癇（安定）6、手術(shù)治療、手術(shù)治療 。嘔吐、嘔吐、頭暈痛、萎

16、靡嗜睡、呼吸深大且爛蘋(píng)果味、糖尿病頭暈痛、萎靡嗜睡、呼吸深大且爛蘋(píng)果味、糖尿病病史病史 予以血糖、血酮、血?dú)庥枰匝?、血酮、血?dú)?、電解質(zhì)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、腎功能、ct 處理：處理：1、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等2、補(bǔ)液：生理鹽水，待血糖降至、補(bǔ)液：生理鹽水，待血糖降至14mmol/l改用糖水、改用糖水、第一個(gè)第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)小時(shí)補(bǔ)4000-6000ml，適體征調(diào)整，適體征調(diào)整3、降糖：初死量、降糖：初死量10-20u，每小時(shí)量，每小時(shí)量0.1u/kg,降速每小時(shí)降速每小時(shí)3.9-6.1mmol/l4、補(bǔ)鉀：據(jù)檢查結(jié)果、補(bǔ)鉀：據(jù)檢查結(jié)果5、糾酸：據(jù)檢查結(jié)果、糾酸：據(jù)檢查結(jié)

17、果6、并發(fā)癥做相應(yīng)抗感染、休克、心律失常等。、并發(fā)癥做相應(yīng)抗感染、休克、心律失常等。維維急性嘔吐、頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙、可腦膜刺激征陽(yáng)性急性嘔吐、頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙、可腦膜刺激征陽(yáng)性 考慮顱內(nèi)感染考慮顱內(nèi)感染 血常規(guī)、腦脊液涂片培養(yǎng)、血清免疫學(xué)血常規(guī)、腦脊液涂片培養(yǎng)、血清免疫學(xué) ct 確診流腦、乙腦確診流腦、乙腦 轉(zhuǎn)傳染科治療轉(zhuǎn)傳染科治療.突發(fā)氣促突發(fā)氣促、伴胸悶、一側(cè)胸痛、患側(cè)飽滿、呼吸音減弱、伴胸悶、一側(cè)胸痛、患側(cè)飽滿、呼吸音減弱、飽滿、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史飽滿、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史 考慮氣胸考慮氣胸 予胸片予胸片 確診確診氣胸氣胸 治療：治療：1、吸氧、吸氧2、胸腔排氣

18、：胸腔穿刺抽氣、胸腔排氣：胸腔穿刺抽氣/閉式引流閉式引流3、抽氣后并發(fā)肺水腫：吸氧、抽氣后并發(fā)肺水腫：吸氧+半臥位半臥位+利尿（呋塞米）利尿（呋塞米）氣促、胸悶氣促、胸悶、伴一側(cè)胸部飽滿、呼吸音減弱、實(shí)音，可有、伴一側(cè)胸部飽滿、呼吸音減弱、實(shí)音，可有心衰、腎綜肝硬化、肺炎肺癌肺結(jié)核等心衰、腎綜肝硬化、肺炎肺癌肺結(jié)核等 考慮胸腔積液考慮胸腔積液 予予b超、超、ct、mri 確診氣胸確診氣胸 治療：治療：1、穿刺抽液、穿刺抽液;首次首次700ml,每次每次160/100mmhg）4如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一5類型藥物，類型藥

19、物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物6使用一天一次具有使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物可選擇的藥：可選擇的藥：1、利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）、利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）2、 b b受體阻受體阻制劑（倍他樂(lè)克）制劑（倍他樂(lè)克）3、ca離子阻滯劑（硝苯地平）離子阻滯劑（硝苯地平）4、acei/arb（卡托普利、厄倍沙坦）（卡托普利、厄倍沙坦）5、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸甘油、硝普鈉建議在高血壓合并某些情況時(shí)必須用某種藥建議在高血壓合并某些情況時(shí)必須用某種藥合并疾病藥物選擇合并糖尿病(i 型）蛋白尿acei合并心衰acei,利尿劑

20、老年單純收縮性高血壓利尿劑,長(zhǎng)效 ccb合并心梗 b受體阻滯劑,acei （有心臟收縮功能不良） 某些藥物對(duì)伴隨癥狀有益某些藥物對(duì)伴隨癥狀有益伴隨癥狀藥物選擇心絞痛b受體阻滯劑，ccb房性心動(dòng)過(guò)速，房顫b受體阻滯劑，ccb（非 dhp）環(huán)孢素引起的高血壓糖尿?。╥，ii 型）蛋白尿ccbacei，ccb糖尿病 i 型小劑量利尿劑心梗術(shù)前高血壓前列腺肥大維拉帕米，地爾硫卓b受體阻滯劑受體阻滯劑腎功能不全高血脂acei（腎血管性高血壓與肌酐3mg/dl 者慎用）受體阻滯劑某些藥物可能對(duì)伴隨癥狀起不良作用某些藥物可能對(duì)伴隨癥狀起不良作用伴隨癥狀藥物選擇支氣管痙攣抑郁糖尿病 i，ii 型b受體阻滯劑b受體阻滯劑， 中樞受體 -激 動(dòng)劑，利血平b受體阻滯劑，大劑量利尿劑高血脂痛風(fēng)ii 或 iii 心臟傳導(dǎo)阻滯b受體阻滯劑，大劑量利尿劑利尿劑b受體-阻滯劑，非 dhp 類 ccb心衰b受 體 阻 滯 劑 ， ccb（ 氨 氯 地 平 和非洛地平除外）外周血管疾病妊娠b受體阻滯劑acei，aiirb腎血管疾病acei，aiirb 推薦的比較合理的聯(lián)合用藥推薦的比較合理的聯(lián)合用藥acei與利尿劑鈣拮抗劑與b受體阻制劑acei與鈣拮抗劑利尿藥與b受體阻