乳腺癌化療之惡心嘔吐

1、 乳腺癌化療毒副作用乳腺癌化療毒副作用阜陽市腫瘤醫(yī)院阜陽市腫瘤醫(yī)院Breast cancer chemotherapy side effects胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腹瀉腹瀉腫瘤治療相關(guān)性嘔吐腫瘤治療相關(guān)性嘔吐3RINV放療相關(guān)性惡心嘔吐CINV化療相關(guān)性惡心嘔吐伴隨腫瘤治療過程中發(fā)生伴隨癥狀及影響伴隨癥狀及影響n輕微：不適感n重度：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出血n治療依從性降低n治療貽誤n終止有效治療CONTENTS嘔吐分類嘔吐分類01危險因素危險因素02治療及預(yù)防治療及預(yù)防05對癥支持及對癥支持及護(hù)理宣教護(hù)理宣教06發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制03臨床評估臨床評估04CIN

2、VCINV分類分類急性嘔吐 化療后24h內(nèi)發(fā)生延遲性嘔吐 化療后24h or 更長時間預(yù)期性嘔吐 曾有CINV經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生突破性嘔吐 預(yù)防處理后發(fā)生難治性嘔吐 CINV預(yù)防、解救治療失敗預(yù)期性嘔吐預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐急性嘔吐Acute 遲發(fā)性嘔吐遲發(fā)性嘔吐 Delayed化療化療24 hoursl突破性嘔吐：預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的嚴(yán)重惡心嘔吐l難治性嘔吐：具有中高度催吐的化療引起的具有中高度催吐的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天天CINV類型Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting (CINV):

3、化療導(dǎo)致的惡心嘔吐化療導(dǎo)致的惡心嘔吐2004年意大利佩魯賈會議達(dá)成共識先后被先后被MASCC / NCCN / ASCO MASCC / NCCN / ASCO 所采用所采用AE-6AE-7CINVCINV發(fā)生的危險因素發(fā)生的危險因素藥物因素藥物因素高致吐性化療藥物病史病史u既往化療時發(fā) 生過嘔吐u電解質(zhì)紊亂u暈動病病史u焦慮個人因素個人因素n年齡50歲n無乙醇攝入史n孕期嘔吐史n女性CTZCTZ定義定義化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)（chemoreceptor trigger zone，CTZ） ： 位于嘔吐中樞的后部，無血腦屏障的保護(hù)，容易受血液及腦脊液中化學(xué)物質(zhì)和毒素的影響，它將神經(jīng)沖動傳至嘔吐中樞引發(fā)

4、嘔吐。嘔吐中樞受到刺激，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收縮，賁門部遲緩產(chǎn)生胃的逆蠕動，同時腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，刺激嘔吐中樞 。 13CINVCINV發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制u感覺和精神因素刺激大腦皮質(zhì)u化療藥物本身或代謝物等直接作用于CTZu從胃腸道黏膜的神經(jīng)末梢通過迷走神經(jīng)或向心性交感 神經(jīng)刺激嘔吐中樞u化療藥物通過刺激組織的組胺受體和乙酰膽堿受體u化療藥物作用于腸嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生5-HT3 化療誘發(fā)嘔吐可能機(jī)制化療大腦皮層延髓小腸化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)嘔吐中樞神經(jīng)沖動傳入至化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)和嘔吐中樞細(xì)胞破壞釋放神經(jīng)遞質(zhì)激活迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)CINVCINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)5-5-羥色胺羥色胺乙酰膽

5、堿乙酰膽堿組胺組胺內(nèi)啡肽類內(nèi)啡肽類多巴胺多巴胺 P P 物質(zhì)物質(zhì)氨基丁酸氨基丁酸嘔吐反射嘔吐反射*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.CINVCINV臨床評估臨床評估惡心嘔吐的毒性分級（惡心嘔吐的毒性分級（NCI-CTCNCI-CTC）CINV治療

6、與預(yù)防l從20世紀(jì)50年代的無知l60-70年代的束手無策（魯米那）l80年代初多巴胺受體拮抗劑（胃復(fù)安）l80年代后期及90年代陸續(xù)出現(xiàn)5-HT3受體拮抗劑l21世紀(jì)NK1神經(jīng)受體拮抗劑和新一代5-HT3受體拮抗劑-止吐藥物的發(fā)展歷史止吐藥物分類止吐藥物分類20皮質(zhì)激素5-羥色胺拮抗劑抗組胺藥抗膽堿藥NK-1 R拮抗劑 中藥 多巴胺拮抗劑01 5- 5-羥色胺拮抗劑羥色胺拮抗劑 1.作用于迷走神經(jīng)上的5-HT3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動，抑制了嘔吐。 2.作用于AP（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）和NTS（孤束核）上的5-HT3受體，抑制兩者的興奮。作用機(jī)制：臨床應(yīng)用：口服和

7、靜脈用藥的療效和安全性相似，增加劑量不會增加療效，可增加不良反應(yīng)。高選擇性高選擇性5-HT35-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑 02NK-1NK-1受體拮抗劑受體拮抗劑（阿瑞吡坦）（阿瑞吡坦） 1.與大腦中的NK-1受體高選擇性的結(jié)合，拮抗P物質(zhì)。 2.P物質(zhì)為一種位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過NK-1受體介導(dǎo)發(fā)揮作用。作用機(jī)制：臨床應(yīng)用：1.有效預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。2.與5-HT3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合增加對高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效。阿瑞吡坦80mg在多天化療或患者惡心嘔吐控制不佳等情況下可重復(fù)給藥。03 多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑 抑制中樞催吐化學(xué)感受區(qū)

8、（CTZ）的多巴胺受體而提高CTZ的閾值，發(fā)揮較強(qiáng)的中樞性止吐作用。作用機(jī)制：分類：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪等）丁酰苯類（氟哌啶醇）甲氧氯普胺（胃復(fù)安）臨床應(yīng)用：1.胃復(fù)安：應(yīng)用于低度催吐化療藥物所致嘔吐，同時促進(jìn)催乳素分泌，增加乳腺癌復(fù)發(fā)機(jī)會。2.氟哌啶醇：用于化療所致惡心嘔吐的解救性治療，主要不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)。3.吩噻嗪類大劑量時直接抑制嘔吐中樞，兼有鎮(zhèn)靜作用。4.以上幾種因副作用較多，臨床使用少。04 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 1.中樞：可能通過腦內(nèi)前列腺素的活動，調(diào)節(jié)血腦屏障，抑制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動； 2.外周：通過其抗炎作用抑制腸道釋放5-羥色胺或干擾胃腸道5-HT3受體的功能

9、。作用機(jī)制（不詳）：臨床應(yīng)用：1.預(yù)防高度致吐性化療的急性嘔吐-地塞米松、5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑三藥聯(lián)合（化療當(dāng)天）2.預(yù)防中度致吐性化療的急性嘔吐-地塞米松、5-HT3受體拮抗劑兩藥聯(lián)合（化療當(dāng)天）3.預(yù)防低度致吐性化療的急性嘔吐-地塞米松（化療當(dāng)天）4.預(yù)防延遲性嘔吐-地塞米松（連續(xù)用藥2天）05 抗組胺藥、抗膽堿藥抗組胺藥、抗膽堿藥（苯海拉明、東莨膽堿等）（苯海拉明、東莨膽堿等） 1.苯海拉明：一方面作用于H1受體，拮抗自身催吐因子組胺的作用，另一方面抑制大腦皮質(zhì)、延髓嘔吐中樞。 2.東莨菪堿：可能與其抑制前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能或大腦皮層功能有關(guān)。作用機(jī)制：臨床應(yīng)用：用于暈動

10、病的預(yù)防及妊娠嘔吐、放射性嘔吐。06中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥（姜、薄荷等）（姜、薄荷等） 給予加味橘皮竹茹湯（橘皮、黨參、白術(shù)、黃芪、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳實、厚樸、生姜、雞內(nèi)金、炒麥芽、6大棗），在化療前2日至化療結(jié)束后2日加服加味橘皮竹茹湯，每日1劑，水煎2次，共服2個化療周期。31耳穴壓豆法耳穴壓豆法：是用膠布將藥豆準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生疫、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)，以達(dá)到治療目的的一種外治療法。又稱耳廓穴區(qū)壓迫療法。（神門、食道、賁門、胃、小腸穴）高度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防高度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防5-HT3 R拮抗劑NK1受體拮抗劑地 塞米 松勞 拉西 泮1

11、25mg po115mg iv8-24/3/100/5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mg po80mg po8mg8mg8mg 0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h 第1天 第2天 第3天 第4天中度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防中度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防5-HT3 R拮抗劑NK1受體拮抗劑地 塞米 松勞 拉西 泮125mg po115mg iv8-24/3/100/5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mg po80mg po8mg8mg0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h 第1天 第2天 第3天u地塞米松 12 mg

12、 /日或u丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或u甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50 mg q4-6 hu勞拉西泮0.5-2 mg q4-6 h低度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防低度致吐風(fēng)險化療的藥物預(yù)防預(yù)期性嘔吐的預(yù)防預(yù)期性嘔吐的預(yù)防預(yù)期性惡心嘔吐最有效的治療方法是在每個抗腫瘤治療周期中使用最佳止吐方案來阻止它的發(fā)生。行為療法已用于治療預(yù)期性惡心嘔吐。系統(tǒng)脫敏法可能有益。催眠和誘導(dǎo)聯(lián)想是另一種行為療法，已經(jīng)在治療預(yù)期性惡心嘔吐中顯示出一定的成功性?？菇箲]藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合使用來治療預(yù)期性惡心嘔吐。嘔吐的解救治療嘔吐的解救治療 總原則l給予不同類型止吐藥l非口服給藥l多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）l按時給藥l足量補(bǔ)液，及時糾正電解質(zhì)失衡丙氯拉嗪甲氧氯普胺苯海拉明勞拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奧氮平異丙嗪CINVCINV對癥支持及護(hù)理宣教對癥支持及護(hù)理宣教 愉悅的環(huán)境 空氣流通，溫度、濕度適宜 播放柔和舒緩的音樂 鼓勵患者閱讀、看電視環(huán)境：飲