妊娠中晚期出血的臨床思路湖南省婦幼保健院

1、 湖南省婦幼保健院 劉溯 目標(biāo)目標(biāo)l明確在中晚期發(fā)生陰道出血主要原明確在中晚期發(fā)生陰道出血主要原 因因l根據(jù)診斷確定特異性的治療方案根據(jù)診斷確定特異性的治療方案 導(dǎo)致孕中晚期出血的原因?qū)е略兄型砥诔鲅脑騺?lái)自上生殖道的出血來(lái)自上生殖道的出血l前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)l胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝l子宮破裂子宮破裂l前置血管破裂前置血管破裂l胎盤(pán)邊緣血管破裂胎盤(pán)邊緣血管破裂 來(lái)自下生殖道的出血來(lái)自下生殖道的出血產(chǎn)科原因：見(jiàn)紅產(chǎn)科原因：見(jiàn)紅非產(chǎn)科原因：非產(chǎn)科原因：l宮頸病變：宮頸息肉，宮頸炎或?qū)m頸宮頸病變：宮頸息肉，宮頸炎或?qū)m頸 外翻，宮頸癌外翻，宮頸癌l陰道損傷陰道損傷l外陰?kù)o脈曲張外陰?kù)o脈曲張此外需與痔瘡出血，

2、尿道出血相鑒別此外需與痔瘡出血，尿道出血相鑒別 胎盤(pán)前置狀態(tài)與前置胎盤(pán)胎盤(pán)前置狀態(tài)與前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)的分類(lèi)：完全性，部分前置胎盤(pán)的分類(lèi)：完全性，部分性，邊緣性，低置胎盤(pán)性，邊緣性，低置胎盤(pán) 前置胎盤(pán)的發(fā)生率前置胎盤(pán)的發(fā)生率l孕晚期的發(fā)生率為孕晚期的發(fā)生率為1/200次妊娠次妊娠l第第1620周超聲檢查有周超聲檢查有50可見(jiàn)可見(jiàn) 有低置胎盤(pán)。胎盤(pán)前置狀態(tài)是中期有低置胎盤(pán)。胎盤(pán)前置狀態(tài)是中期 妊娠出血的主要原因妊娠出血的主要原因l90%的的30周以后行超聲檢查表現(xiàn)正周以后行超聲檢查表現(xiàn)正 常。常。前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)因素前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)因素l剖宮產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史l子宮器械操作史子宮器械操作史l多產(chǎn)多產(chǎn)l高齡高

3、齡l吸煙吸煙l多胎妊娠多胎妊娠前置胎盤(pán)或胎盤(pán)前置狀態(tài)的診斷：前置胎盤(pán)或胎盤(pán)前置狀態(tài)的診斷：最常見(jiàn)的癥狀：孕中期或晚期最常見(jiàn)的癥狀：孕中期或晚期l無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道出血無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道出血尤是在性交后尤是在性交后有的可能會(huì)有早產(chǎn)的宮縮有的可能會(huì)有早產(chǎn)的宮縮 超聲檢查：超聲檢查：tvs是評(píng)估胎盤(pán)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)估胎盤(pán)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)能確診，經(jīng)陰道超聲可確定胎盤(pán)的邊緣和能確診，經(jīng)陰道超聲可確定胎盤(pán)的邊緣和宮頸內(nèi)口宮頸內(nèi)口tas診斷前置胎盤(pán)準(zhǔn)確性較低的原因：診斷前置胎盤(pán)準(zhǔn)確性較低的原因：l膀胱完全充盈可能會(huì)形成前置胎盤(pán)的假膀胱完全充盈可能會(huì)形成前置胎盤(pán)的假 象象l先露部分可能遮蓋住后壁的前置胎盤(pán)

4、先露部分可能遮蓋住后壁的前置胎盤(pán)l肥胖影響檢查質(zhì)量肥胖影響檢查質(zhì)量 臨床檢查臨床檢查在懷疑前置胎盤(pán)時(shí)，需超聲檢在懷疑前置胎盤(pán)時(shí)，需超聲檢查對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行定位以明確診斷，查對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行定位以明確診斷，很少需通過(guò)臨床檢查進(jìn)行診斷。很少需通過(guò)臨床檢查進(jìn)行診斷。前置胎盤(pán)的治療：前置胎盤(pán)的治療：控制出血，延長(zhǎng)分娩孕周，是改控制出血，延長(zhǎng)分娩孕周，是改善母胎預(yù)后的關(guān)鍵性治療目標(biāo)善母胎預(yù)后的關(guān)鍵性治療目標(biāo)l無(wú)活躍出血無(wú)活躍出血期待治療期待治療禁性生活及指診禁性生活及指診l孕晚期出血孕晚期出血 適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理，可使適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理，可使50%前置胎盤(pán)出血孕婦延長(zhǎng)孕周前置胎盤(pán)出血孕婦延長(zhǎng)孕周4周，使周，使50%出血超過(guò)

5、出血超過(guò)500ml的孕婦推遲分娩時(shí)的孕婦推遲分娩時(shí)間間減少刺激減少刺激改善胎盤(pán)血供改善胎盤(pán)血供保持外陰清潔，預(yù)防上行性感染保持外陰清潔，預(yù)防上行性感染可能需要糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑可能需要糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑宮頸縫扎術(shù)宮頸縫扎術(shù)密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危及生長(zhǎng)發(fā)育，密切監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危及生長(zhǎng)發(fā)育， 如果早產(chǎn)，考慮產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診如果早產(chǎn)，考慮產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診 期待治療終止妊娠的指征：選擇終止妊娠時(shí)期待治療終止妊娠的指征：選擇終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮母胎雙方預(yù)后，在保證孕婦安全的前機(jī)應(yīng)考慮母胎雙方預(yù)后，在保證孕婦安全的前提下延長(zhǎng)分娩孕周，提高圍產(chǎn)兒成活率，減少提下延長(zhǎng)分娩孕周，提高圍產(chǎn)兒成活率，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。早產(chǎn)兒并

6、發(fā)癥。嚴(yán)重出血危及孕婦生命安全，不論孕周大嚴(yán)重出血危及孕婦生命安全，不論孕周大 小，立即終止妊娠小，立即終止妊娠妊娠晚期，反復(fù)多次少量陰道出血，與患者妊娠晚期，反復(fù)多次少量陰道出血，與患者 和家屬充分溝通孕和家屬充分溝通孕34-35周可考慮終止妊娠周可考慮終止妊娠完全性前置胎盤(pán)，無(wú)妊娠期出血或僅少量陰完全性前置胎盤(pán)，無(wú)妊娠期出血或僅少量陰 道出血且無(wú)其他病理因素，可在妊娠道出血且無(wú)其他病理因素，可在妊娠36中終中終 止妊娠。止妊娠。 前置胎盤(pán)分娩時(shí)產(chǎn)前出血及分娩前置胎盤(pán)分娩時(shí)產(chǎn)前出血及分娩方式的預(yù)測(cè)：方式的預(yù)測(cè)：近年發(fā)現(xiàn)通過(guò)準(zhǔn)確測(cè)量胎盤(pán)邊緣近年發(fā)現(xiàn)通過(guò)準(zhǔn)確測(cè)量胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離距宮頸內(nèi)口

7、的距離tvs能預(yù)測(cè)分能預(yù)測(cè)分娩時(shí)產(chǎn)前出血的發(fā)生慨率及終止娩時(shí)產(chǎn)前出血的發(fā)生慨率及終止妊娠的方式。妊娠的方式。胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口-10 mm時(shí)的剖宮產(chǎn)率時(shí)的剖宮產(chǎn)率75%，分娩時(shí)的，分娩時(shí)的產(chǎn)前出血發(fā)生率為產(chǎn)前出血發(fā)生率為29%，胎盤(pán)，胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口邊緣距宮頸內(nèi)口11-20 mm時(shí)時(shí)的剖宮產(chǎn)率的剖宮產(chǎn)率31%，分娩時(shí)的產(chǎn)，分娩時(shí)的產(chǎn)前出血發(fā)生率為前出血發(fā)生率為3%。孕周后根據(jù)測(cè)定胎盤(pán)邊緣和宮孕周后根據(jù)測(cè)定胎盤(pán)邊緣和宮頸內(nèi)口的距離：頸內(nèi)口的距離： 胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口20 mm，不需剖，不需剖宮宮 產(chǎn)。產(chǎn)。 胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口10-20 mm

8、，分娩時(shí)，分娩時(shí) 發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī)發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī) 會(huì)比較小。會(huì)比較小。 胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口-10 mm，分娩時(shí)，分娩時(shí) 發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī)發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī) 會(huì)比較大。會(huì)比較大。 胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口，需要剖宮產(chǎn)。胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口，需要剖宮產(chǎn)。 l發(fā)生以下的情況，考慮剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生以下的情況，考慮剖宮產(chǎn)分娩完全性前置完全性前置胎頭未銜接胎頭未銜接胎心率監(jiān)測(cè)異常胎心率監(jiān)測(cè)異常大量的或持續(xù)的出血大量的或持續(xù)的出血 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 妊娠妊娠20周后或分娩期，正常位置的周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前

9、部分或完全從子宮胎盤(pán)于胎兒娩出前部分或完全從子宮壁上分離下來(lái)，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。壁上分離下來(lái)，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早剝的流行病學(xué)胎盤(pán)早剝的流行病學(xué)妊娠的妊娠的12l高危因素高危因素妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病吸煙或藥物濫用（如可卡因）吸煙或藥物濫用（如可卡因）創(chuàng)傷創(chuàng)傷子宮的高張力子宮的高張力胎盤(pán)剝離的病史胎盤(pán)剝離的病史無(wú)法解釋的無(wú)法解釋的msafp（母親血清（母親血清 fp）升高）升高胎盤(pán)功能不足胎盤(pán)功能不足孕婦有血栓形成傾向孕婦有血栓形成傾向/代謝異常代謝異常胎盤(pán)早剝的病史胎盤(pán)早剝的病史l出血出血 早、中期妊娠陰道出血與早、中期妊娠陰道出血與 胎盤(pán)早剝密切相關(guān)，特別是妊娠胎盤(pán)早剝密切相關(guān)，特別是妊

10、娠 中晚期都出現(xiàn)陰道出血是胎盤(pán)早中晚期都出現(xiàn)陰道出血是胎盤(pán)早 剝的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但如僅早期出現(xiàn)剝的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但如僅早期出現(xiàn) 過(guò)陰道出血并不能作為胎盤(pán)早剝過(guò)陰道出血并不能作為胎盤(pán)早剝 的預(yù)測(cè)指標(biāo)。的預(yù)測(cè)指標(biāo)。l創(chuàng)傷創(chuàng)傷 可在腹部鈍傷后發(fā)生，在可在腹部鈍傷后發(fā)生，在 沒(méi)有直接創(chuàng)傷的情況下發(fā)生快速?zèng)]有直接創(chuàng)傷的情況下發(fā)生快速 的減速的減速l其它危險(xiǎn)因素（譬如：高血壓）其它危險(xiǎn)因素（譬如：高血壓）l胎膜破裂胎膜破裂胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)與體征：胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)與體征：胎盤(pán)早剝的診斷主要是以病史、胎盤(pán)早剝的診斷主要是以病史、癥狀及體征為依據(jù)，最常見(jiàn)的典癥狀及體征為依據(jù)，最常見(jiàn)的典型癥狀是伴有腹痛的陰道流血。型

11、癥狀是伴有腹痛的陰道流血。80%有不同程度的陰道流血。有不同程度的陰道流血。 l典型癥狀典型癥狀 疼痛疼痛 從輕度的痙攣性疼痛到重度的從輕度的痙攣性疼痛到重度的 疼痛疼痛后背痛：考慮后壁的剝離后背痛：考慮后壁的剝離l胎盤(pán)早剝的出血胎盤(pán)早剝的出血 可能并不反應(yīng)可能并不反應(yīng) 出失血量，需與出血量略多的見(jiàn)出失血量，需與出血量略多的見(jiàn) 紅相鑒別紅相鑒別外出血外出血血性羊水血性羊水胎盤(pán)后的血塊胎盤(pán)后的血塊 20%是隱性的是隱性的 體格檢查體格檢查l循環(huán)不穩(wěn)定的狀態(tài)循環(huán)不穩(wěn)定的狀態(tài)輕度的心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)輕度的心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)休克的癥狀和體征說(shuō)明失血休克的癥狀和體征說(shuō)明失血 量大于量大于30% l孕婦的腹部檢查孕婦

12、的腹部檢查宮底高度宮底高度四步觸診法：估計(jì)胎兒體重、四步觸診法：估計(jì)胎兒體重、 胎方位胎方位觸痛位置觸痛位置強(qiáng)直性收縮強(qiáng)直性收縮超聲檢查超聲檢查早剝是一臨床診斷！超聲檢查陰早剝是一臨床診斷！超聲檢查陰性不能排除胎盤(pán)早剝。應(yīng)用超聲性不能排除胎盤(pán)早剝。應(yīng)用超聲檢查主要是除外前置胎盤(pán)。檢查主要是除外前置胎盤(pán)。孕婦中晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛下孕婦中晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛下出血，預(yù)示其后胎盤(pán)早剝風(fēng)險(xiǎn)增出血，預(yù)示其后胎盤(pán)早剝風(fēng)險(xiǎn)增加。加。 胎盤(pán)血腫在超聲下呈不同的表現(xiàn)胎盤(pán)血腫在超聲下呈不同的表現(xiàn) l底脫膜血腫底脫膜血腫l胎盤(pán)內(nèi)血腫胎盤(pán)內(nèi)血腫l邊緣蛻膜血腫邊緣蛻膜血腫l羊膜下血腫羊膜下血腫 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l

13、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)l血型和血型和rh因子因子l凝血功能檢測(cè)凝血功能檢測(cè)“凝集試驗(yàn)?zāi)囼?yàn)”l如果有必要，行先兆子癇的如果有必要，行先兆子癇的 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查sher氏分類(lèi)氏分類(lèi)胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 i度：輕度，通常是在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)有度：輕度，通常是在分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)有胎盤(pán)后的血塊才確診胎盤(pán)后的血塊才確診度：緊張、壓痛的腹部，胎兒存活度：緊張、壓痛的腹部，胎兒存活度：胎兒死亡度：胎兒死亡 a：沒(méi)有凝血功能障礙（：沒(méi)有凝血功能障礙（2/3） b：有凝血功能障礙（：有凝血功能障礙（1/3） 治療治療 盡管小部分胎盤(pán)剝離的盡管小部分胎盤(pán)剝離的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者和孕周較血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者和孕周較早的胎兒

14、可能通過(guò)保守治療獲早的胎兒可能通過(guò)保守治療獲得成功，一般對(duì)胎兒成活（得成功，一般對(duì)胎兒成活（度）和胎兒死亡（度）和胎兒死亡（度）的患度）的患者均應(yīng)快速結(jié)束分娩。者均應(yīng)快速結(jié)束分娩。 胎兒死亡的情況下手術(shù)分娩的指針胎兒死亡的情況下手術(shù)分娩的指針 其他的孕婦剖宮產(chǎn)指針其他的孕婦剖宮產(chǎn)指針 產(chǎn)程進(jìn)展失敗產(chǎn)程進(jìn)展失敗 難以通過(guò)輸血糾正的急性出血難以通過(guò)輸血糾正的急性出血 子宮破裂子宮破裂l隱性的裂開(kāi)隱性的裂開(kāi) vs 有癥狀的破裂有癥狀的破裂l所有的發(fā)生率為所有的發(fā)生率為0.030.08l子宮有疤痕者為子宮有疤痕者為0.31.7l既往剖宮產(chǎn)切口是發(fā)生疤痕破既往剖宮產(chǎn)切口是發(fā)生疤痕破 裂最常見(jiàn)的原因裂最常

15、見(jiàn)的原因l其它原因：既往刮宮或子宮穿其它原因：既往刮宮或子宮穿 孔史、催產(chǎn)素使用不當(dāng)、創(chuàng)傷孔史、催產(chǎn)素使用不當(dāng)、創(chuàng)傷 子宮破裂的危險(xiǎn)因素子宮破裂的危險(xiǎn)因素l子宮手術(shù)史子宮手術(shù)史l先天性子宮發(fā)育異常先天性子宮發(fā)育異常l子宮過(guò)度膨脹子宮過(guò)度膨脹l滋養(yǎng)細(xì)胞疾病滋養(yǎng)細(xì)胞疾病l肌腺癥肌腺癥l胎兒異常胎兒異常l子宮張力過(guò)高子宮張力過(guò)高l胎盤(pán)難以取出胎盤(pán)難以取出l胎盤(pán)植入或穿透胎盤(pán)植入或穿透 子宮破裂的臨床表現(xiàn)子宮破裂的臨床表現(xiàn)l陰道出血陰道出血l疼痛疼痛l宮縮停止宮縮停止l胎心率消失胎心率消失l銜接消失銜接消失l在孕婦腹部可觸及胎兒部分在孕婦腹部可觸及胎兒部分l孕婦重度的心動(dòng)過(guò)速及低血壓孕婦重度的心動(dòng)過(guò)速

16、及低血壓 子宮破裂的治療子宮破裂的治療l無(wú)癥狀的子宮疤痕裂開(kāi)無(wú)癥狀的子宮疤痕裂開(kāi) 期待治療期待治療l有癥狀的破裂有癥狀的破裂即刻剖宮即刻剖宮 產(chǎn)分娩產(chǎn)分娩 前置血管前置血管前置血管可分兩型：前置血管可分兩型：型型 型型l最為罕見(jiàn)的出血原因最為罕見(jiàn)的出血原因l與胎膜破裂同時(shí)出現(xiàn)與胎膜破裂同時(shí)出現(xiàn)l失血來(lái)自胎兒，胎兒的死亡率達(dá)失血來(lái)自胎兒，胎兒的死亡率達(dá) 75-100 產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷l(xiāng)羊膜鏡羊膜鏡l彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲l在陰道檢查時(shí)可觸及血管在陰道檢查時(shí)可觸及血管 前置血管的處理前置血管的處理l如果破膜時(shí)，出現(xiàn)陰道出血，胎心率如果破膜時(shí)，出現(xiàn)陰道出血，胎心率改變，高度懷疑前置血管破裂，即

17、刻行改變，高度懷疑前置血管破裂，即刻行剖宮產(chǎn)分娩剖宮產(chǎn)分娩l如果在分娩后發(fā)現(xiàn)胎兒有休克，給予如果在分娩后發(fā)現(xiàn)胎兒有休克，給予新生兒新生兒1020ml/kg的生理鹽水的生理鹽水l有報(bào)道胎兒鏡內(nèi)激光切除前置血管預(yù)有報(bào)道胎兒鏡內(nèi)激光切除前置血管預(yù)防血管破裂防血管破裂 胎盤(pán)邊緣血竇破裂胎盤(pán)邊緣血竇破裂 通常發(fā)生在妊娠通常發(fā)生在妊娠30周后，多見(jiàn)周后，多見(jiàn)于輪廓胎盤(pán)。缺乏特異性的診于輪廓胎盤(pán)。缺乏特異性的診斷方法，診斷主要通過(guò)排除其斷方法，診斷主要通過(guò)排除其他原因所致的陰道出血他原因所致的陰道出血 l通過(guò)超聲排除低置胎盤(pán)和輕度胎盤(pán)通過(guò)超聲排除低置胎盤(pán)和輕度胎盤(pán)早剝。早剝。l檢查有無(wú)宮縮、宮頸是否縮短、宮檢查有無(wú)宮縮、宮頸是否縮短、宮口是否擴(kuò)