糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享經(jīng)典實(shí)用

1、病病 例例 分分 享享 糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享病例一資料患者：患者： 陸陸* * 女性女性 5 53 3歲歲 農(nóng)民農(nóng)民 因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2012015 5-0-08 8-26-26入院。入院。主要癥狀：主要癥狀：口干、多飲、多尿伴體重下降（口干、多飲、多尿伴體重下降（5kg5kg）、）、肢端麻木、疼痛半年，檢查空腹血糖肢端麻木、疼痛半年，檢查空腹血糖1 17.69 7.69 mmol/l mmol/l 餐后血糖餐后血糖1 18 8- -20 20 mmol/lmmol/l。全身癥狀全身癥狀近半年來雙足怕冷，伴麻木、針刺樣疼痛，近半年來雙足怕冷，伴麻木、針刺樣疼痛

2、，夜間明顯，全身乏力、肌肉酸痛明顯，時夜間明顯，全身乏力、肌肉酸痛明顯，時有心慌、胸悶，活動后明顯。有心慌、胸悶，活動后明顯。既往史：既往史：無特殊無特殊入院前治療入院前治療二甲雙胍緩釋片二甲雙胍緩釋片0.5 po bid0.5 po bid 阿卡波糖膠囊阿卡波糖膠囊 50mg po tid 50mg po tid已服用一月已服用一月瑞格列奈片瑞格列奈片 0.5mg po tid0.5mg po tid 糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享體格檢查t: 36 p: 70次/分 r: 20次/分 bp:106/63mmhg體重：48kg 身高:158cm bmi：19.2kg/m2腰圍/臀圍(cm)：78

3、/80體型中等，皮膚干燥，可見足部皮膚皸裂，甲狀腺無腫大雙肺呼吸音清，心率70次/分， 心律齊，無雜音雙側(cè)足背動脈搏動正常。糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查血常規(guī)：血常規(guī)：rbc3.78x10-9/l,hb106g/lrbc3.78x10-9/l,hb106g/l，mchcmchc、mcvmcv等正常。等正常。尿常規(guī)尿常規(guī)尿尿糖糖+，酮體陰性，酮體陰性，尿蛋白陰性尿蛋白陰性血生化血生化tc5.52mtc5.52mmol/lmol/l，ldl-c3.54mmol/lldl-c3.54mmol/l，hdl-hdl-c1.26mmol/lc1.26mmol/l，肝腎功、心肌酶學(xué)等正常。，

4、肝腎功、心肌酶學(xué)等正常。hba1c(%) hba1c(%) 8 8. .8 8% %空腹血糖空腹血糖9.6 9.6 mmol/lmmol/l餐后餐后2h2h血糖血糖18.418.4 mmol/l mmol/l胰島素胰島素0h5.32 0h5.32 miu/lmiu/l，0.5h0.5h20 0.5h0.5h20 miu/lmiu/l，2h50.17 2h50.17 miu/lmiu/l，空腹空腹c c肽肽0h0.560h0.56 n nmolmol/ /l l，0.5h0.54 0.5h0.54 n nmolmol/ /l l，2h0.762h0.76n nmolmol/ /l l，2424小

5、時尿蛋白定小時尿蛋白定量量120mg120mg/ /24h24h甲功甲功正常正常糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享輔 助 檢 查眼底檢查：眼底檢查：未見明顯異常未見明顯異常心電圖：心電圖：胸片胸片：竇性心律竇性心律st-tst-t段改變，運(yùn)動平板試驗(yàn)提示陽性。段改變，運(yùn)動平板試驗(yàn)提示陽性。未見異常未見異常下肢下肢周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)檢查：檢查：觸覺、涼溫覺、跟腱反射、壓力覺稍減退、振動覺觸覺、涼溫覺、跟腱反射、壓力覺稍減退、振動覺檢查正常，密西根糖尿病周圍神經(jīng)檢查正常，密西根糖尿病周圍神經(jīng)(mdns(mdns：1212分，分，mnsimnsi：3 3分）分）動態(tài)心電圖：動態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率竇性心

6、律，平均心率7878次，室性早搏次，室性早搏1010個，房性早個，房性早搏搏6 6個，心率變異性中度降低。個，心率變異性中度降低。腹部腹部b b超檢查：超檢查：肝內(nèi)脂質(zhì)沉著，膽囊胰脾無異常肝內(nèi)脂質(zhì)沉著，膽囊胰脾無異常雙下肢血管超聲：雙下肢血管超聲：雙側(cè)頸動脈、股淺、腘動脈、動脈粥樣硬化雙側(cè)頸動脈、股淺、腘動脈、動脈粥樣硬化糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享入院診斷 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 冠心??？冠心??？ 高膽固醇血癥高膽固醇血癥糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享入院第入院第1515天天加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動鍛煉加強(qiáng)飲食控制和運(yùn)動鍛煉甘舒液甘舒液r r注射液注射液8u 8u

7、三餐前三餐前1515分鐘分鐘甘舒霖甘舒霖n n注射液注射液 6u 6u 睡前睡前ihih強(qiáng)化控制血糖強(qiáng)化控制血糖0.9%ns+0.9%ns+甲鈷胺甲鈷胺1000ug ivgtt qd 1000ug ivgtt qd 維生素維生素b1b1片片10mg po tid10mg po tid營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)0.9%ns+0.9%ns+硫辛酸硫辛酸300mg ivgtt qd 300mg ivgtt qd 抗氧化治療抗氧化治療0.9%ns250ml+0.9%ns250ml+血栓通血栓通500mg ivgtt qd500mg ivgtt qd改善循環(huán)改善循環(huán)曲美他嗪曲美他嗪20mg po tid20mg

8、po tid營養(yǎng)心肌、阿托伐他汀鈣營養(yǎng)心肌、阿托伐他汀鈣10mg po qn 10mg po qn 調(diào)脂、調(diào)脂、單硝酸異山梨酯緩釋片單硝酸異山梨酯緩釋片60mg po qd 60mg po qd 擴(kuò)冠等治療擴(kuò)冠等治療治 療 經(jīng) 過糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享治 療 經(jīng) 過入院第入院第510510天天血糖控制可（空血糖控制可（空腹腹5- 7 mmol/l5- 7 mmol/l、餐后餐后5.4-12.0 5.4-12.0 mmol/lmmol/l），訴心），訴心慌、胸悶、乏力慌、胸悶、乏力等癥狀好轉(zhuǎn)，但等癥狀好轉(zhuǎn)，但夜間睡眠差，雙夜間睡眠差，雙下肢肢端麻木、下肢肢端麻木、疼痛緩解不明顯。疼痛緩解不明

9、顯。調(diào)整甘舒液調(diào)整甘舒液r r注射液早注射液早8u8u、中、中8 8、晚、晚6u6u三餐前三餐前3030分鐘分鐘 ih ih甘舒霖甘舒霖n n注射液注射液 6u 6u 睡前睡前ihih強(qiáng)化方案控制血糖強(qiáng)化方案控制血糖加以加巴噴丁加以加巴噴丁300mg po tid300mg po tid止痛止痛加以阿米替林片加以阿米替林片25m po qn25m po qn抗焦慮、輔助睡眠抗焦慮、輔助睡眠加以電腦中頻治療雙下肢加以電腦中頻治療雙下肢 bid bid糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享治 療 結(jié) 果入院第入院第10-2010-20天患者血糖控制天患者血糖控制可良好（空腹可良好（空腹4.5- 6 mmol/

10、l4.5- 6 mmol/l、餐后餐后5.-10.0 mmol/l5.-10.0 mmol/l），訴夜），訴夜間睡眠可，雙足肢端麻木、疼間睡眠可，雙足肢端麻木、疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，未訴明顯心慌、痛逐漸好轉(zhuǎn)，未訴明顯心慌、胸悶、肌肉酸痛等。胸悶、肌肉酸痛等。(mdns(mdns：6 6分，分，mnsimnsi：1 1分）故予出院。分）故予出院。出院帶藥出院帶藥1 1、甘舒霖、甘舒霖30r30r筆芯早筆芯早1 12 2u u，晚，晚8u8u餐前餐前3030分分ihih2 2、甲鈷胺片、甲鈷胺片0.5mg po tid0.5mg po tid，3 3、加巴噴丁加巴噴丁300mg po tid300mg p

11、o tid4 4、阿米替林片、阿米替林片25m po qn25m po qn5 5、曲美他嗪、曲美他嗪20mg po tid20mg po tid6 6、阿托伐他汀鈣、阿托伐他汀鈣10mg po qn 10mg po qn 7 7、單管硝酸異山梨酯緩釋片、單管硝酸異山梨酯緩釋片60mg po qd 60mg po qd 糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享體會v一、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)v 明確的糖尿病病史；v 在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；v 臨床癥狀和體征與dpn的表現(xiàn)相符；v 以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為dpn：v溫度覺異常；v尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；v振動覺

12、異常；v踝反射消失；v神經(jīng)傳導(dǎo)速度(ncv)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。v-排除其它病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享體會v二、糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的分型如下：v 遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變v 局灶性單神經(jīng)病變v 非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變v 多發(fā)神經(jīng)根病變v 自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變(diabetic autonomic neuropathy，dan)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可

13、累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享體會v三、dpn的篩查方法和神經(jīng)電生理檢查：v臨床評分系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀神經(jīng)缺陷評分（）、密歇根神經(jīng)病變篩選法（）和多倫多臨床評分系統(tǒng)（）等。v神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(ncv)v形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢、神經(jīng)活檢v其他診斷和評估方法：定量感覺檢查( qst)、振動覺閾值測定( vpt)等。糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享體會三、dpn的管理和治療基于三個原則:v強(qiáng)化血糖控制(即使該證據(jù)的益處對2型糖尿病患者具有爭議)v對因治療（改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、神經(jīng)修復(fù)、改善代謝等）v對癥治療 (saad javed, uazman alam， r

14、ayaz a malik，et al. burning through the pain: treatments for diabetic neuropathy.diabetes, obesity and metabolism)唯一有明確證據(jù)支持的策略是嚴(yán)格的血糖控制，可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者dpn和can的發(fā)展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進(jìn)展。（2015年ada新推薦）v通常采用以下順序治療dpn患者的疼痛癥狀：甲鈷胺和-硫辛酸、傳統(tǒng)抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物、阿片類止痛藥、物理治療等。糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享體會四、二甲雙胍與dpn的關(guān)系v國內(nèi)外學(xué)者

15、觀點(diǎn)有爭議v國內(nèi)、外學(xué)者認(rèn)為二甲雙胍可能減少消化道對葉酸和vitb12的吸收，進(jìn)而引起或加重dpn 的發(fā)生。尹苓 二甲雙胍對血清維生素b12水平及糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響d 山東大學(xué)，2010chanjc,deerochanawongc,sheraas,etal.role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an asian pacific perspective .diabetesresclinpract,2007, 75(3):255-266. 最近， russo gt等人發(fā)現(xiàn)在服用二甲雙

16、胍的2型糖尿病病人中，糖尿病神經(jīng)病變與同型半胱氨酸、葉酸、維生素b12水平和mthfr c677t基因突變無明顯關(guān)系。二甲雙胍治療與輕度維生素b12水平降低有關(guān),與dpn無關(guān)。diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin b12 levels, and mthfr c677t mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. j endocrinol invest. 2015 aug 2. epub ahead of print糖

17、尿病周圍神經(jīng)病變病例分享體會五、dpn治療新進(jìn)展v紅細(xì)胞生成素類似物v血管緊張2型ii受體拮抗劑v鞘內(nèi)藥物注射v新一代醛糖還原酶抑制劑(ari)包括依帕司他等。糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享治 療 結(jié) 果 評 價v該患者診斷該患者診斷dpndpn明確，屬于遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，是糖尿病周明確，屬于遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型。圍神經(jīng)病變最常見類型。vmnsimnsi與神經(jīng)傳導(dǎo)速度與神經(jīng)傳導(dǎo)速度ncvncv有較高的一致性，有較高的一致性，mnsi2.5mnsi2.5分時，診斷分時，診斷價值較好，且診斷價值相當(dāng)，價值較好，且診斷價值相當(dāng)，ncvncv操作相對繁瑣，耗時較長，患者操作相對繁瑣，耗時較長，患者不易配合不易配合,mnsi,mnsi操作相對簡單、耗時短操作相對簡單、耗時短. .（鮑娟（鮑娟. .唐彥唐彥. .談躍等，糖尿病周圍神談躍等，糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診斷方法的價值評估，中國糖尿病雜志經(jīng)病變臨床診斷方法的價值評估，中國糖尿病雜志, 2014,22(2),122-124., 2014,22(2),122-124.）v