醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)疾病診斷的影響

1、陳清（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）寫(xiě)在課前的話醫(yī)生在學(xué)習(xí)過(guò)程掌握的一些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)是非常重要的， 并且要能在工作實(shí)踐中加以識(shí) 別、鞏固和提高。學(xué)員在本課件的學(xué)習(xí)中，要掌握腎功能不全的發(fā)病部位、病因及分類，臨 床表現(xiàn)， 并且要掌握腎臟內(nèi)分泌功能障礙的表現(xiàn)及分期。 掌握肝臟的基本功能及肝功能損害 的各種表現(xiàn)，了解相應(yīng)的各種酶類和 P450 的特點(diǎn)。掌握應(yīng)激性潰瘍的定義、意義及相關(guān)表 現(xiàn)過(guò)程。通過(guò)對(duì)文中病例的學(xué)習(xí)，了解相應(yīng)的診斷根據(jù)及機(jī)制。. 腎臟結(jié)構(gòu)和功能一）腎功能不全的基本發(fā)病部位腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙包括腎小球?yàn)V過(guò)功能下降 和腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加；腎小管功 能障礙包括 重吸收障礙， 尿液濃縮和

2、稀釋障礙及酸堿平衡障礙； 腎臟內(nèi)分泌功能障礙包括 腎素、內(nèi)皮素生成增多， KKS系統(tǒng)障礙、 AA代謝失衡和 EPO、 1- 羥化酶生 成減少。二）病因和分類/ 血肌酐 > 40 ，尿量減少；1. 腎前性 病因是腎血流量下降；特點(diǎn)是腎前性氮質(zhì)血癥，尿 腎小管無(wú)損傷。2. 腎性 病因是腎實(shí)質(zhì)性疾?。惶攸c(diǎn)是等滲尿，比重 1.010 ，尿鈉高，尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和 管型，尿/血肌酐 < 20。 3. 腎后性 病因是腎以下尿路梗阻；特點(diǎn)：突然出現(xiàn)無(wú)尿，腎后性 氮質(zhì)血癥。腎功能不全的臨床表現(xiàn)有哪些？（三）臨床表現(xiàn)分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿期表現(xiàn)有尿液改變、氮質(zhì)血癥、水鈉潴留、電解質(zhì) 紊亂等。尿

3、液改變有少尿或無(wú)尿，低比重尿，尿鈉高，血尿、蛋白尿、管型尿。（四）發(fā)病機(jī)制腎缺血或腎臟毒物導(dǎo)致腎血流動(dòng)力學(xué)改變， 如系膜細(xì)胞收縮， 腎小球超濾系數(shù)下降， 腎 血流下降； 另外還有腎小管的損害， 如腎小管阻塞，腎小管液返漏入間質(zhì)等。腎小球有效濾 過(guò)壓降低，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，于是出現(xiàn)少尿。腎小球損害的形態(tài)學(xué)分類和臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系。 比如腎病和腎炎。 對(duì)于腎病而言， 微 小病變的腎小球腎病在腎病里面多見(jiàn)； 局灶性腎小球硬化有一部分表現(xiàn)為腎炎性； 系膜增生 性腎小球腎病表現(xiàn)為腎病和腎炎兩個(gè)差不多； 膜性增殖性腎小球腎病和增殖性腎小球腎炎表 現(xiàn)為腎炎的較多，表現(xiàn)為腎病的較少；急性彌漫性增殖性腎小球

4、腎炎，表現(xiàn)為腎病的更少， 而表現(xiàn)為腎炎的更多；新月型腎小球腎炎基本僅限于是腎炎。五）腎臟內(nèi)分泌功能障礙促紅素減少，引起腎會(huì)有腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；激肽釋放酶 - 激肽- 前列腺素系統(tǒng)， 會(huì)帶來(lái)腎性高血壓； 甲狀旁腺素和胃泌素， 會(huì)造成腎性骨 營(yíng)養(yǎng)不良和消化性潰瘍等。腎性高血壓的形成：由于腎臟的疾病，造成腎實(shí)質(zhì)的 損害或 PGA2或 PGE2等的減少， 或者腎小球的濾過(guò)下降， 水排出下降，血容量增加，心輸出量增加，會(huì)導(dǎo)致高血壓； 另一 方面，腎血流量下降，腎素分泌增加，血管緊張素增 加，引起外周阻力增加，形成高血壓。腎小管酸中毒的類型有遠(yuǎn)端型、 近端型、 混合型和高鉀血癥型，與此對(duì)應(yīng)的是 I 型、 I

5、I 型、 III 型、IV 型。Bartter 和 Gitleman 綜合征：低鉀代謝性堿中毒；可低鈉低氯；髙腎素、髙醛固酮血 癥；腎小球旁器增生或者肥大。肝臟有哪些功能？二對(duì)肝臟功能的理解（一）肝臟功能 消化與吸收功能：膽汁對(duì)脂肪的乳化和吸收； 代謝功能：糖、脂類、 蛋白質(zhì)、 維生素和激素代謝； 生物轉(zhuǎn)化功能： 氨、藥物、 毒物； 維持機(jī)體凝血及免疫功能： 凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體。（二） 參與肝臟生物轉(zhuǎn)化的酶類 參與第一相反應(yīng)的主要是氧化酶、 還原酶及水解酶類。 第二相反應(yīng)主要是結(jié)合轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)移等。氧化酶有P450氧化酶、胺氧化酶和脫氫酶。 P450 氧化酶是非常重要的酶類， 它有六個(gè)亞型

6、， 輔酶主要是 NADPH還原型的輔酶。 第二相的酶有 轉(zhuǎn)葡萄糖醛酸酶、谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶、甲基轉(zhuǎn)移酶、?；D(zhuǎn)移酶及轉(zhuǎn)硫酸酶等。三）肝細(xì)胞損 害與肝功能障礙代謝障礙包括糖代謝障礙和蛋白質(zhì)代謝障礙。糖 代謝障礙是出現(xiàn)低血糖，是由于肝糖 原不能轉(zhuǎn)化成葡 萄糖，胰島素滅活減弱， 糖耐量降低； 蛋白質(zhì)代謝障 礙有白蛋白合成減少， 運(yùn)載蛋白功能出現(xiàn)障礙。水電解質(zhì)代謝的紊亂有肝腹水和電解質(zhì)代謝紊亂， 如低鉀血癥及低鈉血癥。 肝硬化時(shí)腹 水發(fā)生的機(jī)制：門(mén)脈高壓；血漿膠體滲透壓降低；淋巴循環(huán)障礙；鈉、水潴留（GFR降低，醛固酮增多， ANP減少）。膽汁分泌和排泄功能障礙。膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙都可導(dǎo)致

7、高膽紅素血癥或者黃疸。膽汁酸的攝入、運(yùn)載或排泄障礙也可導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。凝血功能障礙：肝功能?chē)?yán)重障礙可以誘發(fā)DIC。生物轉(zhuǎn)化功能障礙： 如藥物代謝障礙容易發(fā)生藥物中毒， 還有解毒功能障礙及激素滅活功能減弱。肝性腦病的分期： 一期性格改變； 二期行為和智能改變； 三期意識(shí)障礙； 四期昏迷狀態(tài)。肝臟受損后不會(huì)引起哪項(xiàng)功能障礙（ ）A. 代謝障礙B. 膽汁分泌和排泄功能障礙C. 內(nèi)分泌障礙D. 凝血功能障礙正確答案： C解析：內(nèi)分泌障礙往往是由于腎臟功能損害引起。（四） P4501. 用分光光度劑在 450nm處的吸收波長(zhǎng) , 其失活形式為 P420；2. 屬血紅蛋白類酶 , 是微粒體混合功能氧化酶

8、系中最重要的一族氧化酶；3. 分布在多種器官 ,組織 ,參與的生化反應(yīng)有 :固醇類生物合成 ,脂肪酸和類固醇激素等內(nèi)源性底物的生物氧化代謝 , 大部分藥物和外源性的生物氧化；4. 外源化學(xué)物經(jīng)代謝后向倆個(gè)方向發(fā)展 : 代謝活化和代謝解毒；5.P450 酶催化的反應(yīng)類型有: 羥化作用 , 環(huán)氧化 , 雜原子氧化還原反應(yīng)；6. 目前已知哺乳動(dòng)物內(nèi)有 14 個(gè) CYP450基因家族 . 同功酶研究表明 :CYP1CYP4家族是代謝外來(lái)化學(xué)物的主要酶系；7. CYP450的基礎(chǔ)濃度取決于種屬性質(zhì) , 年齡, 激素 和營(yíng)養(yǎng) , 疾病,遺傳背景；8. 個(gè)體對(duì)化學(xué)物毒性的敏感性主要取決于其體內(nèi) CYP450

9、同功酶的種類 ,濃度 ,分布和激活等因素；9. CYP450表達(dá)的不僅與化學(xué)物 ,藥物有關(guān) ,還與吸煙 ,環(huán)境污染等有關(guān)；10. CYP450代謝外源性化學(xué)物有其特定的底物 .CYP450水平增加的機(jī)制主要有 : 基因調(diào) 控水平； MRNA穩(wěn)定性增加 , 酶蛋白抗降解能力和穩(wěn)定性增加；11. CYP450把無(wú)活性的前致癌物代謝為親電子化學(xué)物.與 DNA起加成反應(yīng) ,引起癌基因 /抑癌基因的改變 .12. CYP450表現(xiàn)多態(tài)性對(duì)外源化學(xué)物的代謝活化不同 , 在基體表現(xiàn)為發(fā)生某些腫瘤的不 同易感性；13. 例如:CYP450AI 基因位于 15號(hào)染色體，主要在肺組織表達(dá) ,多環(huán)芳香烴類 (PHA

10、S)代謝有關(guān)。 有四種多態(tài) :CYPIAI.2A(MSPI) ，CYPIAI.2B(EXON7) ，CYPIAI.3 ，CYPIAI.4 。且 MSPI有:M1/M1（A 型）;M2/M2（C 型）;M1/M2（B 型）.C 型患肺癌率要高 .（7.3 倍） ；美籍非洲女性乳癌 高（OR為何 .7）,CYPA1.2B 多態(tài)與結(jié)腸癌 ,白血病有關(guān) .三應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激是一種壓力，如燒傷、手術(shù)、感染、缺氧、噪音強(qiáng)烈等，到一定強(qiáng)度時(shí)成為一種特 異性反應(yīng)，可造成組織壞死、酸中毒等，也以引起一些非特異性的反應(yīng)，如焦慮、恐懼、驚 恐發(fā)作、心率增快、血流重新分布等。應(yīng)激是指機(jī)體在各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的

11、全身性的非特異性適應(yīng)性反應(yīng)， 稱為 應(yīng)激或者應(yīng)激反應(yīng)。 應(yīng)激原是指引起應(yīng)激反應(yīng)的各種刺激因素， 如外環(huán)境因素、 內(nèi)環(huán)境因素， 心理和社會(huì)因素等。激的意義是抗損傷。如果應(yīng)激有利于機(jī)體在緊急狀態(tài)下的戰(zhàn)斗或逃避Fight or flight ），稱為良性應(yīng)激（ Eustress ）；如果應(yīng)激原過(guò)于強(qiáng)烈，可以引起病理 變化，甚至死亡，稱為劣性應(yīng)激（ Distress ）。應(yīng)激原有下丘腦 -垂體 -腎上腺素和交感 -腎上腺髓質(zhì)等，分別導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素增加和兒 茶酚胺增加。相應(yīng)的引起促蛋白質(zhì)的分解，促糖的異生，造成負(fù)氮平衡和葡萄糖利用下降， 糖原分解增加， 高胰島素血癥， 脂肪分解增加，血漿脂肪酸及酮體的增加， 這就是應(yīng)激性高 血糖和應(yīng)激性糖尿。胃粘膜的缺血是應(yīng)激性潰瘍形成的最基本條件。MTT是甲基硫四唑的簡(jiǎn)稱，有些抗菌素，如頭孢羥唑、頭孢哌酮鈉、拉氧頭孢等，都有 甲基硫四唑結(jié)構(gòu)。 MTT的功能是抑制微粒體羧化酶的活性，減少VitK 的羧化；與血小板膜的相互作用，阻止了受體介導(dǎo)的血小板聚集作用。血小板的激活通道有 TXA2途徑、凝血酶途徑和 ADP途徑。血栓的形成： 血管壁有損傷， 血小板粘附， 粘附以后血小板被激活， 發(fā)生血小板聚集等。腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢的共同點(diǎn)：都有受體1、和 2 。病例：一個(gè) 50 歲的人突然昏倒在馬路上，經(jīng)測(cè)量