江西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)與發(fā)展

1、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)與發(fā)展2021-11-101http:/ 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療 各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理二、江西省醫(yī)療保險(xiǎn)管理 三個(gè)目錄管理三個(gè)目錄管理 兩個(gè)定點(diǎn)管理兩個(gè)定點(diǎn)管理 醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算 門診特殊慢性病管理門診特殊慢性病管理 異地就醫(yī)管理異地就醫(yī)管理三、新醫(yī)改三、新醫(yī)改醫(yī)療保險(xiǎn)新政醫(yī)療保險(xiǎn)新政http:/ 發(fā)展歷程： 公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療 兩江試點(diǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)； 單位籌資 個(gè)人和單位共同籌資 財(cái)政資助； 縣（區(qū)）統(tǒng)籌 市級(jí)統(tǒng)籌 全省統(tǒng)一政策。http

2、:/ 城鎮(zhèn)所有用人單位的職工及退休人員 ?企業(yè)(國(guó)有、集體、外商投資、私營(yíng)) ?機(jī)關(guān)單位 ?事業(yè)單位 ?社會(huì)團(tuán)體 ?民辦非企業(yè)單位 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織 靈活就業(yè)人員市級(jí)統(tǒng)籌：全省統(tǒng)一覆蓋范圍市級(jí)統(tǒng)籌：全省統(tǒng)一覆蓋范圍http:/ 由用人單位和職工共同繳納，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人按本人工資收入的2%繳納；單位按職工工資總額的6%左右繳納；國(guó)有困難企業(yè)、困難大集體、農(nóng)林水企事業(yè)單位財(cái)政補(bǔ)助繳費(fèi)。http:/ 繳費(fèi)基數(shù)（單基數(shù)和雙基數(shù)） 費(fèi)率（統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌） 繳費(fèi)年限（一）達(dá)到法定退休年齡。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男已滿30年、女已滿25年。（三）本人實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限

3、不低于15年。 http:/ 3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（全省兩檔，設(shè)區(qū)市統(tǒng)一）個(gè)人帳戶:個(gè)人繳費(fèi)的2%全部計(jì)入個(gè)人帳戶,單位繳費(fèi)的30%,計(jì)入職工個(gè)人帳戶。 全省分兩檔：退休年齡以下 或 退休年齡以上 或統(tǒng)籌基金：?jiǎn)挝焕U費(fèi)的70%建立統(tǒng)籌基金。2.9%2.9%3.5%3.5%3.2%3.2%3.8%3.8%http:/ （3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（統(tǒng)帳結(jié)合方式：版塊式、三段通道式、三金式） 1 2 3 個(gè)人帳戶統(tǒng)籌基金門診醫(yī)療住院醫(yī)療起付線門診特殊慢性病http:/ （3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 2010年實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌之前各設(shè)區(qū)市起付線情況：設(shè)區(qū)市 鷹潭 上饒 撫州 萍鄉(xiāng) 景德鎮(zhèn) 吉安 九江在職 500 600 350

4、 500 635 600 500退休 400 480 250 350 445 600 300再次住院 -100 -120 -50 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí)南昌在職 500 600 700南昌退休 450 550 650新余在職 250 350 400新余退休 150 210 240 贛州 300 500 700宜春在職 350 500 700宜春退休 210 300 420http:/ （3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇最高封頂線：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金賠付給參保人員的最高限額，也就是一年內(nèi)個(gè)人可以報(bào)銷的最高限額。http:/ （3）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 2010年市級(jí)統(tǒng)籌前各設(shè)區(qū)市最高封頂線情況：設(shè)區(qū)市 南昌 鷹潭 新余

5、 萍鄉(xiāng) 贛州 宜春 吉安 九江 撫州 景德鎮(zhèn) 上饒封頂線 4 2.5 3 3.2 3.5 2.5 2.4 2.5 4 3.3 4（萬(wàn)元）http:/ 起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例（2選1）、最高支付限額： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)：200 400 600 報(bào)銷比例：95% 90% 85% 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)：300 500 700 報(bào)銷比例：98% 95% 90% 最高支付限額：6萬(wàn)元（全省一致）http:/ 住院醫(yī)療保險(xiǎn)(單建統(tǒng)籌) 繳費(fèi)： 職工平均工資的3%或5%兩種模式 待遇：不設(shè)立個(gè)人帳戶，門診醫(yī)療費(fèi)用自付。 （3%）適用于困難企業(yè)財(cái)政全額補(bǔ)助參保。 （ 3% 和5

6、%）兩種模式待遇同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合模式。http:/ 2010年全省城鎮(zhèn)職工基本保障情況： 參保人數(shù)：532.13萬(wàn)人（其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)474.75萬(wàn)人、住院保險(xiǎn)57.38萬(wàn)人；在職職工369.59萬(wàn)人、退休人員162.54萬(wàn)人）。 基金收入：51.96億元 基金支出：42.6542.65億億元 http:/ 醫(yī)改（職工醫(yī)療保險(xiǎn)）目標(biāo)任務(wù)： 2011年：實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌；覆蓋率達(dá)到92%以上；最高支付限額達(dá)到5萬(wàn)元以上；國(guó)有困難企業(yè)、困難農(nóng)林水企事業(yè)單位、農(nóng)墾企業(yè)、城鎮(zhèn)大集體企業(yè)由財(cái)政全額補(bǔ)助參保。http:/ 發(fā)展歷程： 2006年試點(diǎn) 2007年全面啟動(dòng) 2008年全面覆蓋 20

7、10年市級(jí)統(tǒng)籌 全省統(tǒng)一政策。http:/ (1)覆蓋范圍 （全省一致） : 未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民和學(xué)生、少年兒童。http:/ 城鎮(zhèn)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人，按籌資標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政全額補(bǔ)貼。 http:/ (4)待遇水平統(tǒng)一（全省一致） 門診家庭補(bǔ)償金 門診特殊慢性病待遇（不少于12種） 住院醫(yī)療待遇 未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償http:/ 報(bào)銷比例： 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90% 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 75% 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%http:/ （4）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： 未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償： 因疾病或意外傷害事故死亡的，一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元。 發(fā)生

8、意外傷害的門診、住院醫(yī)療費(fèi)，按住院的比例報(bào)銷。http:/ 參保人數(shù)：794.28萬(wàn)人 基金收入：11.64億元 基金支出：7.427.42億億元http:/ 醫(yī)改（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）目標(biāo)任務(wù)： 2011年：實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌；參保率92%以上；大學(xué)生參保率100%；城鎮(zhèn)中小學(xué)生參保率90%以上；政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右；政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于5萬(wàn)元。http:/ 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革多層次的一種方式方法，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。其主要特征是：被保險(xiǎn)人在享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，再次獲得進(jìn)一步的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的補(bǔ)助。 http:/ 繳費(fèi)： 職工：社平

9、工資0.5%左右； 居民：每人每年20元。 待遇：起付線為基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線，報(bào)銷比例為90%，最高封頂分別為職工不低于15萬(wàn)元，居民不低于12萬(wàn)元。http:/ http:/ （3）企業(yè)(單位）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)（單位）。（企業(yè)職工年平工資高于統(tǒng)籌地區(qū)工職年平均工資）籌資：企業(yè)工資總額的4%。待遇：2%的金額按參保人數(shù)平均劃入個(gè)人帳戶，其余2%建立企業(yè)醫(yī)療共濟(jì)金，由用人單位集中管理（也可委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理），用于參保人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定數(shù)額的部分及其他醫(yī)療費(fèi)用 。http:/ （4）1-6級(jí)殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助范圍：1-6級(jí)殘疾軍人。（參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)）（沒(méi)

10、有單位的由民政部門辦理參保）待遇：1-4級(jí)全額報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。 5-6級(jí)報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的90%。 經(jīng)批準(zhǔn)目錄外用藥及檢查治療報(bào)銷90%。資金：由財(cái)政預(yù)算安排，民政核撥。http:/ 1、2、3、1“一分，二定，三目錄和一個(gè)結(jié)算”http:/ 一分： 實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)核算，分別管理。http:/ 二定：二定： 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 定點(diǎn)零售藥店管理定點(diǎn)零售藥店管理 定點(diǎn)資格確定：定點(diǎn)資格確定： 1 1、申、申 請(qǐng)請(qǐng) 2 2、初、初 選選 3 3、評(píng)、評(píng) 審審 4 4、確、確 定定 5 5、公、

11、公 布布http:/ 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 目錄目錄內(nèi)藥品備齊率：內(nèi)藥品備齊率： 90% 90% 目錄目錄內(nèi)藥品使用率：內(nèi)藥品使用率： 90% 90% 大型檢查陽(yáng)性率：大型檢查陽(yáng)性率：6060以上以上 病人自費(fèi)率：病人自費(fèi)率： 10 10 以下以下 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率： 5 5以內(nèi)以內(nèi) http:/ 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 考核年檢制度考核年檢制度 內(nèi)容：執(zhí)行政策內(nèi)容：執(zhí)行政策 指標(biāo)控制指標(biāo)控制 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量 服務(wù)態(tài)度服務(wù)態(tài)度 方式：年終考核與平時(shí)不定期檢查相結(jié)合方式：年終考核與平時(shí)不定期檢查相結(jié)合 結(jié)果：年終獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)果：年終獎(jiǎng)勵(lì) 定點(diǎn)升降定點(diǎn)升降 扣兌保證金取消資

12、格扣兌保證金取消資格http:/ 定點(diǎn)零售藥店管理定點(diǎn)零售藥店管理 提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥處方外配服務(wù) 藥品質(zhì)量合格、安全有效、執(zhí)行藥價(jià)政策 定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的處方 ，參保人持處方及證卡配藥。http:/ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)http:/ 1、藥品目錄構(gòu)成及基本情況、藥品目錄構(gòu)成及基本情況目錄構(gòu)成西藥中成藥中藥飲片http:/ 1、藥品目錄構(gòu)成及基本情況、藥品目錄構(gòu)成及基本情況 基本醫(yī)療保險(xiǎn)：西藥1213、中成藥1082、民族藥47、計(jì)2342品種； 中藥飲片：?jiǎn)畏讲挥柚Ц?9種、單、復(fù)方均不予支付28種，計(jì)127種。 工傷保險(xiǎn)

13、：西藥28、中成藥5，計(jì)33個(gè)品種； 生育保險(xiǎn)：西藥5個(gè)品種。http:/ 11732個(gè) 中成藥 4814個(gè) 民族藥 177個(gè) http:/ 1、藥品目錄構(gòu)成及基本情況、藥品目錄構(gòu)成及基本情況 甲類目錄：甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。 乙類目錄：乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。http:/ 1、藥品目錄構(gòu)成及基本情況、藥品目錄構(gòu)成及基本情況 甲類目錄：由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。 乙類目錄：由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)

14、之和不得超過(guò)國(guó)家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。 國(guó)家基本藥物目錄：307個(gè)品種，其中化學(xué)藥品和生物藥品205個(gè)品種、中藥102個(gè)品種。已納入甲類目錄。http:/ 管理權(quán)限：1、人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)制定、調(diào)整，只有項(xiàng)目類別，沒(méi)有具體項(xiàng)目。2、省級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)制定、調(diào)整具體目錄。3、統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門規(guī)定個(gè)人自付比例，限定用于使用的醫(yī)生、醫(yī)院、疾病。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和目錄http:/ 醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算 制定一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法制定一個(gè)科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 按服務(wù)單元付費(fèi) 按人頭付費(fèi) 按病種付費(fèi) 總額預(yù)付制 復(fù)合式結(jié)算htt

15、p:/ 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)： 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，配套要求低優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，配套要求低 參保人滿意，有利于新技術(shù)推廣參保人滿意，有利于新技術(shù)推廣 缺點(diǎn)：供給者誘導(dǎo)需求缺點(diǎn)：供給者誘導(dǎo)需求 過(guò)度檢查、用藥、治療過(guò)度檢查、用藥、治療 使用新技術(shù)過(guò)度使用新技術(shù)過(guò)度 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快http:/ 按病種付費(fèi)：按病種付費(fèi)： 優(yōu)點(diǎn)：主動(dòng)降低成本優(yōu)點(diǎn)：主動(dòng)降低成本 縮短住院時(shí)間縮短住院時(shí)間 抑制誘導(dǎo)需求抑制誘導(dǎo)需求 缺點(diǎn)：選擇輕病人，誘導(dǎo)住院缺點(diǎn)：選擇輕病人，誘導(dǎo)住院 病情升級(jí)，減少服務(wù)病情升級(jí)，減少服務(wù) 降低質(zhì)量，推諉重病人降低質(zhì)量，推諉重病人 影響新技術(shù)發(fā)展，管理難度大影響新技術(shù)

16、發(fā)展，管理難度大http:/ 總額預(yù)付： 優(yōu)點(diǎn)：有效控制醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)點(diǎn)：有效控制醫(yī)療費(fèi)用 促進(jìn)降低醫(yī)療成本促進(jìn)降低醫(yī)療成本 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 確定預(yù)算額度難確定預(yù)算額度難 削減服務(wù)，推諉病人削減服務(wù)，推諉病人 延遲就醫(yī)延遲就醫(yī) http:/ （1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）精神??；（8）血友??；（9）高血壓病；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性支氣管炎（慢性阻塞性肺氣腫）。http:/ 認(rèn)定程序： 1、參保人個(gè)人提出申請(qǐng) 2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的副主任以上醫(yī)師診斷 3、參保人所

17、在單位蓋章 4、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記 5、醫(yī)療專家診斷確認(rèn) 6、納入醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病享受待遇http:/ （1）建立市級(jí)統(tǒng)籌制度，率先統(tǒng)一全省醫(yī)療保險(xiǎn)政策。 （2）實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)六統(tǒng)一。 （3）解決全省醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致、待遇差異大、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱等問(wèn)題。 （4）繼承原醫(yī)療保險(xiǎn)政策基礎(chǔ)上，新政更注重增強(qiáng)制度的吸引力，更注重提高待遇水平，更具惠民便民特性，有新的提升和發(fā)展。 http:/ （1）取消城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇等待期制度，城鎮(zhèn)居民自參保領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡次日起即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 ，并明確解決補(bǔ)繳問(wèn)題。 （2）解決參加城

18、鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題。 （3）新生兒出生之日起視同參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 。 （4）保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中生育婦女在孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的基本醫(yī)療 。 （5） 困難企業(yè)、困難群體繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助參保政策。http:/ 明確繳費(fèi)年限（單基數(shù)和雙基數(shù)） （繳費(fèi)年限規(guī)定） （退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi) 年限按照各地規(guī)定執(zhí)行 ） 明確兩級(jí)管理 （明確市級(jí)統(tǒng)籌市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn) 經(jīng)辦職能分工） 明確分級(jí)管理 （公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)（單位）補(bǔ)充醫(yī) 療保險(xiǎn)、1-6級(jí)革命傷殘軍人醫(yī)療補(bǔ)助繼續(xù)分級(jí)管理）http:/ 藥品目錄藥品目錄 診療項(xiàng)目范圍和目錄診療項(xiàng)目范圍和目錄 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)http:/ 嚴(yán)格準(zhǔn)入 核準(zhǔn)備案 退出制度 公示和服務(wù)信息公布制度 政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度 社會(huì)監(jiān)督員 群眾監(jiān)督（12333） 專業(yè)監(jiān)督http:/ 協(xié)議管理（設(shè)區(qū)市統(tǒng)一服務(wù)協(xié)議文本） 年檢與考核獎(jiǎng)懲相結(jié)合h