【大學(xué)】醫(yī)療糾紛鑒定

1、第十九章 醫(yī)療糾紛鑒定http:/ 概述一、醫(yī)療糾紛的概念與特點(diǎn)醫(yī)療糾紛（medical tangle），指在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)患雙方因?qū)υ\療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生糾紛和爭(zhēng)議，要求追究醫(yī)方責(zé)任和賠償，在事實(shí)真相未查明之前而向衛(wèi)生行政管理部門(mén)提出處理或向司法機(jī)關(guān)提請(qǐng)民事訴訟。 http:/ 不良醫(yī)療后果發(fā)生時(shí)間可在患者就診期間的每個(gè)環(huán)節(jié)，如門(mén)急診候診時(shí)、就診時(shí)、留觀(guān)觀(guān)察期、住院治療期、手術(shù)過(guò)程中等。（三）不良后果發(fā)生的場(chǎng)所 發(fā)生不良醫(yī)療后果的場(chǎng)所必須在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上至三級(jí)甲等醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院，下至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心、婦幼保健院、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門(mén)、防疫站所，

2、甚至合法經(jīng)營(yíng)的個(gè)體診所等。（四）糾紛的不可調(diào)解性 醫(yī)患雙方未能或不可能通過(guò)協(xié)商調(diào)解解決糾紛。 http:/ negligence或medical malpractice）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。醫(yī)療事故的特點(diǎn)或形成要素：根據(jù)上述概念，構(gòu)成醫(yī)療事故必須具備下列五個(gè)條件。（一）行為主體 造成不良醫(yī)療后果的行為主體必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。 所謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)各級(jí)政府批準(zhǔn)、認(rèn)可的從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的單位和個(gè)體開(kāi)業(yè)診所。醫(yī)務(wù)人員，指經(jīng)過(guò)考核并經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)或認(rèn)可，取得相應(yīng)資格和執(zhí)業(yè)證書(shū)的各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)

3、生技術(shù)人員和經(jīng)政府有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)允許開(kāi)業(yè)的個(gè)體醫(yī)務(wù)人員。由于醫(yī)療行為是群體活動(dòng)，構(gòu)成醫(yī)療事故的行為主體還包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的管理人員、后勤服務(wù)人員，因?yàn)樗麄兊倪^(guò)失行為，可能直接或間接與不良醫(yī)療后果的產(chǎn)生有關(guān)系。如在遇到危急病人時(shí)，由于急救設(shè)備維護(hù)不良，不能使用而延誤了搶救時(shí)機(jī)，造成病人死亡的后果。非醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)給患者造成不良后果的，由于其醫(yī)療活動(dòng)未經(jīng)有關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，與患者之間不存在法律上認(rèn)可的醫(yī)患關(guān)系，屬非法行醫(yī)，不屬于醫(yī)療事故法律責(zé)任的主體，因此不屬醫(yī)療事故。 http:/ http:/ 危害性指其診療過(guò)失行為所造成的不良醫(yī)療后果，必須是造成患者相當(dāng)程度的實(shí)際損害，如造成患者死亡

4、、殘疾、器官組織損傷功能障礙以及明顯人身傷害。這里所述殘疾，指在治療終結(jié)后，傷者全部或部分勞動(dòng)能力的永久喪失。殘疾的確認(rèn)和分級(jí)按國(guó)家有關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)鑒定。器官組織損傷功能障礙以及明顯人身傷害的確認(rèn)，要有客觀(guān)的檢查結(jié)果或經(jīng)過(guò)調(diào)查證實(shí)，鑒定時(shí)應(yīng)明確不良后果是原有疾病或損傷造成的還是違法行為造成的或是其他原因造成的。對(duì)死亡案件，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的尸體解剖，并由有資格的病理科醫(yī)生或法醫(yī)根據(jù)尸體剖驗(yàn)情況，明確死因，并結(jié)合臨床資料，綜合分析死亡原因以及死亡與醫(yī)療過(guò)失行為的關(guān)系（如果存在過(guò)失行為的話(huà)）。由于醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的部分死亡事件與醫(yī)療并無(wú)關(guān)系，也非疾病的自然轉(zhuǎn)歸，而是他殺或自殺導(dǎo)致的死亡，因此，處理死亡案件時(shí)，應(yīng)進(jìn)

5、行系統(tǒng)尸體解剖（包括毒物分析）而不致引起誤診、漏診。 http:/ 診療過(guò)失行為與不良醫(yī)療后果之間的內(nèi)在的、直接的因果關(guān)系是構(gòu)成醫(yī)療事故的必要條件。有時(shí)患者的不良醫(yī)療后果并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療過(guò)失行為所引起，或者說(shuō)雖然醫(yī)方有醫(yī)療過(guò)失，但未造成患者的不良后果。沒(méi)有違法行為，即使出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果也不屬醫(yī)療事故；反之，即使存在違法行為，未造成患者人身傷害后果的，同樣不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。不良后果與診療過(guò)失行為之間的因果關(guān)系，不能只看表面上的時(shí)間先后次序，而應(yīng)從疾病的發(fā)生、發(fā)展直至死亡的進(jìn)展中按照醫(yī)學(xué)的理論科學(xué)地進(jìn)行分析、判斷。診療過(guò)失與不良后果間的因果關(guān)系可能是唯一的，也可能病人本身的疾病或

6、其他因素也構(gòu)成了原因，必須具體問(wèn)題具體分析。 http:/ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員的過(guò)失行為必須發(fā)生在正常的診療護(hù)理過(guò)程中。診療活動(dòng)范圍始自患者在醫(yī)院掛號(hào)直至醫(yī)療期滿(mǎn)結(jié)束。另外，如患者在醫(yī)院接受檢查、診斷后或肌肉注射、輸液等治療結(jié)束后回家途中發(fā)生不良后果的，如果經(jīng)鑒定認(rèn)為其不良后果與醫(yī)院的漏診、誤診、用藥不當(dāng)?shù)仍\療過(guò)失行為有關(guān)時(shí)，也應(yīng)判定是醫(yī)療事故。 http:/ http:/ 醫(yī)療事故的分級(jí)與分類(lèi) 一、醫(yī)療事故的分級(jí) 根據(jù)醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身?yè)p害程度，現(xiàn)行的2002年國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第四條和衛(wèi)生部醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）將醫(yī)療事故分為四級(jí)：（一）一級(jí)醫(yī)療事故指造成患者死亡、重度殘

7、疾的。其中又分為兩等：1一級(jí)甲等醫(yī)療事故 患者死亡。2一級(jí)乙等醫(yī)療事故 重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，生活完全不能自理。如植物人狀態(tài)；極重度智能障礙；臨床判定不能恢復(fù)的昏迷；臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復(fù)，靠呼吸機(jī)維持；四肢癱，肌力0級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)。一級(jí)乙等醫(yī)療事故造成患者的不良醫(yī)療后果屬一級(jí)傷殘。 http:/ 指器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，或生活大部分不能自理。殘疾程度相當(dāng)于二級(jí)傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢肌力二級(jí)以下（含二級(jí)），臨床判定不能恢復(fù)；（2）上肢一側(cè)腕上缺失或一側(cè)手功能完全喪失，不

8、能裝配假肢，伴下肢雙膝以上缺失。 http:/ 指存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，或生活大部分不能自理。殘疾程度相當(dāng)于三級(jí)傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢癱,肌力三級(jí)或截癱、偏癱，肌力三級(jí)以下，臨床判定不能恢復(fù)；（2）雙上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失、雙側(cè)前臂缺失或雙手功能完全喪失，不能裝配假肢；（3）肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)中有四個(gè)以上（含四個(gè)）關(guān)節(jié)功能完全喪失。 http:/ 指存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴(lài)，或生活部分不能自理。殘疾程度相當(dāng)于四級(jí)傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）雙上肢肌力四級(jí)，雙

9、下肢肌力0級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（2）單肢兩個(gè)大關(guān)節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）功能完全喪失，不能行關(guān)節(jié)置換；（3）一側(cè)上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全喪失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（4）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能喪失50%以上，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（5）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（6）雙手拇、食指均缺失或功能完全喪失無(wú)法矯正；（7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或者髖關(guān)節(jié)功能完全喪失，不能行關(guān)節(jié)置換；（8）一下肢膝上缺失，無(wú)法裝配假肢。 http:/ 指存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。殘疾程度相當(dāng)于五級(jí)傷

10、殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）單肢肌力二級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（2）雙前臂缺失；（3）雙下肢癱；（4）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能正常，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（5）雙拇指完全缺失或無(wú)功能；（6）雙膝以下缺失或無(wú)功能，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（7）一側(cè)下肢膝上缺失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（8）一側(cè)膝以下缺失，另一側(cè)前足缺失，不能手術(shù)重建功能或裝配假肢；（9）雙足全肌癱，肌力二級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)。 http:/ 指存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。殘疾程度相當(dāng)于六級(jí)傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）四肢癱，肌

11、力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)； （2）單肢癱，肌力三級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（3）肩、肘、腕關(guān)節(jié)之一功能完全喪失；（4）利手全肌癱，肌力三級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（5）一手拇指缺失，另一手拇指功能喪失50%以上；（6）一手拇指缺失或無(wú)功能，另一手除拇指外三指缺失或無(wú)功能，不能手術(shù)重建功能；（7）雙下肢肌力三級(jí)以下，臨床判定不能恢復(fù)。大、小便失禁；（8）下肢雙膝以上缺失伴一側(cè)腕上缺失或手功能部分喪失，能裝配假肢；（9）一髖或一膝關(guān)節(jié)功能完全喪失，不能手術(shù)重建功能；（10）雙足全肌癱，肌力三級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)及雙前足缺失。 http:/ 指器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴(lài)，生活

12、能自理。殘疾程度相當(dāng)于七級(jí)傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）非利手全肌癱，肌力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)，不能手術(shù)重建功能；（2）一拇指完全缺失；（3）雙下肢肌力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)。大、小便失禁；（4）一髖或一膝關(guān)節(jié)功能不全；（5）一側(cè)踝以下缺失或一側(cè)踝關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失，不能手術(shù)重建功能；（6）雙足部分肌癱，肌力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)，不能手術(shù)重建功能；（7）單足全肌癱，肌力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)，不能手術(shù)重建功能。 http:/ 指存在器官缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。殘疾程度相當(dāng)于八級(jí)傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）腕、肘、肩、踝、膝、髖關(guān)節(jié)

13、之一喪失功能50%以上；（2）截癱或偏癱，肌力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（3）單肢兩個(gè)大關(guān)節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）功能部分喪失，能行關(guān)節(jié)置換；（4）一側(cè)肘上缺失或肘、腕、手功能部分喪失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（5）一手缺失或功能部分喪失，另一手功能喪失50%以上，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（6）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（7）利手全肌癱，肌力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（8）單手部分肌癱，肌力三級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；（9）除拇指外3指缺失或功能完全喪失；（10）雙下肢長(zhǎng)度相差4 cm以上；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)或者髖關(guān)節(jié)功能部分喪失，可以行關(guān)節(jié)置換；單側(cè)下肢膝上缺失，

14、可以裝配假肢；或雙足部分肌癱，肌力三級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)；或單足全肌癱，肌力三級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)。 http:/ 指存在器官缺損或畸形，有輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。殘疾程度相當(dāng)于九級(jí)傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）一手缺失或功能完全喪失，另一手功能正常，可以手術(shù)重建功能及裝配假肢；（2）雙大腿肌力近五級(jí)，雙小腿肌力三級(jí)以下，臨床判定不能恢復(fù)。大、小便輕度失禁；（3）雙膝以下缺失或無(wú)功能，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（4）單側(cè)下肢膝上缺失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢；（5）一側(cè)膝以下缺失，另一側(cè)前足缺失，可以手術(shù)重建功能或裝配假肢。 http:/ 指存在器官缺損或畸形，有輕微

15、功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理。殘疾程度相當(dāng)于十級(jí)傷殘。以肢體缺失或功能障礙為例：（1）一拇指指關(guān)節(jié)功能不全；（2）雙小腿肌力四級(jí)，臨床判定不能恢復(fù)。大、小便輕度失禁。 http:/ 1雙側(cè)輕度不完全性面癱，無(wú)功能障礙； 2面部輕度色素沉著或脫失； 3一側(cè)眼瞼有明顯缺損或外翻； 4拔除健康恒牙； 5器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內(nèi)窺鏡下取出； 6口周及顏面軟組織輕度損傷； 7非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時(shí)牙根或異物進(jìn)入上頜竇需手術(shù)取出； 8組織、器官輕度損傷，行修補(bǔ)術(shù)后無(wú)功能障礙； 9一拇指末節(jié)1/2缺損； 10一手除拇指、食指外，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)功能； 11一足拇趾末節(jié)缺失；

16、 12軟組織內(nèi)異物滯留； 13體腔遺留異物已包裹，無(wú)需手術(shù)取出，無(wú)功能障礙； 14局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%； 15剖宮產(chǎn)術(shù)引起胎兒損傷； 16產(chǎn)后胎盤(pán)殘留引起大出血，無(wú)其他并發(fā)癥。 http:/ 最常見(jiàn)。涉及科室包括外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔頜面外科等。常見(jiàn)原因有：1.術(shù)前診斷錯(cuò)誤，準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致手術(shù)決策錯(cuò)誤，手術(shù)效果不良；2.術(shù)中不按操作規(guī)程行事，操作粗暴，手術(shù)時(shí)誤傷或誤摘組織器官；3.手術(shù)創(chuàng)口或體腔內(nèi)遺留紗布、器械等異物；4.術(shù)后不注意觀(guān)察，護(hù)理不佳，出現(xiàn)危急情況時(shí)未積極搶救，造成不良后果。 http:/ http:/ 非手術(shù)

17、科室最常引起醫(yī)療糾紛或?qū)е箩t(yī)療事故的原因，最多見(jiàn)于急診科（也包括外科急診）。如某女，與丈夫發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，自行用三角刮刀刺入左胸前區(qū)，流少量血，即前往某醫(yī)院急診，接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傷者一般情況可，估計(jì)傷口較淺，未作進(jìn)一步檢查，僅作清創(chuàng)縫合，然后留觀(guān)輸液，輸液過(guò)程中傷者突發(fā)心跳呼吸停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，傷者左胸前區(qū)刺創(chuàng)創(chuàng)腔深及心臟，導(dǎo)致急性心包填塞死亡。此例系接診醫(yī)生對(duì)刺創(chuàng)口小腔深的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，發(fā)生漏診導(dǎo)致傷者死亡。2用藥不當(dāng)或過(guò)量 是較常見(jiàn)的醫(yī)療事故的原因。3診療技術(shù)操作失誤 指門(mén)診或住院期間，為了診斷或治療需要進(jìn)行的局部穿刺、切開(kāi)、注射、插管、洗胃、灌腸等操作引起的失誤出現(xiàn)的不良后果。

18、多由護(hù)理人員或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生引起。 http:/ 可見(jiàn)于配錯(cuò)血型、輸入污染的血制品等。血型錯(cuò)誤所致輸血事故發(fā)生快且重，患者常有溶血反應(yīng)、黃疸、甚至休克等表現(xiàn)。有的由于血源污染或?qū)ΛI(xiàn)血人員檢查疏忽，導(dǎo)致受血者感染傳染病，如病毒性肝炎、艾滋病等。2輸液事故 見(jiàn)于輸液器械或液體污染；輸液過(guò)量、過(guò)快；誤輸外用藥液（如酒精、新潔爾滅液）等情況。如對(duì)心臟病患者輸液過(guò)快可導(dǎo)致急性心力衰竭而死亡。3、過(guò)敏性休克 屬于醫(yī)療事故的過(guò)敏性休克，指違背有關(guān)規(guī)定，對(duì)易引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的藥物未經(jīng)皮試即貿(mào)然注射；或在皮試過(guò)程中將藥物種類(lèi)或濃度配錯(cuò)，或者對(duì)皮試結(jié)果觀(guān)察錯(cuò)誤，而導(dǎo)致藥物過(guò)敏反應(yīng)性休克。過(guò)敏性休克發(fā)生突然、進(jìn)程迅

19、速，有時(shí)雖經(jīng)積極搶救患者仍可能死亡而發(fā)生醫(yī)療事故。 http:/ http:/ 醫(yī)療糾紛的原因根據(jù)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的概念，可知醫(yī)療糾紛涉及的范圍很廣，而醫(yī)療事故是其中有醫(yī)療過(guò)失行為且該過(guò)失行為與不良醫(yī)療后果有因果關(guān)系的情況。醫(yī)療糾紛按糾紛的來(lái)源在醫(yī)方或患方而分為醫(yī)源性醫(yī)療糾紛和非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛兩大類(lèi)。 一、醫(yī)源性醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因醫(yī)源性醫(yī)療糾紛（iatrogenic medical tangle）是指由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員方面的原因引起的醫(yī)療糾紛。其中包括：http:/ 按醫(yī)療事故發(fā)生的單位和科室又可分為大、中、小醫(yī)院、其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)體診所的醫(yī)療事故。據(jù)國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)分析，最常發(fā)生醫(yī)療事故的

20、科室，以外科、產(chǎn)科、麻醉科、兒科為多見(jiàn)，與國(guó)外的報(bào)道相同。實(shí)際上任何醫(yī)院、任何科室，都有發(fā)生醫(yī)療事故的可能。相對(duì)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院越小，越容易發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。這不僅與小醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備較差、診療水平較低有關(guān)，更與患者及其家屬對(duì)小醫(yī)院的信任度相對(duì)較低有關(guān)。反之，在大醫(yī)院，有時(shí)即使是明顯的醫(yī)療事故，也可能不被識(shí)別而不引起糾紛。 http:/ 醫(yī)療差錯(cuò)是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，發(fā)生一般性錯(cuò)誤，未導(dǎo)致患者不良醫(yī)療后果的情況，即有醫(yī)療過(guò)失行為但無(wú)不良醫(yī)療后果，經(jīng)鑒定，此類(lèi)糾紛不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。盡管不認(rèn)定為醫(yī)療事故，由于此種情況在各醫(yī)院時(shí)有存在，是造成醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因，也是發(fā)生醫(yī)療事故的隱患，應(yīng)該引起所有

21、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。臨床實(shí)踐中，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的常見(jiàn)原因有：醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑、處方、檢驗(yàn)化驗(yàn)單等；檢查時(shí)不按常規(guī)規(guī)章操作，增加患者痛苦；發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、采集的標(biāo)本丟失或未按常規(guī)進(jìn)行檢驗(yàn)、檢查等。這些過(guò)失行為經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正，對(duì)患者雖未造成不良后果，但也由此影響了診療效果、或延長(zhǎng)了病程、或增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。 http:/ 指產(chǎn)生糾紛的根本原因并不在于診療護(hù)理過(guò)失行為，而是醫(yī)方的其他原因，該類(lèi)糾紛經(jīng)鑒定并不構(gòu)成醫(yī)療事故，在醫(yī)療糾紛中卻并不少見(jiàn)。常見(jiàn)的原因有：1.醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不良：醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中對(duì)患者和患者家屬態(tài)度冷漠或語(yǔ)言生硬，對(duì)患者或其家屬的有些要求不能解決又不能耐心解釋?zhuān)?/p>

22、患者及其家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員失去信賴(lài)，甚至懷疑其業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，因而一旦出現(xiàn)不良醫(yī)療后果，自然就會(huì)將其歸咎于醫(yī)務(wù)人員而產(chǎn)生糾紛。http:/ 4.醫(yī)務(wù)人員不良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：診療護(hù)理過(guò)程中，有時(shí)醫(yī)務(wù)人員向患者或患者家屬索要、收受禮品或者錢(qián)財(cái)，一旦患者出現(xiàn)不良后果，即使沒(méi)有診療過(guò)失，某些患者及其家屬也會(huì)誤認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員因所收紅包不滿(mǎn)意而有意耽誤治療所致，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。 http:/ http:/ medical tangle）指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員并不存在診療護(hù)理過(guò)失行為，而是患者或其家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)不良后果時(shí)，對(duì)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度不理解或其他因素引起糾紛。非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛多見(jiàn)于：疾病急驟

23、惡化而發(fā)生出人意料的猝死；因病情特殊、復(fù)雜而產(chǎn)生的不良醫(yī)療后果；由于患者體質(zhì)特殊而出現(xiàn)的難以預(yù)料的并發(fā)癥或醫(yī)療意外；也可由于患者或其家屬不配合治療，不遵守醫(yī)囑而發(fā)生的不良后果；受賠償心理的支配或社會(huì)不良因素的影響，而與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生糾紛等。其中包括： http:/ http:/ http:/ accident）指受目前醫(yī)學(xué)科學(xué)水平所限，或因患者體質(zhì)特異或病情特殊，在正常診療護(hù)理過(guò)程中出人意料之外發(fā)生的不良醫(yī)療后果。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三十三條規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的不屬于醫(yī)療事故。由于其病變發(fā)生的突然性和出乎患者及其家屬意料之外的特性，是引起醫(yī)療糾紛的

24、又一較常見(jiàn)的原因。其中以過(guò)敏性休克最為常見(jiàn)。這里的過(guò)敏性休克特指那些按診療護(hù)理常規(guī)不需事先做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，如林可霉素（潔霉素）等抗生素，按通常治療劑量和使用途徑使用后出現(xiàn)的過(guò)敏性休克，這是由于患者的體質(zhì)特異引起的。此時(shí)發(fā)生的不良后果甚至死亡的情況，則不能視為醫(yī)療過(guò)失。如有的人在正常做青霉素皮試時(shí)，當(dāng)小劑量低濃度的青霉素溶液注入前臂皮下，觀(guān)察反應(yīng)期間即發(fā)生了速發(fā)性過(guò)敏性休克，又因程度嚴(yán)重未能搶救過(guò)來(lái)而死亡，則應(yīng)認(rèn)為醫(yī)療意外。反之，若皮試時(shí)誤用了濃度較高的青霉素液，或因粗心對(duì)皮膚反應(yīng)觀(guān)察錯(cuò)誤，或不作青霉素皮試就注射青霉素，而發(fā)生過(guò)敏性休克的，則為醫(yī)療事故，而非醫(yī)療意外。 http:/ http:

25、/ http:/ 醫(yī)療糾紛的鑒定與處理一、醫(yī)療糾紛的鑒定醫(yī)療糾紛的鑒定有兩條途徑，一是按2002年國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門(mén)接受申請(qǐng)，委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織，從專(zhuān)家?guī)靸?nèi)挑選專(zhuān)家組成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。二是糾紛方向法院起訴，由法院委托司法醫(yī)學(xué)鑒定專(zhuān)家進(jìn)行司法鑒定。前者稱(chēng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，后者即醫(yī)療糾紛的司法鑒定。http:/ http:/ http:/ http:/ 醫(yī)療事故中醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度分為：1.完全責(zé)任，醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過(guò)失行為造成；2.主要責(zé)任，醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過(guò)失行為造成，其他因素起次要

26、作用；3.次要責(zé)任，醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起次要作用；4.輕微責(zé)任，醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過(guò)失行為起輕微作用。當(dāng)事人對(duì)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論有異議的，可以申請(qǐng)?jiān)俅舞b定，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)在收到再次鑒定申請(qǐng)之日起7日內(nèi)交由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織再次鑒定。 http:/ 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)?；颊呒捌溆H屬或醫(yī)方如果對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定或當(dāng)事人對(duì)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)做出的醫(yī)療事故處理決定不服，可依法向人民法院提起行政訴訟，或患方直接向人民法院提起訴訟，人民法院依照中華人民共和國(guó)民

27、事訴訟法(試行)的規(guī)定，按民事案件立案受理。由法院委托具有司法鑒定資格的司法鑒定中心或鑒定人進(jìn)行司法鑒定，即醫(yī)療糾紛的司法鑒定。醫(yī)療糾紛的司法鑒定的意義在于:1增加透明度 司法鑒定機(jī)構(gòu)及法醫(yī)作為醫(yī)患當(dāng)事雙方之外的第三方，介入醫(yī)療糾紛事件，可以體現(xiàn)其科學(xué)、公正、客觀(guān)的特點(diǎn)，充分保障雙方的合法利益。2有利于醫(yī)療糾紛的行政處理與訴訟程序相銜接 經(jīng)過(guò)公正、科學(xué)、合理的司法鑒定而得出的鑒定結(jié)論，不論是在行政處理階段，還是在法律訴訟階段，能保持證據(jù)的一致性和完整性，有利于糾紛的正確處理。3有利于提高醫(yī)療質(zhì)量 涉及死亡的醫(yī)療糾紛司法鑒定的尸體檢驗(yàn)，是對(duì)普通病理學(xué)尸檢的補(bǔ)充，通過(guò)尸體解剖、病理診斷、死因分析，

28、為醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理實(shí)踐提供反饋信息，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療水平，改善醫(yī)療質(zhì)量，有利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 http:/ 接到申請(qǐng)或委托后,首先應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)患雙方有關(guān)人員的陳述,并及時(shí)收集全部有關(guān)的病歷資料并注意資料的真實(shí)性。2活體檢查 醫(yī)療糾紛的活體鑒定往往需要進(jìn)行必要的或特殊的檢查，并會(huì)同相關(guān)專(zhuān)家，判別患者機(jī)體傷害程度、后遺癥及是否殘廢，并分析和評(píng)價(jià)其與醫(yī)療行為的關(guān)系。鑒定時(shí)既要考慮患者有無(wú)心理?yè)p害，又要排除詐病和造作病的可能。3尸體檢驗(yàn) 尸體解剖是涉及醫(yī)療事故鑒定中非常重要且是完全必要的步驟，無(wú)論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是司法鑒定，都應(yīng)進(jìn)行尸體解剖以明確死因。尸體檢驗(yàn)應(yīng)由具有豐富法醫(yī)病理學(xué)尸檢工

29、作經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)承擔(dān),必要時(shí)可邀請(qǐng)與事件發(fā)生單位無(wú)關(guān)的相關(guān)專(zhuān)家一起參加尸檢,以有助于查清死因。與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定尸體檢驗(yàn)不同，對(duì)于死后立即冷藏的尸體,即使超過(guò)7日，作為法醫(yī)來(lái)說(shuō),不應(yīng)以此為理由拒絕尸檢。 http:/ 醫(yī)療糾紛的尸體經(jīng)過(guò)大體檢驗(yàn)后,一般均需進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以確定或排除某些病變的存在。對(duì)懷疑中毒或死因不明的，應(yīng)進(jìn)一步做毒藥物檢驗(yàn)。 5明確死因 明確死因是解決涉及死亡的醫(yī)療糾紛關(guān)鍵所在，也是司法鑒定的主要任務(wù)。目前我國(guó)涉及死亡的醫(yī)療糾紛司法鑒定，委托的主要鑒定項(xiàng)目就是明確死因。法醫(yī)通過(guò)分析死者的年齡、身體健康狀況、本次發(fā)病或受傷的經(jīng)過(guò)和表現(xiàn)、臨床處理經(jīng)過(guò)及處理后的變化、死亡經(jīng)過(guò)及表

30、現(xiàn)等，結(jié)合尸體檢驗(yàn)情況，綜合判斷做出鑒定結(jié)論。 http:/ 由衛(wèi)生行政部門(mén)委托的醫(yī)療糾紛鑒定中，判斷有無(wú)醫(yī)療過(guò)失并不是司法鑒定的內(nèi)容，而應(yīng)由醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)組織專(zhuān)家進(jìn)行，法醫(yī)可以被特邀或以鑒定專(zhuān)家的身份參加鑒定，并根據(jù)其前期的工作，提出自己的看法和理由。沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的委托，司法鑒定報(bào)告中，對(duì)有無(wú)醫(yī)療過(guò)失一般不作分析。但對(duì)于醫(yī)療糾紛的司法鑒定，司法機(jī)構(gòu)要求解決患者的死亡是否與醫(yī)療行為有關(guān)、關(guān)聯(lián)程度及其他問(wèn)題的委托，法醫(yī)可以受理并進(jìn)行鑒定。 由此可以看出司法鑒定不同于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，其差別主要有：1.司法鑒定主要接受司法機(jī)關(guān)委托、為司法審判服務(wù)，負(fù)責(zé)鑒定的法醫(yī)介于醫(yī)患雙方之外，與雙方?jīng)]有利害

31、關(guān)系，其鑒定結(jié)論容易做到客觀(guān)、公正，也容易受到糾紛雙方，尤其是患方的信任；2.司法鑒定的鑒定人是自然人，實(shí)行鑒定人個(gè)人負(fù)責(zé)制，獨(dú)立鑒定，對(duì)鑒定結(jié)論的真實(shí)、科學(xué)和公正性負(fù)責(zé)，并對(duì)可能出現(xiàn)的違法和差錯(cuò)承擔(dān)應(yīng)負(fù)的責(zé)任；3.司法鑒定結(jié)論容易符合司法審判機(jī)關(guān)的有關(guān)要求，并能出庭對(duì)其鑒定結(jié)論接受法庭和當(dāng)事雙方的質(zhì)證；4.司法鑒定受理鑒定的范圍比醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定寬。但是，司法鑒定在醫(yī)療糾紛民事賠償訴訟案件的重要作用，尚未被廣泛充分認(rèn)識(shí)和重視。目前醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故鑒定形式尚難以完全回避行業(yè)保護(hù)的情況下，醫(yī)療糾紛民事賠償案件的司法鑒定不能被取代，且隨著法制建設(shè)的不斷進(jìn)步和完善，司法鑒定必將發(fā)揮其越來(lái)越重要的作用

32、。司法鑒定與技術(shù)鑒定兩種鑒定形式雖然有一些差別，但兩者堅(jiān)持的鑒定原則和目標(biāo)是一致的，即實(shí)事求是、科學(xué)客觀(guān)、公正公平，維護(hù)醫(yī)患雙方應(yīng)有的合法權(quán)益。 http:/ 醫(yī)療糾紛事件多數(shù)醫(yī)方并無(wú)過(guò)錯(cuò)，或即使醫(yī)方存在過(guò)失行為構(gòu)成醫(yī)療事故，仍屬民事侵權(quán)的范疇，只有個(gè)別嚴(yán)重瀆職等案件需追究當(dāng)事人的刑事責(zé)任。因此，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方可在調(diào)查核實(shí)情況的基礎(chǔ)上協(xié)商解決，并制作協(xié)議書(shū)。協(xié)議書(shū)上應(yīng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況，醫(yī)療糾紛的原因，雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療糾紛性質(zhì)、事故等級(jí)，以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書(shū)上簽名。這樣有利于醫(yī)患雙方相互理解，又能避免因訴訟而耗費(fèi)大量人力、物力和財(cái)力，且這種方式形式簡(jiǎn)單，處理迅速，一般適用于糾紛爭(zhēng)議小，患者的不良后果較輕微的情況。 http:/ 醫(yī)療事故賠償應(yīng)根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過(guò)失行為在損害后果中的責(zé)任程度及事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系，具體分析，確定一次性賠償數(shù)額。對(duì)已確定為醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，衛(wèi)生行政部門(mén)可應(yīng)當(dāng)事雙方的請(qǐng)求進(jìn)行事故賠償調(diào)解。調(diào)解時(shí)應(yīng)遵循當(dāng)事雙方自愿原則，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定計(jì)算賠償數(shù)額，制作調(diào)解書(shū)，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。調(diào)解不成或達(dá)成調(diào)解協(xié)議后一方翻悔，衛(wèi)生行政部門(mén)則不