級5年制肺栓栓塞癥

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 趙鳳芹趙鳳芹pulmonary embolism, pepulmonary embolism, dvt(deep vein thrombosis) 是源, pte(pulmonary thromboembolism) is 果。 兩者是同一疾病的兩種表現(xiàn).在歐美國家在歐美國家的年發(fā)病率分別為的年發(fā)病率分別為1和和0.5，美國年新發(fā)病例超過，美國年新發(fā)病例超過60萬萬70萬，萬，pte23.7萬，萬，dvt37.6萬，因萬，因vte死亡超過死亡超過29萬，未經(jīng)治療萬，未經(jīng)治療pte死亡率死亡率2530%，經(jīng)治療可降至，經(jīng)治療可降至

2、7%左左右，臨床死因居第三位，僅次于腫瘤和心梗右，臨床死因居第三位，僅次于腫瘤和心梗危危 險險 因因 素素 靜脈血液淤滯靜脈血液淤滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)vtevte形成的三要素形成的三要素(virchow)(virchow)（二）繼發(fā)性（二）繼發(fā)性 1、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、dvt2、中心靜脈插管、中心靜脈插管3、心、肺、腎疾病、心、肺、腎疾病4、創(chuàng)傷、骨折及手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折及手術(shù)5、惡性腫瘤，腫瘤靜脈內(nèi)化療、惡性腫瘤，腫瘤靜脈內(nèi)化療6、妊娠、避孕藥和產(chǎn)褥期、妊娠、避孕藥和產(chǎn)褥期7、各種原因制動、各種原因制動/長期臥床，長途航空

3、或乘車旅行長期臥床，長途航空或乘車旅行8、真性紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、植入人工假體、真性紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、植入人工假體9、其它：年齡、肥胖、其它：年齡、肥胖病因（二）病因（二） 這些危險因素孕育著血栓形成的危險！這些危險因素孕育著血栓形成的危險！b血栓來源：上腔v徑路下腔v徑路右心腔b栓塞部位：多部位或雙側(cè)多見，易發(fā)于右側(cè)和下肺葉下腔靜脈肺心臟股靜脈栓子阻塞肺動脈及其分支，通過機械阻塞，神經(jīng)體液因素栓子阻塞肺動脈及其分支，通過機械阻塞，神經(jīng)體液因素及缺氧引起肺動脈收縮，肺血管阻力增加，肺動脈壓升高及缺氧引起肺動脈收縮，肺血管阻力增加，肺動脈壓升高1 1、 肺血流受損肺血流受損25

4、% 25%-30% 25%-30%，肺動脈平均壓略升高，肺動脈平均壓略升高3 3、 肺血流受損肺血流受損 30%-40% 30%-40% ，肺動脈平均壓達，肺動脈平均壓達 30mmhg30mmhg以上，右室平均壓升高；以上，右室平均壓升高；4 4 、肺血流受損、肺血流受損 40%-50% 40%-50%，肺動脈平均壓，肺動脈平均壓 40mmhg40mmhg，右室充盈壓增高，心臟指數(shù)下降；，右室充盈壓增高，心臟指數(shù)下降；5 5 、肺血管床面積堵塞、肺血管床面積堵塞50-70%50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)肺動，可出現(xiàn)持續(xù)肺動 脈高壓。脈高壓。6 6、肺血管床面積堵塞達、肺血管床面積堵塞達85%85%可

5、致猝死?？芍骡馈碓从谏锨混o脈徑路、下腔靜脈徑路或右心腔來源于上腔靜脈徑路、下腔靜脈徑路或右心腔b 栓子阻塞肺動脈及其分支栓子阻塞肺動脈及其分支 缺氧缺氧 神經(jīng)體液因素（神經(jīng)體液因素（ -羥色胺、組胺、緩激肽、羥色胺、組胺、緩激肽、pxa2、paf、fdp ） b 肺動脈收縮、壓力升高肺動脈收縮、壓力升高b 右室后負荷增高，右室擴大右室后負荷增高，右室擴大b 右心功能不全右心功能不全 室間隔左移、左心功能受損室間隔左移、左心功能受損1 1、心輸出量下降，體循環(huán)低血壓、休克、心輸出量下降，體循環(huán)低血壓、休克2 2、主動脈內(nèi)低血壓、右室壓升高、冠、主動脈內(nèi)低血壓、右室壓升高、冠狀動脈灌注下降、心

6、肌缺血，狀動脈灌注下降、心肌缺血，ptepte使心肌耗氧量使心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，導致心絞痛。增加，加重心肌缺血，導致心絞痛。慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓，導致慢性肺心慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓，導致慢性肺心病。病。 (三三)肺肺 梗梗 死死肺栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)肺栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生缺血性壞死，稱為肺梗死。生缺血性壞死，稱為肺梗死。肺組織雙重血供，三重氧供，即肺動脈和支氣管動脈肺組織雙重血供，三重氧供，即肺動脈和支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體三重供氧，肺栓塞時僅有約和肺泡內(nèi)氣體三重供氧，肺栓塞時僅有約15%的患者的患者出現(xiàn)肺梗死。一般只有在患有

7、基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴出現(xiàn)肺梗死。一般只有在患有基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴重影響到肺組織多重供氧時才發(fā)生肺梗死。重影響到肺組織多重供氧時才發(fā)生肺梗死。（四）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（四）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, cteph)指急性指急性pte后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或pte后反后反復發(fā)生，出現(xiàn)血栓機化，肺血管管腔狹窄或閉塞導致復發(fā)生，出現(xiàn)血栓機化，肺血管管腔狹窄或閉塞導致肺血管阻力增加，肺動脈壓進行性增高，右心室肥厚肺血管阻力增加

8、，肺動脈壓進行性增高，右心室肥厚甚至右心衰竭。甚至右心衰竭。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)呼吸困難及氣促（呼吸困難及氣促（80%-90%80%-90%），尤以活動后明顯），尤以活動后明顯胸痛，包括胸膜炎性胸痛（胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%-70%40%-70%）或心絞痛樣疼痛（）或心絞痛樣疼痛（4%-12%4%-12%）暈厥（暈厥（11%-20%11%-20%），可為），可為ptepte的唯一或首發(fā)癥狀的唯一或首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%55%）咯血（咯血（11%-30%11%-30%），常為小量咯血，大咯血少見，提示肺梗死），常為小量咯血，大咯血少見，提示肺梗

9、死咳嗽（咳嗽（20%-37%20%-37%），心悸（），心悸（10%-18%10%-18%）等）等腹痛：可能與膈肌受刺激或腸出血有關(guān)，偶有腰痛者。腹痛：可能與膈肌受刺激或腸出血有關(guān)，偶有腰痛者。 肺梗死三聯(lián)征（肺梗死三聯(lián)征（20%20%）：呼吸困難、胸痛、咯血）：呼吸困難、胸痛、咯血 癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴重程度差別大癥狀多種多樣，缺乏特異性，嚴重程度差別大一、癥狀一、癥狀呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促，發(fā)紺，肺部有時可聞及哮鳴呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促，發(fā)紺，肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，偶可聞及血管雜音；合并肺不音和（或）細濕啰音，偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時有相應體征張和胸

10、腔積液時有相應體征循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速，血壓變化（下降或休克），循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速，血壓變化（下降或休克），頸靜脈充盈或異常搏動；頸靜脈充盈或異常搏動；p p2 2亢進或分裂，少數(shù)患者肺亢進或分裂，少數(shù)患者肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，右心衰體征。右心衰體征。其他：發(fā)熱其他：發(fā)熱二、體征二、體征下肢下肢dvtdvt：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。大、小腿周徑的測量：分別為髕骨上緣以上大、小腿周徑的測量：分別

11、為髕骨上緣以上15cm15cm處，髕處，髕骨下緣以下骨下緣以下10cm10cm處，雙側(cè)相差處，雙側(cè)相差1cm1cm即考慮有臨床意義即考慮有臨床意義三、三、dvtdvt的癥狀與體征的癥狀與體征（一）根據(jù)臨床情況疑診（一）根據(jù)臨床情況疑診pte（疑診）（疑診）（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）（三）尋找（三）尋找pte的成因和危險因素（求因）的成因和危險因素（求因）（一）根據(jù)臨床情況疑診（一）根據(jù)臨床情況疑診pte(疑診疑診)存在危險因素：如下肢靜脈血栓或腫瘤病史等，出現(xiàn)不明原因存在危險因素：如下肢靜脈血栓或腫瘤病史等，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、突然發(fā)病的劇

12、烈胸痛、暈厥和休克等應進行以下的呼吸困難、突然發(fā)病的劇烈胸痛、暈厥和休克等應進行以下檢查。檢查。1.1.血漿血漿d-二聚體（二聚體（d-dimer)：急性：急性pte時明顯升高，但特異性時明顯升高，但特異性 差，如正常有排除急性差，如正常有排除急性pte的價值的價值2. 動脈血氣：部分患者血氣結(jié)果正常，嚴重者動脈血氣：部分患者血氣結(jié)果正常，嚴重者po2及及pco2均下均下 降降3. 心電圖：有意義的改變心電圖：有意義的改變 sqt征，肺心病的心電圖改變。征，肺心病的心電圖改變。 動態(tài)觀察，有助于與急性冠脈綜合癥鑒別動態(tài)觀察，有助于與急性冠脈綜合癥鑒別肺栓塞典型心電圖改變：肺栓塞典型心電圖改變：

13、sqt, avf、 v1-v4 t波倒置波倒置（一）根據(jù)臨床情況疑診（一）根據(jù)臨床情況疑診pte(疑診疑診)4.x4.x線胸片：線胸片： （1）肺動脈阻塞征；（）肺動脈阻塞征；（2）肺動脈高壓及右心衰；（）肺動脈高壓及右心衰；（3）肺組織繼發(fā)）肺組織繼發(fā)改變：楔形影，肺不張、膈肌升高、胸腔積液改變：楔形影，肺不張、膈肌升高、胸腔積液5.超聲心動圖：超聲心動圖：右心功能不全表現(xiàn)提示或高度可疑右心功能不全表現(xiàn)提示或高度可疑pte（符合下述兩項）（符合下述兩項）（1）右心室擴張；（）右心室擴張；（2）右室壁運動幅度減低；）右室壁運動幅度減低；（3）吸氣時下腔靜脈不萎陷；）吸氣時下腔靜脈不萎陷； (4

14、)三尖瓣反流壓差三尖瓣反流壓差30mmhg;cteph時右室壁增厚時右室壁增厚5mm 有下列改變可確診有下列改變可確診pte(1)右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，伴有右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，伴有pte臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn);(2)肺動脈近端發(fā)現(xiàn)血栓亦可確診肺動脈近端發(fā)現(xiàn)血栓亦可確診（一）根據(jù)臨床情況疑診（一）根據(jù)臨床情況疑診pte(疑診疑診)6.下肢深靜脈檢查診斷下肢深靜脈檢查診斷dvt（1）超聲檢查：簡便易行，具有診斷價值）超聲檢查：簡便易行，具有診斷價值（2）放射性核素）放射性核素（3）x線靜脈造影線靜脈造影（4）ct靜脈造影（靜脈造影（ctv）（5）mri靜脈造影（靜脈造影（mrv）右肺中葉外段梗塞右

15、肺中葉外段梗塞,與錐形實變外緣范圍與錐形實變外緣范圍一致的局限性胸膜肥厚一致的局限性胸膜肥厚,同側(cè)少量胸水同側(cè)少量胸水右肺動脈栓塞右肺動脈栓塞右肺動脈栓塞血流中斷右肺動脈栓塞血流中斷對于疑診病例應進行以下檢查，有一項陽性即可確診對于疑診病例應進行以下檢查，有一項陽性即可確診1.1.螺旋螺旋ctct：是：是ptepte一線確診手段，進行一線確診手段，進行ctct肺動脈造影（肺動脈造影（ctpactpa）（1 1）直接征象；肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或）直接征象；肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者完全完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者完全充盈缺損

16、，遠端血管不顯影；（充盈缺損，遠端血管不顯影；（2 2）間接征象：肺野楔）間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失。 左肺上、下葉動脈騎跨栓左肺上、下葉動脈騎跨栓 右肺中葉外段梗塞右肺中葉外段梗塞,與錐形實變外緣范圍與錐形實變外緣范圍一致的局限性胸膜肥厚一致的局限性胸膜肥厚,同側(cè)少量胸水同側(cè)少量胸水2.2.放射性核素肺通氣放射性核素肺通氣/ /血流灌注（血流灌注（v/qv/q）顯像：是）顯像：是ptepte的的重要診斷手段?？捎糜谀I功異?；虻庠煊皠┻^敏。重要

17、診斷手段?？捎糜谀I功異?；虻庠煊皠┻^敏。（1 1）高度可能：至少）高度可能：至少2 2個或更多肺段灌注缺損，而通個或更多肺段灌注缺損，而通氣正常；氣正常；（2 2）正常或接近正常）正?；蚪咏＃? 3）非診斷性異常：介于高度可疑與正常之間）非診斷性異常：介于高度可疑與正常之間新近發(fā)展的新近發(fā)展的v/qv/q斷層顯像（斷層顯像（ v/qspectv/qspect）準確性高，靈）準確性高，靈敏度及特異性均敏度及特異性均90%90%以上以上通氣顯像正常溶栓前溶栓前ppds%d0=37.0%溶栓后溶栓后3天天ppds%d4=0% 溶栓前溶栓前ppds%d0 =66.8%溶栓后溶栓后4天天ppds%d

18、4=18.0%溶栓前溶栓前ppds%d0=75.0%溶栓后溶栓后8天天ppds%d30=18.8%溶栓后溶栓后1年年ppds%m3=0%溶栓前溶栓前ppds%d0=56.0%溶栓后溶栓后3天天ppds%d4=50.0%溶栓后溶栓后9個月個月ppds%m3=4.5%（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）3.磁共振成像和磁共振肺動脈造影（mrpa）：可直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及pte引起的低灌注區(qū)，可確診肺段以下水平pte診斷價值有限?？捎糜谀I衰、造影劑過敏、妊娠患者。4.肺動脈造影：金標準，但為有創(chuàng)檢查發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性為0.1%和0.5%，很少應用

19、。影像與ctpa相似。1.尋找有無dvt：只要疑診pte就要進行下肢深靜脈超聲檢查，以明確是否存在dvt及栓子來源。2.尋找dvt及pte的誘發(fā)因素：如制動、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、慢性心肺腎疾病、長途旅行、口服避孕藥等；家族性栓塞；隱匿性腫瘤的篩查;同時要注意患者有無易栓傾向，尤其對于小于40歲，復發(fā)性pte或有突出vte家族史的患者，應進行相關(guān)原發(fā)性危險因素的檢查。3.3.低危（非大面積）低危（非大面積）ptepte：血流動力學穩(wěn)定，無右心衰竭及：血流動力學穩(wěn)定，無右心衰竭及心肌損傷，臨床死亡率心肌損傷，臨床死亡率1%25mmhg，（4）超聲：右室壁增厚）超聲：右室壁增厚5mm（5）多數(shù)存在）多

20、數(shù)存在dvt30005000iu18iu/kg.h持續(xù)靜脈注射持續(xù)靜脈注射,測定測定apttaptt，盡快使，盡快使apttaptt達到并維持正常值的達到并維持正常值的1.5-2.51.5-2.5倍。亦可皮下注射，負何量倍。亦可皮下注射，負何量30005000iu（3）磺達肝葵鈉：無）磺達肝葵鈉：無hit作用作用，用于用于vte初始治療，或替代肝素初始治療，或替代肝素（4）華法林：用于肝素替代治療）華法林：用于肝素替代治療,與肝素至少重疊與肝素至少重疊5天天,2.55mg開開始，根據(jù)始，根據(jù)inr或pt調(diào)整劑量，當調(diào)整劑量，當inr達到達到2.5(2.0-3.0)時，或時，或pt延延長至正常值

21、的長至正常值的1.5-2.5倍時，持續(xù)至少倍時，持續(xù)至少24小時，方可停用肝素。小時，方可停用肝素。時間：至少時間：至少3個月，栓子來源不明的至少個月，栓子來源不明的至少6個月，復發(fā)的或危險因個月，復發(fā)的或危險因素長期存在者，至少素長期存在者，至少12個月，甚至需要終生抗凝。個月，甚至需要終生抗凝。妊娠期間可用肝素或低分子肝素治療，產(chǎn)后或哺乳期可服用華法妊娠期間可用肝素或低分子肝素治療，產(chǎn)后或哺乳期可服用華法林。華法林主要副作用是出血，用維生素林。華法林主要副作用是出血，用維生素k拮抗。拮抗。新型抗凝藥：直接凝血酶抑制劑阿加曲班、達比加群酯，直接新型抗凝藥：直接凝血酶抑制劑阿加曲班、達比加群酯

22、，直接xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班3. 監(jiān)測指標監(jiān)測指標普通肝素：監(jiān)測普通肝素：監(jiān)測aptt，達到并維持在正常值的達到并維持在正常值的1.52.5倍。同時倍。同時監(jiān)測監(jiān)測plt。低分子肝素和磺達肝葵鈉：一般不需要監(jiān)測。低分子肝素和磺達肝葵鈉：一般不需要監(jiān)測。華法林華法林:inr達到達到2.5（2.03.0）或）或pt達到正常值達到正常值1.52.5倍倍（三）溶栓治療（三）溶栓治療1.適應癥：高危適應癥：高危pte，部分中危，部分中危pte無禁忌癥可考慮溶栓無禁忌癥可考慮溶栓2.時間窗：時間窗：14天以內(nèi)，近期有新發(fā)血栓征象可適當延長天以內(nèi)，近期有新發(fā)血栓征象可適

23、當延長3絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血溶栓治療相對禁忌癥溶栓治療相對禁忌癥（1）2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、有創(chuàng)檢查；（周內(nèi)大手術(shù)、分娩、有創(chuàng)檢查；（2）10天內(nèi)胃腸道出血；天內(nèi)胃腸道出血；（3）15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷；（天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷；（4）1個月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（個月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（5)難難以控制的重度高血壓以控制的重度高血壓; （6）3個月內(nèi)缺血性腦卒中；（個月內(nèi)缺血性腦卒中；（7）創(chuàng)傷性心）創(chuàng)傷性心肺復蘇；（肺復蘇；（8）plt75歲）歲）溶栓治療并發(fā)癥：出血約溶栓治療并發(fā)癥：出血約5%，顱內(nèi)出血死亡率，顱內(nèi)出血死亡率1%2%.rtpartpa：可能對血栓有較快的作用。目前未確定：可能對血栓有較快的作用。目前未確定 國人的藥物劑量。參照歐美國家用量國人的藥物劑量。參照歐美國家用量 5050100mg100mg持續(xù)滴注持續(xù)滴注2h2h。 ukuk：負荷量：負荷量4400iu/kg,4400iu/kg,靜注靜注10min,10min,隨后以隨后以 2200iu/kg/h2200iu/kg/h持續(xù)持續(xù)iv 12hiv 12h；另可考慮；另可考慮2h2h溶溶 栓方案：栓方案：20000iu/kg20000iu/kg， 2h(2h(連續(xù)靜注連續(xù)靜注).). （三） 溶