心肌梗死新定義陳冀

1、全球心肌梗死新定義全球心肌梗死新定義陳可冀陳可冀 蔣躍絨蔣躍絨2009年年7月月5日日 天津天津什么是心肌梗死？什么是心肌梗死？o 1979年年 who定義定義o 2000年年 esc/acc再定義再定義o 2007年年 esc/accf/aha/whf 全球統(tǒng)一定義全球統(tǒng)一定義心肌梗死診斷心肌梗死診斷ecg血清生物血清生物標(biāo)志物標(biāo)志物胸痛胸痛1979年年who定義定義滿足以下滿足以下3項(xiàng)中任何項(xiàng)中任何2項(xiàng)：項(xiàng)：o 病史：胸痛或胸部不病史：胸痛或胸部不適適o 心電圖特征性動(dòng)態(tài)改心電圖特征性動(dòng)態(tài)改變變o 心肌酶學(xué)（或標(biāo)志物）心肌酶學(xué)（或標(biāo)志物）的升高的升高2000年年 esc/acc再定義再定義

2、o 心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白典型的升高后逐心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白典型的升高后逐漸降低或漸降低或ck-mb的快速升高后回落的快速升高后回落 ，加下列，加下列任何任何1項(xiàng)：項(xiàng)：n 心肌缺血癥狀；心肌缺血癥狀；n 心電圖病理性心電圖病理性q波形成；波形成；n 心電圖缺血性改變（心電圖缺血性改變（st段抬高或壓低）；段抬高或壓低）；n 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（如冠脈血管成形術(shù)）冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（如冠脈血管成形術(shù)）（生物標(biāo)志物升高進(jìn)一步規(guī)定為超過正常值的（生物標(biāo)志物升高進(jìn)一步規(guī)定為超過正常值的99%，變異度應(yīng)小于，變異度應(yīng)小于10%）o ami的病理證據(jù)的病理證據(jù)2000年心肌梗死再定義的不足之處年心肌梗死

3、再定義的不足之處o 未考慮非侵入性影像技術(shù)在診斷中的應(yīng)用；未考慮非侵入性影像技術(shù)在診斷中的應(yīng)用；o 未包括未包括cabg病人的信息病人的信息；心肌梗死的病理學(xué)定義心肌梗死的病理學(xué)定義定義為缺血時(shí)間過定義為缺血時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞長(zhǎng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死壞死-沒有改變沒有改變心肌梗死標(biāo)志物的測(cè)定心肌梗死標(biāo)志物的測(cè)定o 優(yōu)先選擇肌鈣蛋白優(yōu)先選擇肌鈣蛋白n 檢測(cè)肌鈣蛋白升高和檢測(cè)肌鈣蛋白升高和/或降低，其中至少一次超或降低，其中至少一次超過參考值上限的過參考值上限的99百分位值，其變異系數(shù)百分位值，其變異系數(shù)10%o 不具備肌鈣蛋白測(cè)定時(shí)不具備肌鈣蛋白測(cè)定時(shí)n 檢測(cè)檢測(cè)ck-mb用用8種不同檢測(cè)方法測(cè)

4、得的不同性別和人種的種不同檢測(cè)方法測(cè)得的不同性別和人種的ctn 99百分位值百分位值用用7種不同檢測(cè)方法測(cè)得的不同性別和人種的種不同檢測(cè)方法測(cè)得的不同性別和人種的ckmb mass百分位值百分位值心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007）o joint esc/accf/aha/whf task force 由 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（esc）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（acc）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（aha）和世界心臟聯(lián)盟（whf）聯(lián)合發(fā)布o(jì) 專家共識(shí)文件專家共識(shí)文件n circulation. 2007;116:2634-2653.n eur heart j. 2007; 28:2525-2538.n j am coll c

5、ardiol. 2007; 50: 2173-2195.關(guān)于參考值上限的關(guān)于參考值上限的99百分位值百分位值o 有研究者對(duì)有研究者對(duì)696名健康志愿者（名健康志愿者（18-84歲）按性別和種歲）按性別和種族分層，獲取肝素抗凝血漿，用目前市場(chǎng)上的族分層，獲取肝素抗凝血漿，用目前市場(chǎng)上的8種檢測(cè)種檢測(cè)法檢測(cè)法檢測(cè)ctni、ctnt和和ckmb。結(jié)果：。結(jié)果：ctni 99百分百分位值測(cè)量值的最低值（位值測(cè)量值的最低值（0.06g/l) 和最高值（和最高值（0.8g/l)差差13倍倍,且有兩種且有兩種ctni檢測(cè)法顯示男性平均檢測(cè)法顯示男性平均值高于女性值高于女性(1.2-2.5倍倍), 兩種兩種c

6、tni檢測(cè)法也顯示黑色檢測(cè)法也顯示黑色人種高于高加索人種人種高于高加索人種(1.2-2.6倍倍)。心肌梗死全球統(tǒng)一定義（心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007）o joint esc/accf/aha/whf task force 由由 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（歐洲心臟病學(xué)會(huì)（esc）和美國(guó)心臟?。┖兔绹?guó)心臟病學(xué)會(huì)（學(xué)會(huì)（acc）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（aha）和）和世界心臟聯(lián)盟（世界心臟聯(lián)盟（whf）聯(lián)合發(fā)布）聯(lián)合發(fā)布o(jì) 專家共識(shí)文件專家共識(shí)文件n circulation. 2007;116:2634-2653.n eur heart j. 2007; 28:2525-2538.n j am co

7、ll cardiol. 2007; 50: 2173-2195.新定義關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)新定義關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）o 心臟生物標(biāo)志物（最好是心臟生物標(biāo)志物（最好是ctn）升高或升高后降）升高或升高后降低，至少有一次超過參考值上限（低，至少有一次超過參考值上限（url）99百百分位值，再加上以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：分位值，再加上以下至少一項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：n 缺血癥狀；缺血癥狀；n 指示新的心肌缺血的心電圖改變（新出現(xiàn)的指示新的心肌缺血的心電圖改變（新出現(xiàn)的st-t改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）；改變或左束支傳導(dǎo)阻滯）；n 心電圖出現(xiàn)病理性心電圖出現(xiàn)病理性q波；波；n 影像學(xué)證據(jù)

8、示新發(fā)存活心肌喪失或新發(fā)區(qū)域性室影像學(xué)證據(jù)示新發(fā)存活心肌喪失或新發(fā)區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常（新）。壁運(yùn)動(dòng)異常（新）。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）o 突發(fā)、未預(yù)料到的心臟性死亡，突發(fā)、未預(yù)料到的心臟性死亡， 涉及心臟停搏，常伴有心肌缺血的癥狀、伴隨涉及心臟停搏，常伴有心肌缺血的癥狀、伴隨新的新的st段抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，冠狀段抬高或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，冠狀動(dòng)脈造影或病理有新鮮血栓的證據(jù)。死亡發(fā)動(dòng)脈造影或病理有新鮮血栓的證據(jù)。死亡發(fā)生于可取得血樣之前或生物標(biāo)志物在血中出生于可取得血樣之前或生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。現(xiàn)之前。（新）（新）急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（急性心肌梗死的診

9、斷標(biāo)準(zhǔn)（3）o 基線肌鈣蛋白正常的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療基線肌鈣蛋白正常的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（術(shù)（pci）治療的患者，生物標(biāo)志物升高超）治療的患者，生物標(biāo)志物升高超過正常上限的過正常上限的99百分位值提示圍手術(shù)期心肌百分位值提示圍手術(shù)期心肌壞死。壞死。生物標(biāo)志物升高超過正常上限的生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定倍定義為與義為與pci相關(guān)的心肌梗死。（新）相關(guān)的心肌梗死。（新） 已經(jīng)認(rèn)識(shí)到一種與證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到一種與證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。的亞型。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）o 基線肌鈣蛋白正常的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)基線肌鈣蛋白正常的冠狀動(dòng)脈旁路移

10、植術(shù)（cabg）患者，生物標(biāo)志物升高超過正常）患者，生物標(biāo)志物升高超過正常上限的上限的99百分位值提示圍手術(shù)期心肌壞死。百分位值提示圍手術(shù)期心肌壞死。o 生物標(biāo)志物升高超過正常上限的生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍加上新的倍加上新的病理性病理性q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯（波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯（lbbb），），或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新的移植血管或自身冠或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新的移植血管或自身冠狀動(dòng)脈閉塞，或有活力心肌喪失的影像學(xué)證狀動(dòng)脈閉塞，或有活力心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為據(jù)，定義為cabg相關(guān)的心肌梗死。相關(guān)的心肌梗死。（新）（新）急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）o 有急性心肌

11、梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。有急性心肌梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。陳舊性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)陳舊性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)o 符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一n 發(fā)生新的病理性發(fā)生新的病理性q波，伴或不伴臨床癥狀；波，伴或不伴臨床癥狀；n 影像學(xué)證據(jù)顯示局部活力心肌喪失，變薄和不影像學(xué)證據(jù)顯示局部活力心肌喪失，變薄和不能收縮，缺乏非缺血性原因（新）能收縮，缺乏非缺血性原因（新）；n 病理發(fā)現(xiàn)已愈合和愈合中的心肌梗死。病理發(fā)現(xiàn)已愈合和愈合中的心肌梗死。心肌梗死的臨床分型（心肌梗死的臨床分型（1）o 1型：型： 與缺血相關(guān)的自發(fā)性與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由一次原心肌梗死，由一次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件如發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件如斑塊侵

12、蝕和（或）破斑塊侵蝕和（或）破裂、裂隙或夾層引起裂、裂隙或夾層引起心肌梗死的臨床分型（心肌梗死的臨床分型（2）o 2型： 繼發(fā)于缺血的心肌梗繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌供氧減死，由于心肌供氧減少或需氧增加引起，少或需氧增加引起，如冠狀動(dòng)脈痙攣、冠如冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或心律失常、高血壓或低血壓。低血壓。 心肌梗死的臨床分型（心肌梗死的臨床分型（3）o 3型： 突發(fā)心臟性死亡，常伴突發(fā)心臟性死亡，常伴有心肌缺血的癥狀，伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)隨新發(fā)st段抬高或新發(fā)段抬高或新發(fā)lbbb，或冠脈造影和，或冠脈造影和/或病理證實(shí)的新鮮血栓或病理證實(shí)

13、的新鮮血栓證據(jù)，但死亡發(fā)生于取證據(jù)，但死亡發(fā)生于取得血樣或心臟標(biāo)志物升得血樣或心臟標(biāo)志物升高之前高之前 心肌梗死的臨床分型（心肌梗死的臨床分型（4）o 4a型： 伴發(fā)于伴發(fā)于pci的心肌梗死的心肌梗死 o 4b型： 冠脈造影或尸檢證實(shí)的冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死心肌梗死 心肌梗死的臨床分型（心肌梗死的臨床分型（5）o 5型： 伴發(fā)于伴發(fā)于cabg的心肌的心肌梗死梗死 肌鈣蛋白升高的非缺血性心臟病原因肌鈣蛋白升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷，或由手術(shù)、消融、起搏等引起的心臟損傷心臟挫傷，或由手術(shù)、消融、起搏等引起的心臟損傷急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢

14、性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯快速或緩慢性心律失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征心尖球形綜合征伴心肌損傷的橫紋肌溶解癥伴心肌損傷的橫紋肌溶解癥肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓肌鈣蛋白升高的非缺血性心臟病原因（續(xù)）肌鈣蛋白升高的非缺血性心臟病原因（續(xù)）腎功能衰竭腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病，如淀粉樣變形、血色病、肉狀瘤病、硬皮病浸潤(rùn)性疾病，如淀粉樣變形、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病，如心肌炎、心肌擴(kuò)展性疾病、心

15、內(nèi)膜炎、心包炎炎癥性疾病，如心肌炎、心肌擴(kuò)展性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素藥物毒性或毒素危急患者，尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者危急患者，尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷，尤其是燒傷燒傷，尤其是燒傷30%30%體表面積者體表面積者過度勞累過度勞累可能發(fā)生可能發(fā)生ami的缺血性的缺血性ecg改變改變o st段抬高段抬高n 相鄰相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)st段段j點(diǎn)抬高：點(diǎn)抬高：v2-v3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)男性男性0.2mv，女性，女性0.15mv，和（或）其，和（或）其他導(dǎo)聯(lián)他導(dǎo)聯(lián)0.1mvo st段壓低和段壓低和t波改變波改變n 相鄰相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)st段水平或下斜型壓低段水平或下斜型壓低0

16、.05mv，和（或）相鄰，和（或）相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)t波倒置波倒置0.1mv合并高大合并高大r波或波或r/s1陳舊性陳舊性mi的的ecg表現(xiàn)表現(xiàn)o v2v3導(dǎo)聯(lián)任何導(dǎo)聯(lián)任何q波寬度波寬度0.02s或或v2和和v3導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)為聯(lián)為qs波；波；o 在在i、ii、avl、avf或或v4v6導(dǎo)聯(lián)任何兩個(gè)相導(dǎo)聯(lián)任何兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上鄰導(dǎo)聯(lián)上q波寬度波寬度0.03s，深度，深度0.1 mv或?yàn)榛驗(yàn)閝s波；波；o 在在v1-v2導(dǎo)聯(lián)上導(dǎo)聯(lián)上r波寬度波寬度0.04s，和，和r/s1伴同伴同向直立向直立t波而不存在傳導(dǎo)障礙波而不存在傳導(dǎo)障礙。新定義帶來的影響新定義帶來的影響“據(jù)估計(jì)，當(dāng)用特異性更高的肌鈣蛋白來作為據(jù)估計(jì)

17、，當(dāng)用特異性更高的肌鈣蛋白來作為診斷依據(jù)時(shí)，大約有診斷依據(jù)時(shí)，大約有30%的過去診斷為的過去診斷為ua的病人，實(shí)際上診斷為的病人，實(shí)際上診斷為nstemi?！盿bstract 1204: incidence of myocardial infarction: impact of the universal definition in the community. circulation. 2008;118:s_1085新定義對(duì)公共衛(wèi)生政策的可能影響新定義對(duì)公共衛(wèi)生政策的可能影響o 衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)：官方、人壽保險(xiǎn)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)：官方、人壽保險(xiǎn)o 賠償率賠償率o 駕車、駕機(jī)執(zhí)照駕車、駕機(jī)執(zhí)照o 病離退政策病離

18、退政策o 藥物或其他臨床試驗(yàn)藥物或其他臨床試驗(yàn)o 臨床指南臨床指南新定義有何不足？新定義有何不足？o 很多實(shí)驗(yàn)室肌鈣蛋白檢測(cè)精確度達(dá)不到很多實(shí)驗(yàn)室肌鈣蛋白檢測(cè)精確度達(dá)不到99百分位值變異系數(shù)百分位值變異系數(shù)10%的要求。的要求。n 目前肌鈣蛋白目前肌鈣蛋白t僅有一家生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化較易實(shí)現(xiàn)僅有一家生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化較易實(shí)現(xiàn)n 肌鈣蛋白肌鈣蛋白i生產(chǎn)廠商有數(shù)十家，標(biāo)準(zhǔn)化問題尚待生產(chǎn)廠商有數(shù)十家，標(biāo)準(zhǔn)化問題尚待解決解決o 隨著科學(xué)的發(fā)展，新的診斷方法和技術(shù)的出隨著科學(xué)的發(fā)展，新的診斷方法和技術(shù)的出現(xiàn)，心肌梗死的定義將隨著變化?，F(xiàn)，心肌梗死的定義將隨著變化。chinese journal of integrative m