呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (vap) 醫(yī)院獲得性肺炎指住院醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，呼吸小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)相關(guān)性肺炎(vap)指接受機(jī)械通氣指接受機(jī)械通氣(mv)48小時(shí)或以小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎后發(fā)生的肺炎 早發(fā)早發(fā)vap：指機(jī)械通氣后：指機(jī)械通氣后4天內(nèi)發(fā)生天內(nèi)發(fā)生 晚發(fā)晚發(fā)vap：認(rèn)為：認(rèn)為5天或者更后發(fā)生天或者更后發(fā)生vap （langer,1987；ats,1995) 氣管插管氣管插管(et)跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清

2、除能力。聚集在氣管插管套囊嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加621倍倍vap發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和定植呼吸道的方式機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的口咽部定植菌的“誤吸誤吸” 胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行 吸入帶菌氣溶膠吸入帶菌氣溶膠 氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰 高強(qiáng)度

3、致病菌高強(qiáng)度致病菌醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(1) 嚴(yán)重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤）嚴(yán)重的急性或慢性疾?。ɡ鐞盒阅[瘤） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷 copd 長時(shí)間住院長時(shí)間住院 低血壓低血壓 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 糖尿病糖尿病 氮質(zhì)血癥及酗酒氮質(zhì)血癥及酗酒 呼吸功能衰竭（呼吸功能衰竭（ards）醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2) 外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷 icu預(yù)防性抗生素使用（延遲預(yù)防性抗生素使用（延遲vap發(fā)生發(fā)生) 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物 氣管內(nèi)插管、第二

4、次插管和氣管切開氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開 胃管、胃腸內(nèi)營養(yǎng)和病人體位胃管、胃腸內(nèi)營養(yǎng)和病人體位 呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道 鼻竇炎鼻竇炎 icu病人運(yùn)輸病人運(yùn)輸jean chastre am j respir crit care med 165, 2002呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (vap)主要的危險(xiǎn)因素主要的危險(xiǎn)因素: 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 患者的危重狀態(tài)患者的危重狀態(tài) 醫(yī)院和醫(yī)院和icu內(nèi)細(xì)菌的定植內(nèi)細(xì)菌的定植risk factors for vap serum albumin 60 yrs ards, copd, coma burns, trauma m

5、ulti-organ failure large volume gastric aspiration gastric & tracheal colonizationchastre j, fagon j-y ajrccm 2002 paralysis, continuous sedation 4 units blood products mv (? intubation) 2 d frequent ventilator circuit changes reintubation nasogastric tube supine position prior or no abx rx宿主方面的

6、因素干預(yù)因素vap流行病學(xué)和致病菌流行病學(xué)和致病菌 近近8年來在世界一流專業(yè)雜志年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究多篇文章研究vap 所有機(jī)械呼吸病人中所有機(jī)械呼吸病人中vap并發(fā)癥發(fā)生率為并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達(dá)，如果為耐藥的致病菌達(dá)76% 有關(guān)有關(guān)vap的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)防等各方面爭議很多，尚無定論。防等各方面爭議很多，尚無定論。 最常見致病菌是銅綠假單胞菌（最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。

7、菌屬。jean chastre am j respir crit care med 165, 2002 state of articu患者的醫(yī)院獲得性肺炎患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 10%3-21 x （如接受（如接受 mv）vap 發(fā)生率發(fā)生率 8-67%, 一般為一般為 20-28%vap ards 患者發(fā)生率患者發(fā)生率死亡率：死亡率： 2-3 x vap than withoutg 桿菌的肺炎的預(yù)后比桿菌的肺炎的預(yù)后比g+ 球菌感染更差球菌感染更差chastre j, fagon j-y ajrccm 2002vap的診斷的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：金標(biāo)準(zhǔn)： 組織

8、病理學(xué)有炎癥反應(yīng)組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽性肺活組織培養(yǎng)微生物陽性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）常用）臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分(cpis臨床診斷的臨床診斷的vap常常只有常常只有50左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)fagon am rev respir dis 139,1989tejada crit care med 28, 2000and 8 other studiesbacteriological confirmation of clinically suspected vapauthor clinically bacteriologicalsuspec

9、ted vap confirmation(n)(n)%fagon842732croce1364634rodriguez1104541luna1326549bonten1387252kollef1306046sanchez513671ruiz764255fagon2049044tejada1032322the diagnosis of vap is usually based on three components: systemic signs of infection, new or worsening infiltrates seen on the chest roentgenogram,

10、 and bacteriological evidence of pulmonary parenchymal infection.andrews c p, chest 1981;80臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影 同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：l發(fā)熱發(fā)熱l白細(xì)胞升高或降低白細(xì)胞升高或降低l膿性痰膿性痰 敏感性為敏感性為69%69%，特異性為，特異性為75% 75% 臨床肺部感染評分 指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、x x線胸片、氧合線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)指數(shù)和半定量培養(yǎng) 總分總分12

11、12分，一般以分，一般以cpiscpis大于大于6 6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)分作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%77%，特異性為，特異性為42%42% 簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)參數(shù) 體溫，體溫， wbc(109109)氣道分泌物氣道分泌物 pao2/fio2，mmhg 胸片胸片 數(shù)值數(shù)值 036-384-11 少量少量 3333無浸潤影無浸潤影 138-3911-17中等（非膿性中等（非膿性）斑片狀浸潤斑片狀浸潤 239.0 或或 36.0 41717大量，膿性大量，膿性 3333融合片狀融合片狀注：氣道吸取物或痰培養(yǎng)：無細(xì)菌生長 0分 有細(xì)菌生長 1分兩次培養(yǎng)到同一種

12、細(xì)菌或者培養(yǎng)與格蘭染色一致 2分微生物學(xué)診斷 u細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度（一）痰 痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞，白細(xì)胞1：25，可作為污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度10%7cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105106fu/ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。 （二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃

13、度105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。 （三）防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，psb) 如細(xì)菌濃度103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。 （四）支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，bal) 如細(xì)菌濃度104cfu/ml，防污染bal標(biāo)本細(xì)菌濃度103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。 （五）經(jīng)皮細(xì)針抽吸(percutaneousfineneedleaspiration，pfna) 這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢

14、查不能確定者。 u痰涂片革蘭染色痰涂片革蘭染色( (每個(gè)低倍視野下的多形核每個(gè)低倍視野下的多形核白細(xì)胞不少于白細(xì)胞不少于2525個(gè)，上皮細(xì)胞不多于個(gè)，上皮細(xì)胞不多于1010個(gè)個(gè)) )u微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏 vap病原診斷方法病原診斷方法臨床診斷：癥狀臨床診斷：癥狀 體征體征 cips無創(chuàng)方法：無創(chuàng)方法： eta 經(jīng)氣道吸引：定量經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法：有創(chuàng)的方法： psb： 103 cfu/ml bal/minibal: 104 cfu/ml 開胸肺活檢開胸肺活檢: “可能可能” 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)新的診斷技術(shù) 支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸支氣

15、管肺泡灌洗液中的髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體發(fā)受體1(strem-1)1(strem-1)濃度濃度 血清前降鈣素血清前降鈣素 c c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(crp)(crp)治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥物過量和減少細(xì)菌耐藥濕化的必要性上呼吸道具有加溫加濕的作用 呼吸道不顯性失水250ml/24h 注: 絕對濕度-每升氣體中所含潮濕氣體的含量 (mgh2o/l) 相對濕度-在特定溫度下,空氣所攜帶的潮濕氣體與達(dá)到飽和時(shí) 應(yīng)攜帶的潮濕氣體相比

16、的相對比例 (%) 人工氣道對呼吸道濕化的影響p 粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-氣道梗阻氣道梗阻-肺肺不張不張p 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死p 肺部感染肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！合適的溫度和濕度非常重要！痰液的引流吸痰吸痰體位引流體位引流治 療 加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流 早期恰當(dāng)抗菌藥物治療早期恰當(dāng)抗菌藥物治療 后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥降階梯治療降階梯治療vap治療最為關(guān)鍵的階段是前治療最為關(guān)鍵的階段是前3

17、天，此時(shí)尚無法得到致病菌或藥天，此時(shí)尚無法得到致病菌或藥敏的檢查結(jié)果。敏的檢查結(jié)果。針對針對vap錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療能夠增加病死率能夠增加病死率參考文獻(xiàn)lunalermarello病例數(shù)50430113病死率 （正確)37.5%*16.2%#15.6%#病死率不正確)91.2%*24.7%#37%#p-值p0.001p=0.039p0.05*總病死率, #歸因病死率luna cm et al chest 111:676-85, 1997alvarez-lerma f intensive care med 22:387-94, 1996rello j et al am

18、j resp crit care med 156:196-200, 1997機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是多重耐藥致病菌多重耐藥致病菌vap的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多重耐藥致病菌多重耐藥致病菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌mrsan=22mv 7天天抗生素：否抗生素：否0000n=12mv 7天天抗生素：是抗生素：是4(20%)1(5.0%)01(5.0%)n=17mv 7天天抗生素：否抗生素：否2(6.3%)1(3.1%)01(3.1%)n=84mv 7天天抗生素：是抗生素：是33(21.7%)20(13.2

19、%)6(3.9%)30(19.7%)trouillet jl et al.am j respir crit care med 157:531-39, 1998 抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行針對性治療的一種策略。早期獲得病原菌結(jié)果對指導(dǎo)目標(biāo)性治療具有重要的意義。在經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療開始前應(yīng)留取相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，這是目標(biāo)性治療的重要基礎(chǔ)。一、目標(biāo)治療的藥物選擇一、目標(biāo)治療的藥物選擇 指南指出，早發(fā)指南指出，早發(fā) 發(fā)生在機(jī)械通氣發(fā)生在機(jī)械通氣 ，主要，主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃

20、由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）引起；晚發(fā)色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）引起；晚發(fā) 發(fā)生在機(jī)發(fā)生在機(jī)械通氣械通氣 ，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌如銅綠，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（）引起。近年來，國內(nèi)外報(bào)道多重耐藥菌的發(fā)（）引起。近年來，國內(nèi)外報(bào)道多重耐藥菌的發(fā)生呈逐年上升的趨勢。生呈逐年上升的趨勢。關(guān)于不同病原菌的抗菌藥物關(guān)于不同病原菌的抗菌藥物目標(biāo)治療，指南中有以下幾點(diǎn)建議：（）接受單藥治目標(biāo)治療，指南中有以下幾點(diǎn)建議：（）接受單藥治療的銅綠

21、假單胞菌感染可能會(huì)誘導(dǎo)耐藥，聯(lián)合用藥療的銅綠假單胞菌感染可能會(huì)誘導(dǎo)耐藥，聯(lián)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，因此對于可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，因此對于重癥的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者可采用聯(lián)合用重癥的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者可采用聯(lián)合用藥。（）泛耐藥或者全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染引藥。（）泛耐藥或者全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起的起的 主張兩類或者主張兩類或者 類抗菌素聯(lián)合用藥。（）類抗菌素聯(lián)合用藥。（）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)的革蘭陰性桿菌，應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素的革蘭陰性桿菌，應(yīng)避免單獨(dú)使用第三代頭孢菌素類藥物。腸桿菌和

22、肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥類藥物。腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥增加，而替加環(huán)素仍有較高的敏感性，可作物的耐藥增加，而替加環(huán)素仍有較高的敏感性，可作為一種治療選擇。（）為一種治療選擇。（） 對于對于 感染引起的感染引起的，但尚無足夠證據(jù)證實(shí)萬古霉素、替考拉寧、利，但尚無足夠證據(jù)證實(shí)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺中哪一類藥物是治療奈唑胺中哪一類藥物是治療 引起引起 的最的最佳選擇。（）對佳選擇。（）對 與革蘭陰性菌的混合感染以與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。值得注意的是由于替加環(huán)素不能覆蓋銅綠假單胞

23、值得注意的是由于替加環(huán)素不能覆蓋銅綠假單胞菌，因此使用替加環(huán)素治療時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合用藥覆蓋菌，因此使用替加環(huán)素治療時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合用藥覆蓋銅綠假單胞菌感染。銅綠假單胞菌感染。二、經(jīng)局部使用抗菌藥物二、經(jīng)局部使用抗菌藥物指南建議對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身指南建議對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多黏菌素類等藥物治療（）。使用全身抗菌藥糖苷類或多黏菌素類等藥物治療（）。使用全身抗菌藥物的治療多藥耐藥泛耐藥（）感染（如銅物的治療多藥耐藥泛耐藥（）感染（如銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌）引起的，其治愈率甚至綠假單胞

24、菌或鮑曼不動(dòng)桿菌）引起的，其治愈率甚至低于低于 。其中一個(gè)重要原因在于通過靜脈給藥。其中一個(gè)重要原因在于通過靜脈給藥時(shí)，藥物到達(dá)肺組織的濃度并不理想。局部用藥時(shí)氣管分泌時(shí)，藥物到達(dá)肺組織的濃度并不理想。局部用藥時(shí)氣管分泌物的藥物峰濃度可達(dá)到靜脈給藥的物的藥物峰濃度可達(dá)到靜脈給藥的 倍，血漿谷濃度倍，血漿谷濃度在可在可接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在接受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其其 倍以上倍以上 。局部用藥既可以提高組織中的藥。局部用藥既可以提高組織中的藥物濃度，也可避免全身用藥過量導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)增加的物濃度，也可避免全身用藥過量導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)

25、。但是合適的劑量、療程仍待充分。但是合適的劑量、療程仍待充分的設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)探討。的設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)探討。三、抗菌藥物使用的療程三、抗菌藥物使用的療程.暢抗感染治療的療程：暢抗感染治療的療程： 指南推薦指南推薦 抗感染療程一般為抗感染療程一般為 ，如患者臨，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長治療時(shí)間床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長治療時(shí)間（）。療程是否恰當(dāng)是決定治療成功的關(guān)鍵一環(huán)。（）。療程是否恰當(dāng)是決定治療成功的關(guān)鍵一環(huán)。 等等 比較了比較了 抗感染治療抗感染治療 和和 的療程，結(jié)的療程，結(jié)果顯示，果顯示， 組和組和 組在機(jī)

26、械通氣時(shí)間、組在機(jī)械通氣時(shí)間、 留治時(shí)間和留治時(shí)間和病死率方面無差異，但在非發(fā)酵菌感染者中，病死率方面無差異，但在非發(fā)酵菌感染者中， 組的組的 高于高于 組。短療程適用于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療恰當(dāng)、單一致組。短療程適用于初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者。而初始抗感染治療無效、多重病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者。而初始抗感染治療無效、多重耐藥菌感染、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治耐藥菌感染、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及有免疫缺陷者，則不適合短療程抗感染治療。值得注意的是，抗感染治療的療程強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，在治療過程中應(yīng)療。值得注意的是，抗感染治療的療程強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，在治

27、療過程中應(yīng)該對臨床及微生物學(xué)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)評估，才能恰當(dāng)把握停藥時(shí)該對臨床及微生物學(xué)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)評估，才能恰當(dāng)把握停藥時(shí)間。間。暢降階梯治療：降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際暢降階梯治療：降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際共識(shí)。即一旦診斷，就要盡快使用高效廣譜抗生素治療，以改善預(yù)后（降低共識(shí)。即一旦診斷，就要盡快使用高效廣譜抗生素治療，以改善預(yù)后（降低死亡率、防止器官功能障礙、縮短住院時(shí)間），一旦獲得最初病原學(xué)培養(yǎng)和死亡率、防止器官功能障礙、縮短住院時(shí)間），一旦獲得最初病原學(xué)培養(yǎng)和細(xì)菌敏感性試驗(yàn)結(jié)果，就要換用窄譜抗生素或停止治療（減少耐藥發(fā)生，提細(xì)菌敏感性試驗(yàn)結(jié)果，就要換用窄譜抗生素或停止治療（減少耐藥發(fā)生，提高成本效益比）。研究顯示，降階梯治療同樣適用于高成本效益比）。研究顯示，降階梯治療同樣適用于 患者?；颊?。 等等 對對 例外科例外科 患者進(jìn)行抗感染患者進(jìn)行抗感染的將階梯治療，發(fā)現(xiàn)雖然不能縮短的將階梯治療，發(fā)現(xiàn)雖然不能