非心臟手術(shù)風險評估

1、非心臟手術(shù)風險評估一、臨床多因素分析法來評估（一） 年齡因素： 新生兒麻醉危險性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70歲以上比年輕人高10倍。>80歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心臟手術(shù)的危險因素為：高度危險因素：1）不穩(wěn)定冠脈綜合征： 近期心梗（圍術(shù)期再梗率2030）；不穩(wěn)定心絞痛 （圍術(shù)期心梗率28）；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達30。2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥?，EF<35%。3）明顯的心律失常：長間隙的竇性停搏，二度 以上的房室傳導(dǎo)阻滯；有癥狀的室性心率失常；室上速；房顫房撲伴過快的室性心率。對高危因素病人，除急癥外，均需先行內(nèi)科治

2、療，待心功能及全身情況改善后再行擇期手術(shù)。 中度危險因素：1）穩(wěn)定性心絞痛2）陳舊性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代償4）需胰島素控制的糖尿病低度危險因素： 1）75歲以下的老人。2）心電圖異常：左室肥厚；左束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T異常。非竇性節(jié)律(房顫），但心功能良好(EF>50%).3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。對中、低危因素老人，非急癥手術(shù)，術(shù)前進行積極的內(nèi)科治療可大大減少圍術(shù)期并發(fā)癥， 二、代謝當量（Metabolic Equivalent，MET）評估（體能狀態(tài)）通過病人活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量病人的心功

3、能。14MET: 僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（34 Km/h）或稍活動，甚至休息時即發(fā)生心絞痛屬于高危病人。47MET: 能上三層樓，平地走6Km/h可耐受中等手術(shù) 。Ø  7MET：能短距離跑步，短時間玩網(wǎng)球或打籃球可勝任大手術(shù)。三、呼吸功能與麻醉危險性評估1）可耐受胸腹大手術(shù)的呼吸參數(shù)：(是預(yù)計值50的三大，一小）：一大：.最大通氣量(MVV)  >預(yù)計值的50二大：一秒率時間肺活量（FEV1) >預(yù)計值的50三大：肺活量 (VC)  >預(yù)計值的50一?。簹垰饬? 肺總量（殘氣率

4、）  <  50%血氣.PaO2  >70mmHg ， PaCO2  <50mmHg . 2)不宜行擇期手術(shù)的參數(shù)：（需先內(nèi)科治療，改善呼吸功能） 最大通氣量/ 預(yù)測值  < 50肺活量(VC < 2L。殘氣量/肺總量（殘氣率）>60%。FEV1.o% <50%PaO 2  <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。此類病人最好選局麻，需全麻者術(shù)后做好治療的準備。四、紐約心臟病協(xié)會四級分類法與手術(shù)耐受性評估&

5、#160;心功能臨床表現(xiàn)心功能與耐受力級體力活動完全不受限。無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難心功能正常級日常體力活動輕度受限?？沙霈F(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時無癥狀心功能較差。處理恰當，麻醉耐受力仍好級體力活動顯著受限。輕度活動即出現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休息心功能不全。麻醉前準備充分，麻醉中避免任何心臟負擔增加   級靜坐或臥床時即可出現(xiàn)心功能不全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕微活動都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲五、Goldman 心臟風險指數(shù)評分項  目內(nèi)  容記

6、 分病史心肌梗死<6個月年齡>70歲105體檢第三心音奔馬律、頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)主動脈瓣狹窄113心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏持續(xù)室性早搏>5次/min77一般內(nèi)科情況差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心臟原因臥床3胸腹腔或主動脈手術(shù) 3急診手術(shù) 4總  計 53手術(shù)時間和血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：05分，死亡率為0.2%2

7、級：612分，死亡率為2%，3級：1325分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術(shù)危險性較大，5級：大于26分，5級病人只宜施行急救手術(shù)。 心功能分級與Goldman心臟風險指數(shù)心功能分級 Goldman評分 05 612 1325 26 六、圍術(shù)期心血管風險的臨床預(yù)測指標高危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率10%15%，其中心源性死亡>5%）不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛失代償性心力衰竭嚴重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有心臟病癥狀的室性心律失常

8、，心室率不能控制的室上性心律失常嚴重的瓣膜病中危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率3%10%，其中心源性死亡<5%）輕中度心絞痛（加拿大分級12）心肌梗死病史或Q波異常代償性心力衰竭或有心衰病史糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）慢性腎功能不全低危（圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率<3%，其中心源性死亡<1%）高齡ECG示左室肥大、左束枝傳導(dǎo)阻滯、ST-    T異常非竇性心律（房顫）心臟功能減低（如輕度負重不能上一層樓梯）腦血管意外史未控制的高血壓 七、手術(shù)風險分級（Surgical Risks） 風險分級  手術(shù)種類心臟不良事件發(fā)

9、生率高風險手術(shù) 急癥大手術(shù)主動脈及大血管手術(shù)外周血管手術(shù)超過3小時的長時間手術(shù)有大量液體或（和）血液丟失的手術(shù)>5%中度風險手術(shù) 頭頸部手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腹腔或胸腔手術(shù)矯形外科手術(shù)，大關(guān)節(jié)置換術(shù)前列腺手術(shù)< 5%低風險手術(shù) 內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)前列腺活檢電休克治療< 1% 八、決定可以手術(shù)的8個步驟   九、2002年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險性估計 高危（心源性死亡>5%） （1）、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征（Unstable coronary syndrome

10、s）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛。（2）、明顯心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、嚴重瓣膜疾病（Severe valvular disease）（4）、失代償心力衰竭（Decompensated CHF） 中危（心源性死亡<5%） （1）、輕度心絞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分級12級）。（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波異常。（3）、代償性心力衰竭（Compensate

11、d CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰島素依賴型）。（5）、腎功能不全(Renal functional insufficiency)。 低危（心源性死亡<1%） （1）、高齡（Advanced age） (> 70歲)。（2）、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）、非竇性心律（Non-sinus rhythm）（房顫）。（4）、心臟功能差（low functional capacity）。（5）、腦血管意外史（H/o CVA） 。（6）、不能控制的高血壓（Uncontro

12、lled HTN） 。 十、增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級 高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死超過一個月的心肌梗死左束枝傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭充血性心力衰竭病史非特異性的S-T段改變有臨床意義的心律失常糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）有CAD傾向者嚴重瓣膜疾病慢性腎功能不全（血Cr>200m ol/L)    十一、不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險性評估指南 外科手術(shù)的危險程度臨床特征分級情況  高

13、60;危中危心臟功能好 心臟功能差低危心臟功能好  心臟功能差高危(心臟事件發(fā)生率³5%).急診大手術(shù),尤其老年人.主動脈、大血管及外周血管手術(shù).伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)取消或延緩手術(shù)進一步檢查  進一步檢查 進一步檢查不需檢查可手術(shù) 中危(心臟事件發(fā)生率<5%).胸腹腔內(nèi)手術(shù).頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù).頭頸手術(shù).骨科手術(shù).前列腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)進一步檢查不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 低危(心臟事件發(fā)生率<1%)內(nèi)鏡手術(shù)活檢手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)可能檢查不需檢查可

14、手術(shù)不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)  十三、圍手術(shù)期心臟逐步評估法（基于2007ACC指南）第一步  判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，進行圍手術(shù)期監(jiān)護及術(shù)后風險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險分層常在患者恢復(fù)健康后進行，以避免失血、機體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果。第二步  患者有無活動性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失常或瓣膜疾病常導(dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。   許多上述患者需行冠脈造影評估進

15、一步的治療方案。對計劃手術(shù)的患者進行最大限度的藥物治療是恰當?shù)牡谌?#160; 患者進行的是低風險手術(shù)嗎？如果是低風險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計劃手術(shù)（IB）。即使是高危患者，其與低風險手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1。第四步  患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優(yōu)秀（>10），良好（710），中等（47），差（<4）。如果患者METs>=4，且無癥狀，可

16、按計劃手術(shù)（IB）。第五步  如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？筛鶕?jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)（IB）。   如果有12個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進行中等度危險手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率15%）。用-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù)是合理的（ IIaB） ?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。 十四、非大血管手術(shù)的修正的心臟危險指數(shù)（RCRI）  以下每個危險因素為1分：  高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）  缺血性心

17、臟?。ㄐ募」Ｈ∈坊蚰壳按嬖谛慕g痛、需使用硝酸酯類藥物、運動試驗陽性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動性胸痛）  慢性心力衰竭病史  腦血管病史  需胰島素治療的糖尿病  術(shù)前肌酐>2.0mg/dl  根據(jù)危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率：  級別RCRI指數(shù)評分心臟并發(fā)癥發(fā)生率級0分0.4% 級1分0.9% 級2分6.6% IV級3分或3分以上11.0%       注意：該評分不適用于進行大血管手術(shù)的病人  如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是級或級，強烈建議術(shù)前無創(chuàng)試驗（如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價心臟風險十五、大血管手術(shù)的心臟風險評價  如果病人有下列高危臨床預(yù)測因素，則應(yīng)推遲手術(shù)，充分治療心臟病并控制危險因素。高危臨床預(yù)測因素包括：  不穩(wěn)定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛）