根本原因分析

1、2005年至年至2007年護理缺陷統(tǒng)計年護理缺陷統(tǒng)計系統(tǒng)分析學告訴我們：系統(tǒng)分析學告訴我們：“當某種事當某種事件的發(fā)生具有一定普遍性的時候，件的發(fā)生具有一定普遍性的時候，我們應當想辦法尋找其共性，尋找我們應當想辦法尋找其共性，尋找其背后存在的根本原因，因為只有其背后存在的根本原因，因為只有找到事件發(fā)生的原因，才可能找到找到事件發(fā)生的原因，才可能找到防止事件再次發(fā)生的辦法防止事件再次發(fā)生的辦法”。工作性質工作性質工作環(huán)境工作環(huán)境個人因素個人因素病人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)療體系醫(yī)院管理醫(yī)院管理 人為錯誤人為錯誤 設備失常設備失常質量監(jiān)控系統(tǒng)質量監(jiān)控系統(tǒng)情境因素情境因素潛在失誤潛在失誤誘發(fā)失誤誘發(fā)失

2、誤失誤型態(tài)羅森理論失誤型態(tài)羅森理論RCARCA的概念的概念大亞灣核電站成功應用大亞灣核電站成功應用RCA犯罪相關事件不適用犯罪相關事件不適用RCARCAu發(fā)生什么事發(fā)生什么事? ? (What happened?) (What happened?)u事情為什么會進行到此地步事情為什么會進行到此地步? ? (Why did it happen?) (Why did it happen?)u如何預防類似事件如何預防類似事件? ? (What do you do to prevent it from happening Again?) (What do you do to prevent it fr

3、om happening Again?)RCARCA的思維方法的思維方法案例分析案例分析管理屏障（軟屏障）管理屏障（軟屏障） 管理制度的執(zhí)行度管理制度的執(zhí)行度 操作流程可行性、認知度操作流程可行性、認知度物理屏障（實體屏障）物理屏障（實體屏障） 實物、光、聲、電波等實物、光、聲、電波等頭腦風暴頭腦風暴循證法循證法 1 1、危險點分析、危險點分析 2 2、屏障分析（缺如、失效、旁通）、屏障分析（缺如、失效、旁通）管理屏障（軟屏障）管理屏障（軟屏障） 管理制度的執(zhí)行度（核對）管理制度的執(zhí)行度（核對） 操作流程可行性、認知度操作流程可行性、認知度 （完善非靜脈輸注操作流程：掛醒目標（完善非靜脈輸注操作流程：掛醒目標 識；識； 非經(jīng)常性治療護理的培訓（流程、新員非經(jīng)常性治療護理的培訓（流程、新員工）工） 有效溝通（醫(yī)護、護患）有效溝通（醫(yī)護、護患） 物理屏障（實體屏障）物理屏障（實體屏障） 1 1、專制非靜脈滴注放置箱、專制非靜脈滴注放置箱 2 2、特制胃腸營養(yǎng)標識（連接口、特制胃腸營養(yǎng)標識（連接口、 瓶、輸液管）瓶、輸液管） 3 3、有效溝通、有效溝通 護士間提醒護士間提醒 患者、家屬提醒、監(jiān)督患者、家屬提醒、監(jiān)督 及時采取危機補救措施及時采取危機補救措施 如果是嚴重事件，必須在