休克的病分類(lèi)

1、休休 克克第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第二節(jié)第二節(jié) 休克的病因和分類(lèi)休克的病因和分類(lèi)第三節(jié)第三節(jié) 休克的發(fā)展過(guò)程與發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)展過(guò)程與發(fā)病機(jī)制第四節(jié)第四節(jié) 休克時(shí)機(jī)體代謝與功能變化休克時(shí)機(jī)體代謝與功能變化第五節(jié)第五節(jié) 休克的防治原則休克的防治原則 各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體，有多種各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體，有多種體液因子參與，以急性循環(huán)功能障礙、尤體液因子參與，以急性循環(huán)功能障礙、尤其是其是微循環(huán)功能障礙微循環(huán)功能障礙為主要特征，致細(xì)胞為主要特征，致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過(guò)程身性病理過(guò)程。 臨床上表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，臨床上

2、表現(xiàn)為煩躁，神態(tài)淡漠或昏迷，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少或無(wú)尿，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少或無(wú)尿，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓變小和脈搏細(xì)數(shù)，脈壓變小和/ /或血壓降低?；蜓獕航档?。休克的概念休克的概念第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述休克的發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)病機(jī)制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克第二節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類(lèi)休克的原因和分類(lèi)一、按病因分類(lèi)一、按病因分類(lèi)v 低血容量性休克低血容量性休克 (hypovolemic shock)v 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 (traumatic shock)v

3、燒傷性休克燒傷性休克 (burn shock)v 感染性休克感染性休克 (infective shock) v 心源性休克心源性休克 (cardiogenic shock) v 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 (anaphylactic shock) v 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 (neurogenic shock) 二、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)二、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)低動(dòng)力型休克低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)類(lèi)型類(lèi)型特點(diǎn)特點(diǎn)心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，bp 心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力，bp 第三節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和第三

4、節(jié)休克的發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制缺血缺氧期缺血缺氧期淤血缺氧期淤血缺氧期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 一、微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)一、微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié) 直捷通路直捷通路 動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路 迂回通路迂回通路 ( (真毛細(xì)血管通路真毛細(xì)血管通路) )cap前括約肌前括約肌與后微與后微a收縮收縮真真cap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物聚積產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性cap前括約肌前括約肌與后微與后微a舒張舒張真真cap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物產(chǎn)物被稀釋或沖走被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性 （一）cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)灌流的局部反饋調(diào)節(jié)二

5、、休克微循環(huán)二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制障礙的分期及其機(jī)制(一一) 缺血缺氧期缺血缺氧期(ischemic hypoxic stage)1. 微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制2.缺血缺氧期微循環(huán)變化缺血缺氧期微循環(huán)變化 毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管前阻力 后阻力后阻力 灌流特點(diǎn)：少灌灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流少流、灌少于流 微循環(huán)小血管持微循環(huán)小血管持續(xù)收縮續(xù)收縮 關(guān)閉的毛細(xì)血管關(guān)閉的毛細(xì)血管 增多增多 血液經(jīng)動(dòng)血液經(jīng)動(dòng)靜脈靜脈短路和直捷通路迅短路和直捷通路迅速流入微靜脈速流入微靜脈 3. 微循環(huán)缺血缺氧對(duì)微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響1 1） 回心血量回心血量自身輸血自身輸血:

6、 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管2 2） 心輸出量心輸出量(心源性休克除外心源性休克除外) 心率心率，收縮力，收縮力，回心血量，回心血量3 3）外周阻力）外周阻力 (1) 有利于維持動(dòng)脈有利于維持動(dòng)脈bp醛固酮醛固酮: 腎小管重吸收鈉水腎小管重吸收鈉水(2) 有利于心腦血供有利于心腦血供1 1）腦血管）腦血管: 交感縮血管纖維分布稀疏；交感縮血管纖維分布稀疏； 受體密度低受體密度低2 2）冠狀動(dòng)脈）冠狀動(dòng)脈: 受體興奮受體興奮擴(kuò)血管效應(yīng)擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)強(qiáng)于于受體興奮受體興奮縮血管效應(yīng)縮血管效應(yīng)3 3） bp維持正常維持正

7、常4.微循環(huán)缺血期的主要微循環(huán)缺血期的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力bp ( () )脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力(二二) 淤血缺氧期淤血缺氧期(stagnant hypoxic stage)1.淤血期微循環(huán)變化淤血期微循環(huán)變化 前阻力前阻力小于小于后阻后阻力力 毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多目增多

8、灌流特點(diǎn)灌流特點(diǎn): : 灌而灌而少流，灌大于流少流，灌大于流 前阻力血管擴(kuò)前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收張，微靜脈持續(xù)收縮縮v 酸中毒酸中毒 v 局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積v 內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素的作用 2. 微循環(huán)淤血的機(jī)制微循環(huán)淤血的機(jī)制失血、創(chuàng)傷等失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞腸黏膜屏障腸黏膜屏障內(nèi)毒素入血內(nèi)毒素入血革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染組胺組胺巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞tnf-、il-1等等激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)激肽激肽血管擴(kuò)張，通透性血管擴(kuò)張，通透性3.微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 外周阻力外周阻力(1) bp進(jìn)行性進(jìn)行性(2) 重

9、要器官供血重要器官供血、功能障礙、功能障礙 心肌舒縮功能障礙，心輸出量心肌舒縮功能障礙，心輸出量4.4.微循環(huán)淤血期的主要微循環(huán)淤血期的主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量bp腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿(microcirculation failure stage)(三三) 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期1.衰竭期微循環(huán)變化衰竭期微循環(huán)變化 微循環(huán)血管麻微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張痹擴(kuò)張 血細(xì)胞黏附聚血細(xì)胞黏附聚集加重，微血集加重，微血栓形成栓形成 灌流特點(diǎn)灌流特點(diǎn): : 不不灌不流，灌流

10、灌不流，灌流停止停止 2. 2. 微循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制微循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制（）血液進(jìn)一步濃縮，血液粘滯性升高，血液處于高（）血液進(jìn)一步濃縮，血液粘滯性升高，血液處于高凝凝 狀態(tài)，加之血流速度緩慢，極易導(dǎo)致?tīng)顟B(tài)，加之血流速度緩慢，極易導(dǎo)致dicdic。（）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，（）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，（）組織受損釋放出大量組織因子，（）組織受損釋放出大量組織因子，（）異型輸血等情況所致的休克中，紅細(xì)胞大量破壞（）異型輸血等情況所致的休克中，紅細(xì)胞大量破壞，釋放出磷脂和，釋放出磷脂和adpadp，促進(jìn)凝血過(guò)程。促進(jìn)凝血過(guò)程。 （）體內(nèi)生成大量促凝物質(zhì)，如血小板活化因子、（）體內(nèi)生成大量促凝物質(zhì)，如血小板

11、活化因子、txa2txa2等，可促進(jìn)血小板和紅細(xì)胞聚集，加速等，可促進(jìn)血小板和紅細(xì)胞聚集，加速dicdic形成。形成。 3. 微循環(huán)衰竭對(duì)機(jī)體的影響微循環(huán)衰竭對(duì)機(jī)體的影響 dic、重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭 4. 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn) dic三三 小小 結(jié)結(jié)休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期的變化期的變化休克早期 休克期 休克晚期特點(diǎn)特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。微血管收縮反應(yīng)，擴(kuò)張，淤血；“灌”“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。h+，平滑肌對(duì)ca反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；wbc嵌

12、塞，血小板、rbc聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化。機(jī)制機(jī)制 影響影響機(jī)體代償組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。第四節(jié)第四節(jié) 休克時(shí)機(jī)體代謝休克時(shí)機(jī)體代謝與功能變化與功能變化一、細(xì)胞損傷一、細(xì)胞損傷 atp不足，鈉泵不足，鈉泵失靈，細(xì)胞腫脹失靈，細(xì)胞腫脹線粒體腫脹、崩線粒體腫脹、崩解解溶酶體破裂溶酶體破裂細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 v 能量生成嚴(yán)重障礙能量生成嚴(yán)重障礙v鈉泵功能障礙鈉泵功能障礙細(xì)胞水腫、高鉀血癥細(xì)胞水腫、高鉀血癥v 糖酵解糖酵解、脂肪氧化不全、脂肪氧化不全酸

13、中毒酸中毒 二、休克中的代謝障礙二、休克中的代謝障礙 三、器官功能障礙三、器官功能障礙(impairment of organic function) (一一) 腎功能障礙腎功能障礙早期早期腎血流腎血流灌注灌注gfr少尿少尿急性功能性腎衰急性功能性腎衰(renal failure) 急性器質(zhì)性腎衰急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿晚期晚期急性急性腎小管壞死腎小管壞死(二二)肺功能障礙肺功能障礙 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征: 在感染、休克及創(chuàng)在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過(guò)程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)傷等病理過(guò)程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以的以呼吸窘迫呼吸窘迫和和進(jìn)行性缺氧進(jìn)行性缺氧為特征的為特征的急性呼急性呼吸衰竭綜合征。吸衰竭綜合征。 肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、充血、血肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張栓形成、肺不張以及以及肺泡內(nèi)透明膜形成肺泡內(nèi)透明膜形成等病等病理變化。理變化。(respir