泗陽(yáng)縣中醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審交流

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審交流等級(jí)醫(yī)院評(píng)審交流泗陽(yáng)縣中醫(yī)院劉建國(guó)泗陽(yáng)縣中醫(yī)院劉建國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本知識(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審基本知識(shí)v評(píng)審的原則、方針、主題評(píng)審的原則、方針、主題v 原則：原則： 中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、公平公正的原則v方針：方針：和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，建并舉、重在內(nèi)涵的方針，v主題：主題：圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病以病人為中心的理念。人為中心的理念。v 通過(guò)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)v促進(jìn)構(gòu)

2、建目標(biāo)明確、促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、v布局合理、布局合理、v中醫(yī)特色突出、中醫(yī)特色突出、v中醫(yī)療效顯著、中醫(yī)療效顯著、v服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，v對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分對(duì)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級(jí)管理。級(jí)管理。vv中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審周期性評(píng)審和和不定期重點(diǎn)檢不定期重點(diǎn)檢查。查。v周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿周期性評(píng)審是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審周期為四年周期為四年。中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前。中醫(yī)醫(yī)院在等級(jí)證書有效

3、期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評(píng)審申請(qǐng)，評(píng)審申請(qǐng)，v 不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評(píng)審在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。周期內(nèi)適時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。v中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。v等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同4年年。等級(jí)。等級(jí)證書有效期滿后，證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書書。v四年內(nèi)如果達(dá)不到三級(jí)，我們還要面臨復(fù)核評(píng)四年內(nèi)如果達(dá)不到三級(jí)，我們還要面臨復(fù)核評(píng)審。因此等

4、級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。審。因此等級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作。千萬(wàn)不能放松。所有的資料要完善，并持續(xù)改千萬(wàn)不能放松。所有的資料要完善，并持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)。v省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循遵循“內(nèi)內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。v醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。個(gè)月的自評(píng)工作。v新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)新

5、建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。v醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿滿3年年，方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。 特特 點(diǎn)點(diǎn)通過(guò)評(píng)審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。（不是按醫(yī)院床位數(shù)確定，不是按開(kāi)設(shè)多少個(gè)科確定的但是必須開(kāi)設(shè)的科一定要有） 管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。（強(qiáng)調(diào)規(guī)范，流程，路徑）投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。（看醫(yī)護(hù)人員的收入提高了沒(méi)有）

6、 評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)審方式的轉(zhuǎn)變1.單一的專家組團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)；2.原來(lái)按分科室、分專業(yè)的評(píng)審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以病例追蹤方法，通過(guò)一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)；評(píng)審方法評(píng)審方法-“-“追蹤檢查法追蹤檢查法”定義：定義：對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得診療、護(hù)理及后勤支獲得診療、護(hù)理及后勤支持等持等服務(wù)的經(jīng)歷服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。進(jìn)行追蹤。特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)：特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)：該方法可以讓評(píng)價(jià)者從該方法可以讓評(píng)價(jià)者從患者視角患者視角“看看”醫(yī)療醫(yī)療服服務(wù)務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中

7、存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。應(yīng)用：應(yīng)用：追蹤的重點(diǎn)在于追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全質(zhì)量和安全，核心是，核心是“以病人為以病人為 中心中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審方法評(píng)審方法-“-“追蹤檢查法追蹤檢查法”現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的方式是通過(guò)一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。 用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。 通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。 評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境

8、設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。 評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。評(píng)審方式的轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)審方式的轉(zhuǎn)變3.原來(lái)注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)；4.原來(lái)對(duì)結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B檔、良好”、“C檔、合格”：“D檔、不合格”四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。 PDCA PDCA循環(huán)循環(huán)又叫戴明環(huán)，

9、是美國(guó)質(zhì)量管理專家又叫戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序?？茖W(xué)程序。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)和工具等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)和工具-PDCA-PDCAv 醫(yī)療全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)醫(yī)療全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)，不斷向不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)，不斷向前，前，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的可持續(xù)改進(jìn)可持續(xù)改進(jìn)。沒(méi)沒(méi)有解決的問(wèn)題放到下一個(gè)有解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCAPDCA

10、中。中。v 中醫(yī)評(píng)審細(xì)則中沒(méi)有可持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)評(píng)審細(xì)則中沒(méi)有可持續(xù)改進(jìn)條款要求，但評(píng)審的時(shí)候是按照綜合條款要求，但評(píng)審的時(shí)候是按照綜合性醫(yī)院的評(píng)審方法。性醫(yī)院的評(píng)審方法。PDCAPDCA如何做如何做v P P（PlanPlan）計(jì)劃。計(jì)劃。包括方針和目包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定v 步驟：步驟：v 1 1、分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題。、分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題。v 2 2、分析各種影響因素或原因。、分析各種影響因素或原因。v 3 3、找出主要影響因素。、找出主要影響因素。 4 4、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃。、針對(duì)主要原因，制定措施計(jì)劃。v v 回答回答5W 1H 5W 1

11、H 為什么制定該措施（為什么制定該措施（WhyWhy）達(dá)到什么目標(biāo)（達(dá)到什么目標(biāo)（WhatWhat）在何處執(zhí)行（在何處執(zhí)行（WhereWhere）有誰(shuí)負(fù)責(zé)（有誰(shuí)負(fù)責(zé)（WhoWho）什么時(shí)間完成（什么時(shí)間完成（WhenWhen）1H 1H 如何完成如何完成(how)(how)vD D（DODO）執(zhí)行。執(zhí)行。v執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容 v C C（CheckCheck）檢查。檢查。v 總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，v 分清哪些對(duì)了，分清哪些對(duì)了，v 哪些錯(cuò)了，哪些錯(cuò)了，v 明確效果，明確效果，v 找出問(wèn)題；找出問(wèn)題； vA A（ActionAc

12、tion）行動(dòng)（或處理）。行動(dòng)（或處理）。v對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，便于以后工作時(shí)遵循；肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，便于以后工作時(shí)遵循；v對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)有解決的問(wèn)題，應(yīng)提給下一個(gè)有解決的問(wèn)題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCAPDCA循環(huán)中去解循環(huán)中去解決。決。凡事都應(yīng)有制度、流程、凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效饋、整改、落實(shí)、成效以患者為中心，制定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以患者為中心，制定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)標(biāo)率90% 完全達(dá)到 有持續(xù)改進(jìn)且成效

13、良好 做到PDCA 達(dá)標(biāo)率80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結(jié)果 做到PDC 達(dá)標(biāo)率60% 一般水平 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅做到PD 達(dá)標(biāo)率60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無(wú)A 優(yōu)秀優(yōu)秀B 良好良好C 合格合格D 不合格不合格標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 目前，中醫(yī)院的評(píng)審用的是分值，目前，中醫(yī)院的評(píng)審用的是分值， 評(píng)審結(jié)果判定原則評(píng)審結(jié)果判定原則 判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 綜合醫(yī)院綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果 舉例舉例我院二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審中的我院二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審中的PDCAv P:2011

14、年計(jì)劃啟動(dòng)，制定目錄年計(jì)劃啟動(dòng)，制定目錄v D:2012正式實(shí)施（動(dòng)員、分工、制定措施方案，外出正式實(shí)施（動(dòng)員、分工、制定措施方案，外出學(xué)習(xí)等等）學(xué)習(xí)等等）v C:檢查：自己查（多次查），上級(jí)查（省、市的兩次調(diào)檢查：自己查（多次查），上級(jí)查（省、市的兩次調(diào)研，三次評(píng)審：自評(píng)，初評(píng)，復(fù)評(píng)），我們知道了哪些研，三次評(píng)審：自評(píng)，初評(píng)，復(fù)評(píng)），我們知道了哪些做好了，哪些沒(méi)做，還有什么不足。做好了，哪些沒(méi)做，還有什么不足。v A:1、結(jié)果：我院通過(guò)了二甲。、結(jié)果：我院通過(guò)了二甲。v 2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：收獲：學(xué)會(huì)了管理，學(xué)會(huì)了造假等等、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：收獲：學(xué)會(huì)了管理，學(xué)會(huì)了造假等等v 3、并制定以后的目標(biāo)（三甲，

15、二甲四年后復(fù)核評(píng)審、并制定以后的目標(biāo)（三甲，二甲四年后復(fù)核評(píng)審）。）。v 4、下一步，制定下一個(gè)、下一步，制定下一個(gè)PDCA實(shí)施。實(shí)施。v下一個(gè)下一個(gè)PDCA如何制定如何制定v借鑒二級(jí)醫(yī)院評(píng)審的模式，結(jié)合三級(jí)中醫(yī)院評(píng)借鑒二級(jí)醫(yī)院評(píng)審的模式，結(jié)合三級(jí)中醫(yī)院評(píng)審的細(xì)則，形成全面科學(xué)的管理運(yùn)作機(jī)制，從審的細(xì)則，形成全面科學(xué)的管理運(yùn)作機(jī)制，從而達(dá)到三級(jí)中醫(yī)院水平。而達(dá)到三級(jí)中醫(yī)院水平。vPDCA不僅適用于日常工作，而且對(duì)我們個(gè)人不僅適用于日常工作，而且對(duì)我們個(gè)人的學(xué)習(xí)生活，都有幫助。的學(xué)習(xí)生活，都有幫助。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）年版）v三級(jí)中醫(yī)院評(píng)審細(xì)則有哪些？三級(jí)中

16、醫(yī)院評(píng)審細(xì)則有哪些？v今后中醫(yī)院的評(píng)審的方法會(huì)不會(huì)改成和綜合性今后中醫(yī)院的評(píng)審的方法會(huì)不會(huì)改成和綜合性醫(yī)院一樣的評(píng)審方法？醫(yī)院一樣的評(píng)審方法？v 為進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)為進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)勢(shì)(綜合醫(yī)院開(kāi)頭：為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合醫(yī)院開(kāi)頭：為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革改革和公立醫(yī)院改革)，2012年年5月月28日，國(guó)家日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局以國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政函中醫(yī)藥管理局以國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政函201295號(hào)號(hào)印發(fā)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（印發(fā)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）年版）。該評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分中醫(yī)藥服務(wù)功能、綜合服務(wù)。該評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分中醫(yī)藥服務(wù)功能

17、、綜合服務(wù)功能功能2部分。部分。共共14章節(jié)章節(jié)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）年版）v1、第一部分第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)功能功能v 第一章第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 v第二章第二章 隊(duì)伍建設(shè)隊(duì)伍建設(shè) v第三章第三章 臨床科室建設(shè)臨床科室建設(shè)v 第四章第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)重點(diǎn)專科建設(shè)v 第五章第五章 中藥藥事管理中藥藥事管理 v第六章第六章 中醫(yī)護(hù)理中醫(yī)護(hù)理 v第七章第七章 文化建設(shè)文化建設(shè) v第八章第八章 “治未病治未病”服務(wù)服務(wù)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）年版）v2、第二部分第二部分 綜合服務(wù)綜合

18、服務(wù)功能功能v(圍繞第一部分內(nèi)容，制定如何為第一部分服務(wù)圍繞第一部分內(nèi)容，制定如何為第一部分服務(wù))v 第一章第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)基本要求和醫(yī)院服務(wù)v 第二章第二章 患者安全患者安全v 第三章第三章 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量 v第四章第四章 藥事管理藥事管理 v第五章第五章 護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)理質(zhì)量管理 v第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理v和二級(jí)中醫(yī)院評(píng)比章節(jié)一樣多，但內(nèi)容很多。和二級(jí)中醫(yī)院評(píng)比章節(jié)一樣多，但內(nèi)容很多。 核心條款核心條款二級(jí)和三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)比較二級(jí)和三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)比較v三級(jí)三級(jí) v第一部分第一部分v18條條v第二部分第二部分v24條條v總計(jì)總計(jì)42條條v二級(jí)二級(jí) v第一部分第一部

19、分v11條條v第二部分第二部分v7條條v總計(jì)總計(jì)18條條二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)115v中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)v核心指標(biāo)一核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。關(guān)指標(biāo)。v核心指標(biāo)二核心指標(biāo)二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但符合以下要求：，但符合以下要求：v比例比例1-比例比例25%；v比例比例1計(jì)算方

20、法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師計(jì)算方法：（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）*100%v比例比例2計(jì)算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)計(jì)算方法：上年度中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)/醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)*100%v核心指標(biāo)三核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（：醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神

21、經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外二，不得出現(xiàn)其他命名。，不得出現(xiàn)其他命名。v核心指標(biāo)四核心指標(biāo)四：在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少：在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)臨床科室

22、的個(gè)臨床科室的4個(gè)病種中個(gè)病種中,符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)3個(gè)。個(gè)。v核心指標(biāo)五核心指標(biāo)五：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)1611v核心指標(biāo)六核心指標(biāo)六：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例比例60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例30%；或比例；或比例10%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)7個(gè)百分點(diǎn)；或個(gè)百分點(diǎn)；或10%比例比例20

23、%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；或個(gè)百分點(diǎn)；或20%比例比例30%，但較上年度增長(zhǎng)了，但較上年度增長(zhǎng)了3個(gè)百分點(diǎn)。個(gè)百分點(diǎn)。v核心指標(biāo)七核心指標(biāo)七：在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢(shì)?。涸趪?guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)?？苽€(gè)重點(diǎn)專科2個(gè)病種中醫(yī)診療方案?jìng)€(gè)病種中醫(yī)診療方案均應(yīng)符合要求。均應(yīng)符

24、合要求。v核心指標(biāo)八核心指標(biāo)八：重點(diǎn)專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的：重點(diǎn)?？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)專科的個(gè)重點(diǎn)?？频?份份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)2份。份。v核心指標(biāo)九核心指標(biāo)九：建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并：建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。對(duì)其定期評(píng)估。v核心指標(biāo)十：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的核心指標(biāo)十：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的2個(gè)科室中，每個(gè)個(gè)科室中，每個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)2

25、項(xiàng)。項(xiàng)。v核心指標(biāo)十一核心指標(biāo)十一：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分17分。分。二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)二級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)217v （二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)v 核心指標(biāo)一核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人

26、員配備和設(shè)備、設(shè)施符院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。v 核心指標(biāo)二核心指標(biāo)二：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度查對(duì)制度”，至少同時(shí)使，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。正確的操作。v 核心指標(biāo)三核心指標(biāo)三：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。v 核心指標(biāo)四：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合核心指標(biāo)四：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)

27、構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。v 核心指標(biāo)五核心指標(biāo)五：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。v 核心指標(biāo)六核心指標(biāo)六：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)務(wù)v 核心指標(biāo)七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)核心指標(biāo)七：急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)v三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)三級(jí)中醫(yī)院核

28、心指標(biāo)117v（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)v核心標(biāo)準(zhǔn)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。核心標(biāo)準(zhǔn)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。v核心標(biāo)準(zhǔn)二：將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入核心標(biāo)準(zhǔn)二：將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。v中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類

29、別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到例未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)百分點(diǎn)。未達(dá)到個(gè)百分點(diǎn)。未達(dá)到60%，本年度臨床科室（麻醉，本年度臨床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。科、口腔科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。v核心標(biāo)準(zhǔn)三：開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。核心標(biāo)準(zhǔn)三：開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。v核心標(biāo)準(zhǔn)四：開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。核心標(biāo)準(zhǔn)四：開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。v核心標(biāo)準(zhǔn)五：醫(yī)院和臨床科室命名符合核心

30、標(biāo)準(zhǔn)五：醫(yī)院和臨床科室命名符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知名稱的通知的有關(guān)規(guī)定，不得有神經(jīng)內(nèi)科、消化科、風(fēng)濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級(jí)的有關(guān)規(guī)定，不得有神經(jīng)內(nèi)科、消化科、風(fēng)濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。，不得出現(xiàn)其他命名。v核心標(biāo)準(zhǔn)六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例核心標(biāo)準(zhǔn)六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例10%。v核心標(biāo)準(zhǔn)七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應(yīng)超過(guò)核心標(biāo)準(zhǔn)七：中藥

31、處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應(yīng)超過(guò)60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過(guò)。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過(guò)30%；或比例在；或比例在10%以下，但較上年度以下，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了增長(zhǎng)超過(guò)了7個(gè)百分點(diǎn)；或比例在個(gè)百分點(diǎn)；或比例在10%-20%，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了，但較上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)；或比例在個(gè)百分點(diǎn)；或比例在20%-30%，但較上年度增長(zhǎng)了，但較上年度增長(zhǎng)了3個(gè)百分點(diǎn)。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例個(gè)百分點(diǎn)。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%，或，或未達(dá)到未達(dá)到50%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了3.0個(gè)百分點(diǎn)。個(gè)百分

32、點(diǎn)。三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)1818v核心標(biāo)準(zhǔn)八：臨床科室制定至少核心標(biāo)準(zhǔn)八：臨床科室制定至少3個(gè)以上完善的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，診療方個(gè)以上完善的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色。所抽查的案應(yīng)在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色。所抽查的2個(gè)臨床個(gè)臨床科室的科室的6個(gè)病種中個(gè)病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個(gè)。個(gè)。v核心標(biāo)準(zhǔn)九：每個(gè)臨床科室實(shí)施至少核心標(biāo)準(zhǔn)九：每個(gè)臨床科室實(shí)施至少1個(gè)常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。個(gè)常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑

33、和診療方案。v核心標(biāo)準(zhǔn)十：重點(diǎn)?？蒲芯恐贫ū緦？浦攸c(diǎn)病種和常見(jiàn)病種（至少核心標(biāo)準(zhǔn)十：重點(diǎn)?？蒲芯恐贫ū緦？浦攸c(diǎn)病種和常見(jiàn)病種（至少3個(gè)以上）的中醫(yī)診療方案?jìng)€(gè)以上）的中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療，診療方案應(yīng)在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用。所抽查的方法的綜合運(yùn)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)?？苽€(gè)重點(diǎn)專科6個(gè)病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量個(gè)病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量4個(gè)。個(gè)。v核心標(biāo)準(zhǔn)十一：重點(diǎn)專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的核心標(biāo)準(zhǔn)十一：重點(diǎn)?？圃\療方案在臨床

34、中得到應(yīng)用。所抽查的2個(gè)重點(diǎn)?？频膫€(gè)重點(diǎn)專科的6份運(yùn)行病歷份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)4份。份。v核心標(biāo)準(zhǔn)十二：每個(gè)重點(diǎn)專科實(shí)施至少核心標(biāo)準(zhǔn)十二：每個(gè)重點(diǎn)?？茖?shí)施至少1個(gè)常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。個(gè)常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。v核心標(biāo)準(zhǔn)十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫(yī)院小包裝中藥飲片數(shù)核心標(biāo)準(zhǔn)十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫(yī)院小包裝中藥飲片數(shù)300種，且在臨床種，且在臨床應(yīng)用。應(yīng)用。v核心標(biāo)準(zhǔn)十四：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的核心標(biāo)準(zhǔn)十四：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的3個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)

35、理技術(shù)項(xiàng)數(shù)項(xiàng)數(shù)6項(xiàng)。項(xiàng)。v核心標(biāo)準(zhǔn)十五：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，核心標(biāo)準(zhǔn)十五：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。v核心標(biāo)準(zhǔn)十六：中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。核心標(biāo)準(zhǔn)十六：中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。v核心標(biāo)準(zhǔn)十七：具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺(tái)，健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨核心標(biāo)準(zhǔn)十七：具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺(tái)，健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等

36、區(qū)域定位明確。v核心標(biāo)準(zhǔn)十八：人員配備滿足核心標(biāo)準(zhǔn)十八：人員配備滿足“治未病治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于6人，中醫(yī)類別人，中醫(yī)類別人員不低于人員不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。師。三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)217v（二）綜合服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)（二）綜合服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)v核心標(biāo)準(zhǔn)一：明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，核心標(biāo)準(zhǔn)一：明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和

37、完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。v核心標(biāo)準(zhǔn)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。核心標(biāo)準(zhǔn)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。v核心標(biāo)準(zhǔn)三：建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知核心標(biāo)準(zhǔn)三：建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。情同意權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。v核心標(biāo)準(zhǔn)四：實(shí)行核心標(biāo)準(zhǔn)四：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴，設(shè)立專門部門，

38、公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理患者投訴。管理，及時(shí)處理患者投訴。v核心標(biāo)準(zhǔn)五：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行核心標(biāo)準(zhǔn)五：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。v核心標(biāo)準(zhǔn)六：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。核心標(biāo)準(zhǔn)六：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。v核心標(biāo)準(zhǔn)七：嚴(yán)格執(zhí)行核心標(biāo)準(zhǔn)七：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息

39、、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值。三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)2814v 核心標(biāo)準(zhǔn)八：建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工核心標(biāo)準(zhǔn)八：建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。作流程。v 核心標(biāo)準(zhǔn)九：對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)核心標(biāo)

40、準(zhǔn)九：對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行人員實(shí)行“授權(quán)授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。v 核心標(biāo)準(zhǔn)十：有核心標(biāo)準(zhǔn)十：有“非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、反饋、整改和控制體系。的監(jiān)測(cè)、反饋、整改和控制體系。v 核心標(biāo)準(zhǔn)十一：有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記核心標(biāo)準(zhǔn)十一：有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。v 核心標(biāo)準(zhǔn)十二：重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行核心標(biāo)準(zhǔn)十二：重癥監(jiān)護(hù)患者入

41、住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分危重程度評(píng)分”。v 核心標(biāo)準(zhǔn)十三：開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案核心標(biāo)準(zhǔn)十三：開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。v 核心標(biāo)準(zhǔn)十四：按照核心標(biāo)準(zhǔn)十四：按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)三級(jí)中醫(yī)院核心指標(biāo)21524核心標(biāo)準(zhǔn)十五：有多重耐藥菌（核心標(biāo)準(zhǔn)十五：有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的

42、規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。核心標(biāo)準(zhǔn)十六：采用國(guó)際疾病分類與代碼（核心標(biāo)準(zhǔn)十六：采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手）與手術(shù)操作分類（術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。核心標(biāo)準(zhǔn)十七：有藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和不良核心標(biāo)準(zhǔn)十七：有藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理的制度與程

43、序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和不良事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。核心標(biāo)準(zhǔn)十八：按照核心標(biāo)準(zhǔn)十八：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。核心標(biāo)準(zhǔn)十九：臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技核心標(biāo)準(zhǔn)十九：臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行

44、責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。核心標(biāo)準(zhǔn)二十：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。核心標(biāo)準(zhǔn)二十：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。核心標(biāo)準(zhǔn)二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。核心標(biāo)準(zhǔn)二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 核心標(biāo)準(zhǔn)二十二：有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和核心標(biāo)準(zhǔn)二十二：有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。責(zé)任追

45、究制度。核心標(biāo)準(zhǔn)二十三：建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系核心標(biāo)準(zhǔn)二十三：建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。核心標(biāo)準(zhǔn)二十四：醫(yī)院對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須核心標(biāo)準(zhǔn)二十四：醫(yī)院對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。條款檢查要點(diǎn)條款檢查要點(diǎn)v關(guān)注：制度（職

46、責(zé)、流程）建立。關(guān)注：制度（職責(zé)、流程）建立。v實(shí)施過(guò)程實(shí)施過(guò)程v實(shí)施過(guò)程實(shí)施過(guò)程管理管理v實(shí)施過(guò)程管理實(shí)施過(guò)程管理效果效果v實(shí)施過(guò)程效果實(shí)施過(guò)程效果可持續(xù)性可持續(xù)性v效果穩(wěn)定在效果穩(wěn)定在6個(gè)月以上個(gè)月以上（要有數(shù)據(jù)證明有成效（要有數(shù)據(jù)證明有成效，以日常檢查結(jié)果和督查結(jié)果）。，以日常檢查結(jié)果和督查結(jié)果）。三個(gè)層面三個(gè)層面 -如何做？如何做？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審三個(gè)層面等級(jí)醫(yī)院評(píng)審三個(gè)層面高度重視、全面動(dòng)員高度重視、全面動(dòng)員p 制定并下發(fā)泗陽(yáng)縣中醫(yī)院迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施制定并下發(fā)泗陽(yáng)縣中醫(yī)院迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案方案p 召開(kāi)召開(kāi)“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審全院動(dòng)員大會(huì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審全院動(dòng)員大會(huì)”p 加強(qiáng)組織領(lǐng)

47、導(dǎo)，成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組p 成立了由成立了由專職人員專職人員組成的等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建辦公室組成的等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建辦公室醫(yī)院層面醫(yī)院層面廣泛宣傳、培訓(xùn)到位廣泛宣傳、培訓(xùn)到位p 多途徑營(yíng)造濃厚氛圍，如網(wǎng)站、多途徑營(yíng)造濃厚氛圍，如網(wǎng)站、院刊院刊、院內(nèi)宣傳展、院內(nèi)宣傳展板、電子屏、宣傳橫幅，激發(fā)迎評(píng)積極性板、電子屏、宣傳橫幅，激發(fā)迎評(píng)積極性p 統(tǒng)一編印統(tǒng)一編印醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)等，全員學(xué)習(xí)等，全員學(xué)習(xí)并逐級(jí)考核并逐級(jí)考核p 采取多種形式加大培訓(xùn)力度，采取多種形式加大培訓(xùn)力度，“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”與內(nèi)與內(nèi)部培訓(xùn)相結(jié)合，全面

48、培訓(xùn)與專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合，分批、分級(jí)部培訓(xùn)相結(jié)合，全面培訓(xùn)與專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合，分批、分級(jí)進(jìn)行進(jìn)行明確責(zé)任、人人參與明確責(zé)任、人人參與 將各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)逐項(xiàng)分解，對(duì)院將各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)逐項(xiàng)分解，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、科室逐級(jí)明確責(zé)任，做到領(lǐng)導(dǎo)、科室逐級(jí)明確責(zé)任，做到“每條指標(biāo)有人抓，每項(xiàng)條款有人每條指標(biāo)有人抓，每項(xiàng)條款有人管管”。完善制度、夯實(shí)基礎(chǔ)完善制度、夯實(shí)基礎(chǔ)制度匯編制度匯編醫(yī)療制度醫(yī)療制度重新修訂，重新修訂，新的新的制制度匯編度匯編參考參考全國(guó)醫(yī)全國(guó)醫(yī)院工作制度院工作制度與人員崗位與人員崗位職責(zé)職責(zé)集體談話制度、集體談話制度、圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查手

49、術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安制度、醫(yī)療安全（不良）事全（不良）事件報(bào)告制度件報(bào)告制度立足本職、全面梳理、充分討立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類管理制度論、制定和修訂各類管理制度規(guī)范流程、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研規(guī)范流程、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研 完善急救中心重大疾病救治的綠色通道完善急救中心重大疾病救治的綠色通道- 急性心肌梗塞急性心肌梗塞- 急性腦卒中急性腦卒中- 心力衰竭心力衰竭- 創(chuàng)傷創(chuàng)傷- 呼吸衰竭呼吸衰竭- 顱腦損傷顱腦損傷 暢通急診病人優(yōu)先收住院流程暢通急診病人優(yōu)先收住院流程 完善醫(yī)療突發(fā)公共緊急事件流程完善醫(yī)療突發(fā)公共緊急事件流程心臟驟停、上消化道大出血心臟驟停、上消化道大出血科室層面科室層面-主任、護(hù)士

50、長(zhǎng)主任、護(hù)士長(zhǎng)思想上高思想上高度重視度重視協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)指導(dǎo)指導(dǎo)主動(dòng)性主動(dòng)性積極性積極性率先垂范率先垂范以身作則以身作則臨床科主任、臨床科主任、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)三級(jí)醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量安全安全管理管理體系體系醫(yī)療質(zhì)量與安醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全管理委員會(huì)質(zhì)量與安全管理質(zhì)量與安全管理各科室質(zhì)量與安全各科室質(zhì)量與安全控制小組控制小組決策決策指導(dǎo)與監(jiān)管指導(dǎo)與監(jiān)管執(zhí)行執(zhí)行質(zhì)控小組質(zhì)控小組科室質(zhì)控小組科室質(zhì)控小組科主科主任：任：組長(zhǎng)組長(zhǎng)科護(hù)科護(hù)士長(zhǎng)士長(zhǎng)專業(yè)專業(yè)組組組組長(zhǎng)長(zhǎng)科室科室秘書秘書其他其他人員人員科室質(zhì)控小組成員不得少于五人科室質(zhì)控小組成員不得少于五人科室質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)科室質(zhì)控小組結(jié)構(gòu)質(zhì)控小組工作流程質(zhì)控小

51、組工作流程( (科室內(nèi)的科室內(nèi)的PDCA)PDCA)醫(yī)生層面醫(yī)生層面-知曉、執(zhí)行知曉、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量危重病人搶救制度疑疑難病例討論難病例討論查查對(duì)制度對(duì)制度16項(xiàng)核心制度項(xiàng)核心制度首首診負(fù)責(zé)診負(fù)責(zé)病歷管理和書寫死亡病例討論三級(jí)查房會(huì)診制度 分級(jí)手術(shù)管理技術(shù)（新）準(zhǔn)入術(shù)前討論護(hù)理分級(jí)交接班值班輸血輸血管理管理溝通溝通（醫(yī)患）制度（醫(yī)患）制度知情知情同意與告之同意與告之首查疑（胰）危（尾）病死，護(hù)理輸血首查疑（胰）危（尾）病死，護(hù)理輸血 教（交）會(huì)三分技術(shù)，術(shù)前知情溝通教（交）會(huì)三分技術(shù)，術(shù)前知情溝通醫(yī)療安全醫(yī)療安全p 感染管理：感染管理：消毒隔離、手衛(wèi)生、耐藥菌監(jiān)測(cè)等p 用藥安全：用藥安全

52、：抗菌藥物、毒麻精藥品等p 傳染病防控：傳染病防控：上報(bào)、隔離等p 醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛：防范、處置等以以“手手”為主推力為主推力鼓勵(lì)患者參與p 在門診、ICU探視通道、各病區(qū)等患者集中區(qū)域放置快速手消毒劑p 在病房衛(wèi)生間、門診等張貼宣傳畫可及的設(shè)施p 全院范圍安裝干手紙p 計(jì)算各科室洗手液、消毒液基本用量，費(fèi)用按基本用量從科室扣除p 快速手消毒劑安裝各病區(qū)多部門質(zhì)控p 將手衛(wèi)生作為感染質(zhì)控的專項(xiàng)內(nèi)容p 手衛(wèi)生也是護(hù)理質(zhì)控的常規(guī)內(nèi)容p 做手衛(wèi)生的專項(xiàng)反饋 培訓(xùn)宣傳p 感控科：全員培訓(xùn)、入科培訓(xùn)、一對(duì)一培訓(xùn)p 科室：逐一培訓(xùn)考核 p 手衛(wèi)生宣傳片、宣傳畫、口袋卡片、各類資料 評(píng)審資料的建立評(píng)審資料的

53、建立n評(píng)審資料文檔的要求n（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽。顏色，大小，樣式要統(tǒng)一n（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說(shuō)明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。n（三）科學(xué)的分類、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。v四條具體關(guān)鍵性要求： 1、對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村 2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處 3、提供照片和光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明 4、材料編號(hào)要全院統(tǒng)一 5、講課的文稿要精練，特別是PPT課件（文字要少，精，不要一整篇內(nèi)容象麻子一樣）。

54、所有的記錄要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。 二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)： 科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整、統(tǒng)一 醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰 盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記 盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項(xiàng)存。 所有文件的字體要求規(guī)范，題目什么體，字號(hào)多大；正文是什么體，幾號(hào)字，行距和字距是多少，是否在正反面。要做到這些，醫(yī)院必須下文 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立格式要求v一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)容： 1、科研成果（論文） 2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表 3、病歷（死亡、危重、超過(guò)30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷） 4、院務(wù)會(huì)議記錄 5、總值班記錄 （所有值班記錄都要查）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審文件盒等級(jí)

55、醫(yī)院評(píng)審文件盒 - - 建議醫(yī)院統(tǒng)一建議醫(yī)院統(tǒng)一文件盒文件盒1 1：規(guī)章制度：規(guī)章制度1-11-1文件匯編文件匯編 1-21-2科室管理有關(guān)制度、新增添的制度和規(guī)定科室管理有關(guān)制度、新增添的制度和規(guī)定文件盒文件盒2 2：人力資源：人力資源科室人員一覽表、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書科室人員一覽表、資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書文件盒文件盒3：應(yīng)急管理：應(yīng)急管理3-13-1應(yīng)急預(yù)案、搶救流程應(yīng)急預(yù)案、搶救流程3-23-2危急值管理（包括文件及登記）危急值管理（包括文件及登記）文件盒文件盒4：綜合資料本：綜合資料本科室人員情況、質(zhì)控小組組成及質(zhì)控小組職責(zé)、年度計(jì)劃、質(zhì)控會(huì)科室人員情況、質(zhì)控小組組成及

56、質(zhì)控小組職責(zé)、年度計(jì)劃、質(zhì)控會(huì)議、運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查登記表、每月醫(yī)療質(zhì)量檢查存在問(wèn)題反饋及議、運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查登記表、每月醫(yī)療質(zhì)量檢查存在問(wèn)題反饋及醫(yī)療缺陷記錄（摘自醫(yī)療專刊）、工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)醫(yī)療缺陷記錄（摘自醫(yī)療?？?、工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)登記表、進(jìn)修人員登記表、研究生計(jì)指標(biāo)、外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)登記表、進(jìn)修人員登記表、研究生培養(yǎng)登記表、教學(xué)情況登記表培養(yǎng)登記表、教學(xué)情況登記表 、科研項(xiàng)目登記表、科研項(xiàng)目登記表文件盒文件盒5 5：科室醫(yī)療工作（學(xué)習(xí)與培訓(xùn)）：科室醫(yī)療工作（學(xué)習(xí)與培訓(xùn)）5-1 5-1 三基學(xué)習(xí)制度、計(jì)劃、三基學(xué)習(xí)、三基考試、總結(jié)三

57、基學(xué)習(xí)制度、計(jì)劃、三基學(xué)習(xí)、三基考試、總結(jié)5-2 5-2 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料，按時(shí)間組卷業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料，按時(shí)間組卷5-3 5-3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（人員、內(nèi)容、出科理論及操作考核）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（人員、內(nèi)容、出科理論及操作考核）5-4 5-4 疑難病例討論及全院會(huì)診疑難病例討論及全院會(huì)診5-5 5-5 死亡病例討論死亡病例討論5-6 5-6 重大、高風(fēng)險(xiǎn)、新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論重大、高風(fēng)險(xiǎn)、新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論文件盒文件盒6 6：科室醫(yī)療工作（單病種與臨床路徑管理）：科室醫(yī)療工作（單病種與臨床路徑管理）6-1 6-1 單病種登記單病種登記6-2 6-2 臨床路徑登記臨床路徑登記6-3 6-3 臨床

58、路徑表單臨床路徑表單文件盒文件盒7：科室醫(yī)療安全負(fù)性事件管理：科室醫(yī)療安全負(fù)性事件管理7-1 7-1 醫(yī)療并發(fā)癥登記及上報(bào)表醫(yī)療并發(fā)癥登記及上報(bào)表7-2 7-2 醫(yī)療安全（不良）事件登記及上報(bào)表醫(yī)療安全（不良）事件登記及上報(bào)表7-3 7-3 術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)登記及上報(bào)表術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)登記及上報(bào)表7-4 27-4 2周周/1/1月再住院登記與上報(bào)月再住院登記與上報(bào)7-5 24/487-5 24/48小時(shí)非預(yù)期重返重癥醫(yī)學(xué)科小時(shí)非預(yù)期重返重癥醫(yī)學(xué)科7-6 7-6 住院超過(guò)住院超過(guò)3030天登記及上報(bào)表天登記及上報(bào)表文件盒文件盒8 8：科教管理：科教管理8-18-1科室?guī)Ы倘藛T名單、教學(xué)計(jì)劃及

59、制度、教案及課件科室?guī)Ы倘藛T名單、教學(xué)計(jì)劃及制度、教案及課件8-28-2科室小講課登記本科室小講課登記本8-38-3進(jìn)修、實(shí)習(xí)生、研究生學(xué)習(xí)記錄進(jìn)修、實(shí)習(xí)生、研究生學(xué)習(xí)記錄8-48-4科室人員發(fā)表的科室人員發(fā)表的SCISCI論文及核心期刊論文登記及復(fù)印論文及核心期刊論文登記及復(fù)印件、省部級(jí)及以上獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件件、省部級(jí)及以上獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件文件盒文件盒9 9：感染管理：感染管理9-1 9-1 院感管理院感管理9-2 9-2 傳染病管理傳染病管理10-1 10-1 科務(wù)公開(kāi)本科務(wù)公開(kāi)本10-2 10-2 醫(yī)院、上級(jí)部門下發(fā)的未歸類的文件醫(yī)院、上級(jí)部門下發(fā)的未歸類的文件10-3 10-3 好人好事、

60、錦旗、表?yè)P(yáng)信等登記好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等登記10-4 10-4 醫(yī)師、護(hù)士排班表醫(yī)師、護(hù)士排班表10-5 10-5 醫(yī)師交接班登記本醫(yī)師交接班登記本文件盒文件盒1010：科室管理：科室管理檢查的方法追蹤檢查的方法追蹤v如何追蹤？如何追蹤？追蹤路線圖追蹤路線圖重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理追蹤法環(huán)法料機(jī)物品、藥品、血液制度、流程、常規(guī)等資質(zhì)、能力、職責(zé)等按要求配備，患者病情掌握，相關(guān)制度、職責(zé)、流程等執(zhí)行情況儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報(bào)警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況物品保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)、預(yù)案的制定、修訂、培訓(xùn)、考核、質(zhì)控環(huán)境人患