顧衛(wèi)國(guó) 急診疑難病例討論ppt課件

1、房顫、腦梗塞、心源性休克引發(fā)的思考房顫、腦梗塞、心源性休克引發(fā)的思考1;.患者，男性，患者，男性，6565歲。因歲。因“晨起被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙伴偏癱晨起被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙伴偏癱2 2小時(shí)小時(shí)”收入我院收入我院1 1、急性起病。、急性起病。2 2、患者于今晨、患者于今晨7:307:30被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，急查頭顱被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，急查頭顱CTCT：顱腦缺血性改變：顱腦缺血性改變 ，由于，由于具體栓塞時(shí)間未定，未行溶栓治療。具體栓塞時(shí)間未定，未行溶栓治療。3 3、既往史：有多年心悸，胸悶病史。、既往史：有多年心悸，胸悶病史。4 4、體檢：神志模糊，雙眼右側(cè)凝視，瞳孔直徑、體檢：神志模糊，雙眼右側(cè)凝視，瞳

2、孔直徑2.0mm2.0mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體偏癱，肌力體偏癱，肌力0 0級(jí)。右側(cè)肢體肌力級(jí)。右側(cè)肢體肌力5 5級(jí)。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。級(jí)。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征陰性。NHISSNHISS評(píng)分評(píng)分2020分。分。5 5、輔助檢查：、輔助檢查：2018-01-172018-01-17，我院頭顱，我院頭顱CTCT：顱腦缺血性改變。：顱腦缺血性改變。初步診斷：腦梗死初步診斷：腦梗死2;.患者診斷：大面積腦梗死患者診斷：大面積腦梗死 心臟增大心臟增大 房顫房顫診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1.1.給予靜脈取栓，效果不佳。給予靜脈取栓，效果不佳。2.2.大面積腦梗塞，給予

3、去骨瓣降壓治療，患者中心偏移高達(dá)大面積腦梗塞，給予去骨瓣降壓治療，患者中心偏移高達(dá)1.5cm1.5cm，顱內(nèi)，顱內(nèi)高壓。高壓。3.3.留置深靜脈導(dǎo)管。留置深靜脈導(dǎo)管。3;.4;.5 56 61、生命支持2、給予亞低溫，人工冬眠療3、滲透療法，白蛋白補(bǔ)充膠體滲透壓等治療4、控制感染，氣管切開治療7;.8;.9;.10;.111112121313替加環(huán)素針，頭孢哌酮舒巴坦，利奈唑胺針14;.考慮感染源：血流感染考慮感染源：血流感染( (導(dǎo)管導(dǎo)管) ) 肺部感染肺部感染患者房顫，房撲心律，持續(xù)快達(dá)患者房顫，房撲心律，持續(xù)快達(dá)160160次次/ /分，給予可達(dá)龍，西地蘭針效分，給予可達(dá)龍，西地蘭針效果

4、不佳，感染控制后轉(zhuǎn)為竇性心律。果不佳，感染控制后轉(zhuǎn)為竇性心律。15;.竇性心律高鈉血癥，補(bǔ)液，浮腫16;.心率持續(xù)增快17;.18;.191920202121糾正高鈉血癥出入量2222持續(xù)快室律房顫伴有血壓下降，去甲腎上腺素維持，持續(xù)快室律房顫伴有血壓下降，去甲腎上腺素維持，并且血壓逐漸下降，小便減少并且血壓逐漸下降，小便減少23;.24;.25;.2626272728282929303031313232快室律房顫如何處理？病因治療是關(guān)鍵？3333血小板，血色素減少血小板，血色素減少原因分析：原因分析：3434353536363737輸注血小板懸液10U3838血小板5天左右開始上升，血色素間

5、斷輸血3939骨髓抑制紅細(xì)胞釋放入血后，平均壽命120天白細(xì)胞貯留時(shí)間為10-12天，半衰期6-7天，平均6.3小時(shí)。正常人血小板存活期有51CR標(biāo)記為8-11日，用111In標(biāo)記測(cè)定半存活期為3.7-4.0日。404041414242表現(xiàn)：乳酸高，中心靜脈血氧飽和度表現(xiàn)：乳酸高，中心靜脈血氧飽和度60.7%60.7%，PA-CVO2PA-CVO2大約大約8MMHG8MMHG傾向于：低心排所致缺氧傾向于：低心排所致缺氧患者患者20182018年年2 2月月2626日動(dòng)脈血?dú)夥治鋈談?dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.38 PO2 116mmHgPH 7.38 PO2 116mmHg，PCO2 PCO2 30m

6、mHg30mmHg，HGB 8.9g/dlHGB 8.9g/dl，LAC6.5mmol/lLAC6.5mmol/l。中心靜脈血?dú)夥治?。中心靜脈血?dú)夥治鯬H 7.30 PH 7.30 PO2 33mmHgPO2 33mmHg，PCO2 38mmHgPCO2 38mmHg，HGB 8.9g/dlHGB 8.9g/dl，患者心率快，患者心率快43;.患者持續(xù)心率快，快達(dá)患者持續(xù)心率快，快達(dá)150-170150-170次次/ /分，患者出現(xiàn)血壓下降，給予去甲腎上腺素維持分，患者出現(xiàn)血壓下降，給予去甲腎上腺素維持可達(dá)龍效果不佳可達(dá)龍效果不佳西地蘭無(wú)效西地蘭無(wú)效44;.20182018年年2 2月月272

7、7日日患者心率患者心率149-171149-171次次/ /分分去甲腎上腺素去甲腎上腺素5 5支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射5-7ml5-7ml，血壓，血壓91/69-114/83mmHg91/69-114/83mmHg托拉塞米針托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者出入量患者出入量2050ml/1788ml2050ml/1788ml20182018年年2 2月月2828日日6 6點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鳇c(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.43 PO2 131mmHgPH 7.43 PO2 131mmHg，PCO2 PCO2 20mmHg20mmHg，HGB 8.5g/dlHGB 8.5

8、g/dl，LAC10.5mmol/lLAC10.5mmol/l。45;.20182018年年2 2月月2828日日（第一階段）（第一階段）8:00-16:008:00-16:00患者心率患者心率166-171166-171次次/ /分分去甲腎上腺素去甲腎上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射5ml5ml，血壓，血壓76-89/58-169mmHg76-89/58-169mmHg托拉塞米針托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者出入量患者出入量138ml/700ml138ml/700ml（第二階段）（第二階段）16:00-23:5916:00-23:5920182

9、018年年2 2月月2828日日6 6點(diǎn)輸血紅細(xì)胞懸液點(diǎn)輸血紅細(xì)胞懸液1.5u1.5u，垂體針，垂體針24u/50ml24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h6ml/h，較少去甲，較少去甲1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射4.5ml4.5ml，艾司洛爾針，艾司洛爾針4g/50ml 4g/50ml 微泵微泵注射注射5ml/h5ml/h患者小便患者小便900ml900ml，意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)20182018年年2 2月月2828日日17:0017:00動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.38 PO2 166mmHgPH 7.38 PO2 166mmHg，PCO2 P

10、CO2 23mmHg23mmHg，HGB 8.0g/dlHGB 8.0g/dl，LAC8mmol/lLAC8mmol/l20182018年年2 2月月2929日日00:3000:30動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.42 PO2 143mmHgPH 7.42 PO2 143mmHg，PCO2 PCO2 24mmHg24mmHg，HGB 8.7g/dlHGB 8.7g/dl，LAC7mmol/lLAC7mmol/l46;.20182018年年3 3月月2 2日日患者心率患者心率100-110100-110次次/ /分分去甲腎上腺素去甲腎上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射7m

11、l7ml，托拉塞米針，托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者患者白班出入量白班出入量900ml900ml輸血紅細(xì)胞懸液輸血紅細(xì)胞懸液2u2u，垂體針，垂體針24u/50ml24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h6ml/h，艾司洛爾針，艾司洛爾針4g/50ml 4g/50ml 微泵注射微泵注射5ml/h5ml/h意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.38 PO2 135mmHgPH 7.38 PO2 135mmHg，PCO2 22mmHgPCO2 22mmHg，HGB 8.8g/dlHGB 8.8g/dl，LAC8.8mmol/lLAC8.8mmo

12、l/l中心靜脈血?dú)夥治鲋行撵o脈血?dú)夥治鯬H 7.29 PO2 41mmHgPH 7.29 PO2 41mmHg，PCO2 29mmHgPCO2 29mmHg，HGB HGB 7.4g/dl7.4g/dl，LAC7.1-10mmol/lLAC7.1-10mmol/l托拉塞米針托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者白班出入量患者白班出入量900ml900ml輸血紅細(xì)胞懸液輸血紅細(xì)胞懸液2u2u2424小時(shí)小便小時(shí)小便3350ml3350ml47;.484820182018年年3 3月月4 4日日患者心率患者心率100-110100-110次次/ /分分逐漸停用去甲腎上腺素逐漸停用去

13、甲腎上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射，托拉塞米針微泵注射，托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q8hq8h患患者白班出入量者白班出入量300ml300ml垂體針垂體針24u/50ml24u/50ml微泵注射微泵注射6ml/h6ml/h，減少艾司洛爾針，減少艾司洛爾針4g/50ml 4g/50ml 微泵注射微泵注射1ml/h1ml/h2018年3月4日動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.38 PO2 89mmHg，PCO2 28mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC7.0mmol/l托拉塞米針20mg靜推q8h患者白班出入量300ml2424小時(shí)小便小時(shí)小便1780ml1780ml意識(shí)較前明顯

14、好轉(zhuǎn)意識(shí)較前明顯好轉(zhuǎn)494920182018年年3 3月月6 6日日患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，繼續(xù)可達(dá)龍片患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，繼續(xù)可達(dá)龍片0.2 q8h0.2 q8h鼻飼，心率鼻飼，心率7070次次/ /分。分。停用去甲腎上腺素停用去甲腎上腺素1010支支/50ml/50ml 微泵注射微泵注射4ml/h4ml/h，意識(shí)清晰，有配合，意識(shí)清晰，有配合托拉塞米針托拉塞米針20mg20mg靜推靜推q12hq12h患者出入量患者出入量2400ml2400ml動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H 7.33 PO2 74mmHg，PCO2 33mmHg，HGB 8.9g/dl，LAC4.3mmol/l5050一點(diǎn)想法：艾司洛爾針可以有效控制心率，但是不是長(zhǎng)久之計(jì)但是導(dǎo)致血壓下降，需要去甲腎上腺素以及垂體維持患者乳酸逐漸升高，患者微循環(huán)灌注差停用艾司洛爾針后患者去甲腎上腺素可以明顯減量，乳酸好轉(zhuǎn)艾