毒蘑菇中毒護(hù)理查房

1、LOGO一例毒蘑菇中毒患者的一例毒蘑菇中毒患者的病案討論病案討論 譚譚 喆喆我們秭歸居民長(zhǎng)期有進(jìn)食野蘑菇的習(xí)慣，每年均有毒蕈中毒致死的案例?，F(xiàn)就近期我科收治的一例毒蕈中毒的患者的護(hù)理展開(kāi)討論，大家共同學(xué)習(xí)，懇請(qǐng)各位老師提出寶貴意見(jiàn)與建議。 u毒蘑菇中毒也叫毒蕈中毒，全世界蘑菇的品種大概有5000種，其中已經(jīng)確定對(duì)人體有毒的大概有50100種，能致死的達(dá)30多種。各種毒蕈所含的毒素不同，目前已被確定的毒素有8種。分別是：1、環(huán)肽類毒素；2、絲膜菌毒素；3、甲基肼化合物；4、戒酒硫樣毒素；5、蠅蕈堿；6、吲哚類化合物；7、異唑衍生物；8、胃腸刺激毒素。一種毒蕈可含多種毒素，一種毒素可存在多種毒蕈中

2、。u誤食毒蘑菇后的中毒表現(xiàn)較為復(fù)雜，常以某一系統(tǒng)的癥狀為主，但嚴(yán)重的中毒常有多系統(tǒng)損害，常見(jiàn)癥狀如下：概況臨床表現(xiàn)u 1、胃腸炎癥癥狀 誤服含有以上毒素的蘑菇后均可發(fā)生胃腸反應(yīng)。一般潛伏期在1.56小時(shí)之間，輕者主要以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主，持續(xù)時(shí)間短，癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)，預(yù)后好。較重者常有劇烈嘔吐及水樣腹瀉，可引起嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂，造成血容量不足，休克。u 2、精神癥狀 誤服含有蠅蕈堿毒素的蘑菇后，常出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮癥狀，潛伏期短，大約在10分鐘至2小時(shí)之間，可發(fā)生嘔吐、腹瀉、流涎、出汗、流淚、腹痛、胃腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、瞳孔縮小、心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難和肺水腫。誤服含有吲哚

3、類化合物的毒蕈后，成人以視幻覺(jué)、聽(tīng)幻覺(jué)、方向感混亂、感覺(jué)異常、狂笑、煩躁和沮喪等精神癥狀為主，也可有瞳孔散大、心跳過(guò)速、血壓升高、面赤及惡心、嘔吐等癥狀；兒童誤服后主要以高熱、陣痙攣及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速為主要表現(xiàn)。潛伏期在1小時(shí)左右，可持續(xù)68小時(shí)。誤服含有異唑衍生物的蘑菇后，常以共濟(jì)失調(diào)、混亂、欣快、精神錯(cuò)亂、遲鈍與興奮交替等癥狀為主，也可發(fā)生惡心、嘔吐，兒童可出現(xiàn)u癲癇發(fā)作。潛伏期一般在30分鐘至2小時(shí)，可持續(xù)12小時(shí)。u3、溶血癥狀 誤食含有甲基肼的化合物的蘑菇后可出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，可使大量紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝大、急性腎衰竭等急性溶血現(xiàn)象。u4、多器官損害癥狀（MOD

4、S） 在一些嚴(yán)重的毒蕈中毒中，可出現(xiàn)心肌損害，導(dǎo)致心律失常、低血壓、休克、心梗、急性腎功衰、急性肝衰竭及中毒性腦炎、呼吸衰竭，死亡率高。治療u1、催吐及洗胃 目的是減少毒物吸收。洗胃時(shí)間可延長(zhǎng)，可減少肝腸循環(huán)毒物的重吸收。嘔吐劇烈者可不洗胃，給予大量要用碳片吸附毒素。u2、支持及對(duì)癥治療 各型毒蕈中毒的胃腸炎期均應(yīng)積極輸液，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。如有腎功能損害的，應(yīng)早期應(yīng)用血液透析和血液灌流來(lái)消除毒物。 CRRTCRRT（Continuous Renal Continuous Renal Replacement Therapy Replacement Therapy） 連續(xù)性腎臟替代治

5、療連續(xù)性腎臟替代治療 是每天連續(xù)是每天連續(xù)2424小時(shí)或接近小時(shí)或接近2424小時(shí)小時(shí) 的一種連續(xù)血液凈化療法替代的一種連續(xù)血液凈化療法替代 受損的腎功能的凈化方式受損的腎功能的凈化方式血液灌流血液灌流 是指血液借助體外循環(huán)通過(guò)具有廣譜解是指血液借助體外循環(huán)通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被稱為血液吸附。也被稱為血液吸附。 uCRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過(guò)多水分，清除體內(nèi)

6、代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。CRRT工作原理u彌散：溶質(zhì)濃度差-對(duì)小分子物質(zhì)如尿素、肌酐、Na+、K+u對(duì)流：溶質(zhì)和溶劑壓力差-對(duì)小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)如各種炎癥介質(zhì)u附著u吸附：如碳罐、樹(shù)脂、A蛋白柱等-對(duì)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素病 例 匯 報(bào)一般資料：一般資料：姓名：馬尚能姓名：馬尚能 性別：男性別：男 年齡：年齡：5252歲歲職業(yè)：農(nóng)民職

7、業(yè)：農(nóng)民 籍貫：秭歸縣梅家河鄉(xiāng)籍貫：秭歸縣梅家河鄉(xiāng)入院時(shí)間：入院時(shí)間：20132013年年9 9月月1212日日19:5719:57入院診斷：急性毒蕈中毒，中毒性腦病，缺血缺氧性入院診斷：急性毒蕈中毒，中毒性腦病，缺血缺氧性腦病，誤吸，吸入性肺炎，腦病，誤吸，吸入性肺炎，IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭病 例 匯 報(bào)主訴：主訴： 食用蘑菇后嘔吐，神志不清食用蘑菇后嘔吐，神志不清10小時(shí)小時(shí)現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者因患者因“食用蘑菇后嘔吐，神志不清食用蘑菇后嘔吐，神志不清10小時(shí)小時(shí)”入院，口吐入院，口吐白沫，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，呈非噴射狀，伴有呼吸困難，全身抽搐白沫，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，呈非噴射狀，伴有呼

8、吸困難，全身抽搐，無(wú)大小便失禁。患者中毒以來(lái)，未進(jìn)飲食，大小便未解，體力明，無(wú)大小便失禁?；颊咧卸疽詠?lái)，未進(jìn)飲食，大小便未解，體力明顯下降，體重?zé)o明顯變化。顯下降，體重?zé)o明顯變化。 體檢：體溫體檢：體溫 36.2，脈搏，脈搏 110次次/分分(規(guī)則規(guī)則)，呼吸，呼吸 26次次/分分(規(guī)規(guī)則則)，血壓，血壓 126/85mmHg，昏迷，嘆息樣呼吸，全身紫紺，口腔內(nèi)，昏迷，嘆息樣呼吸，全身紫紺，口腔內(nèi)見(jiàn)大量嘔吐物及白沫，經(jīng)皮血氧飽和度見(jiàn)大量嘔吐物及白沫，經(jīng)皮血氧飽和度77%。雙側(cè)瞳孔等大等圓，。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約直徑約2mm，對(duì)光反射減弱，雙側(cè)球結(jié)膜明顯水腫。，對(duì)光反射減弱，雙側(cè)球結(jié)膜明顯水

9、腫。雙肺呼吸音減雙肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性羅音。弱，可聞及少許濕性羅音。 輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾据o助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪H 7.195；PO2 36mmHg；PCO2 77.3mmHg；BE 2mmol/L；HCO3 29.9mmol/L；SO2 53%；Lac 1.64mmol/L；Na 138mmol/L；K 4.0mmol/L；iCa 1.22mmol/L；Glu 4.8mmol/L；Hct 38%；Hb 12.9g/dl。u臨檢血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.12*109/L,紅細(xì)胞4.16*1012/L,血紅蛋白132g/L,中性粒細(xì)胞百分比88.9%。生化檢驗(yàn)報(bào)告：總蛋白55

10、.8g/L，白蛋白33.4g/L ，尿素7.48mmol/L ，肌酐96.9umol/L。膽堿酯酶4.36ku/L .治療治療1、維持呼吸穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，于、維持呼吸穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，于9月月12日日20:09，急行經(jīng)口氣管插管后，急行經(jīng)口氣管插管后予呼吸機(jī)輔助呼吸。并于當(dāng)日予呼吸機(jī)輔助呼吸。并于當(dāng)日9時(shí)時(shí)30分與分與9月月13日日10時(shí)行纖支鏡肺泡灌洗治療。時(shí)行纖支鏡肺泡灌洗治療。2、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌腸、導(dǎo)瀉）、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌腸、導(dǎo)瀉）3、護(hù)胃（泮托拉唑），護(hù)肝（谷胱甘肽），減輕腦水腫（甘露醇）、護(hù)胃（泮托拉唑），護(hù)肝（谷胱甘肽），減輕

11、腦水腫（甘露醇）4、加速毒物排泄，于、加速毒物排泄，于9月月12日日21時(shí)予右股靜脈穿刺置管后行血液濾過(guò)時(shí)予右股靜脈穿刺置管后行血液濾過(guò)+灌流灌流,共做了共做了4次。次。5、補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定、補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定6、保護(hù)腦部（行頭部亞低溫治療）、保護(hù)腦部（行頭部亞低溫治療）6、對(duì)癥處理及支持治療、對(duì)癥處理及支持治療u9月13日6時(shí)患者意識(shí)清楚，呼吸平穩(wěn)，spo2在98%以上，血?dú)饨Y(jié)果顯示：PH 7.488；PO2 192mmHg；PCO2 31.3mmHg；BE0mmol/L；HCO323.8mmol/L；SO2 100%；Lac 1.41mmol/L；Glu 7.2mmol/L。予當(dāng)日15時(shí)

12、停止機(jī)械通氣，拔出氣管插管。u9月14日，患者意識(shí)清楚，T36.8，呼吸、血壓平穩(wěn)，spo2在95%以上，24h總?cè)肓?570ml，總出量5040ml，尿量4700毫升。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光放射存在?？梢宰孕锌人钥忍?，能進(jìn)少量流質(zhì)飲食，因家屬要求出院，回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院繼續(xù)治療。護(hù)理問(wèn)題u針對(duì)該病例，我們提出以下護(hù)理問(wèn)題：u1、清理呼吸道無(wú)效u2、有感染的危險(xiǎn)u3、有出血的危險(xiǎn)-與抗凝劑的使用有關(guān)u4、有凝血的風(fēng)險(xiǎn)與進(jìn)行灌流治療有關(guān)u5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要u6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)針對(duì)毒蕈中毒的患者我們?cè)撛趺醋龊萌粘５淖o(hù)理工作呢？護(hù)理措施一、清理呼吸道無(wú)效u1、按需吸痰。u2、

13、床頭抬高30-45度。u3、充足的氣道濕化，機(jī)械通氣時(shí)及時(shí)添加濕化水，根據(jù)痰液性質(zhì)調(diào)節(jié)濕化罐的溫度。u4、行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，吸出下呼吸道內(nèi)誤吸的異物及分泌物。u5、給予霧化吸入，輔以翻身拍背，促進(jìn)痰液排除。u6、給患者充份的水分?jǐn)z入。u7、鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰。二、有感染的危險(xiǎn)：1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；2、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染；3尿路感染u呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣后出現(xiàn)的肺部感染。u如何控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎？請(qǐng)周瓊燕回答。u周瓊燕：u1、如無(wú)禁忌，床頭抬高3045度。u2、常規(guī)口腔護(hù)理，每日至少兩次。u3、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。

14、u4、建立人工氣道的患者，每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。u5、機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的管理：u（1）呼吸機(jī)的清潔消毒參照呼吸機(jī)及附件的清潔與消毒SOPu（2）呼吸機(jī)螺紋管每周更換兩次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。u（3）濕化器中須使用無(wú)菌水，每24小時(shí)更換一次。u（4）積水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)倒棄，嚴(yán)禁使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒在室內(nèi)地面u6、吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作。u7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生u8、鼓勵(lì)術(shù)后病人早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)病人有效咳嗽。u9、定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施-譚俊回答u 一、置管時(shí)的預(yù)防控制措施u 1、深靜脈置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)

15、菌操作原則，插管過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)u 2、操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無(wú)菌手術(shù)衣，插管部位鋪無(wú)菌單u 3、認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無(wú)菌手套，插管過(guò)程中手套意外破損應(yīng)立即更換u 4、使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒u 5、權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)u 6、用0.5%的碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚u 7、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作2、置管后的預(yù)防控制措施u 1、用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。u 2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為2天，專用貼膜7天，

16、但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換。u 3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。u 4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染應(yīng)立即更換。u 5、病人洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。u 6、輸液管更換不易過(guò)頻，不超過(guò)72小時(shí)，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。u 7、對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。u 8懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。u 9、由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。u 10、每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。3、

17、尿路感染的預(yù)防-做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理-由胡春來(lái)回答u1、保持引流通暢。u2、尿管固定低于恥骨聯(lián)合以下。及時(shí)傾倒尿液。u3、保持泌尿管路的密閉性。u4、患者擦澡與大便時(shí)防止尿管被污染。每天2次尿道口消毒。u5、注意手衛(wèi)生。三、有出血的危險(xiǎn)-與應(yīng)用抗凝劑有關(guān) 在血液灌流過(guò)程中，我們會(huì)大量使用抗凝劑，但是使用劑量過(guò)大就會(huì)引起出血，那我們?cè)谌粘５墓ぷ髦懈脑趺从^察及護(hù)理呢？下面請(qǐng)譚崢嶸回答！譚崢嶸：1、定時(shí)檢查患者深靜脈穿刺部位的皮膚情況，如有滲血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 2、注意觀察患者牙齦及皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)。 3、隨時(shí)觀察CRRT上各項(xiàng)數(shù)據(jù)，特別是慮前壓快速下降，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗凝劑的泵入量。四、有凝

18、血的風(fēng)險(xiǎn)-與行灌流治療有關(guān)u 在CRRT的治療中，稍有不慎就會(huì)有凝血的危險(xiǎn)，我們?cè)谌粘９ぷ髦杏衷撛趺醋o(hù)理呢？請(qǐng)?jiān)A芳回答。u 袁華芳：u 1、灌流器的預(yù)沖 預(yù)沖液體準(zhǔn)備第一袋0.9%NS3000ml+肝素1支/（100mg)（稀肝素液）第二袋：0.9%NS 500ml+普通肝素1支/100mg（濃肝素液）第三袋：0.9%NS 500m（無(wú)肝素鹽水）灌流器預(yù)沖的目的：排盡空氣并使灌流器肝素化u 2、第一步：(稀肝素液）0.9%NS3000ml+肝素1支/12500u（100mg)接普通輸液器連接鹽水與灌流器的一端，（另一端接專用連接管），沖洗水流方向由下而上，灌流器上的紅色箭頭朝上。預(yù)沖速度約1

19、00ml/min,此過(guò)程約耗時(shí)30分鐘。通常約沖洗2500ml，預(yù)留500ml最后沖u 3、第二步：（濃肝素液)0.9%NS 500ml+普通肝素1支/100mg；u 4、第三步：0.9%NS 500ml沖洗或使用第一步剩下的500ml稀肝素液預(yù)沖u 5、灌流期間的抗凝 首劑（透析治療上機(jī)前由透析管動(dòng)脈端注入）：建議普通肝素0.5-1.0mg/kg。如患者體重60kg，那么首劑至少給普通肝素30mg（約普通肝素的1/3支），為了精確計(jì)算，可以用肝素1支這么配：肝素(100mg/2ml)+0.9%NS 8ml=10mg/ml在10ml溶液中抽3ml即為30mg肝素；肝素維持劑量即追加劑量：（在透析灌流治療過(guò)程中通過(guò)注射泵或血濾機(jī)上的肝素泵在透析機(jī)器管路中給予的抗凝藥物）：建議普通肝素10-20mg/h便于計(jì)算的配置方法：肝素1支12500u/100mg+0.9%NS 50ml=2mg/ml。例：維持肝素10mg/h即5ml/h.原則上肝素抗凝后需用魚(yú)精蛋白中和，中和比例為1：1。即肝素總量(mg）：魚(yú)精蛋白(mg)=1：1提示：魚(yú)精蛋白推注時(shí)宜慢；如果灌流結(jié)束后需要繼續(xù)進(jìn)行血液透析可適當(dāng)推遲魚(yú)精蛋白的給藥時(shí)間五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)孫金平回答u1、禁食期間，靜脈補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（氨