非小細(xì)胞肺癌免疫組化標(biāo)志物專家共識(2014)

1、非小細(xì)胞肺癌免疫組化標(biāo)志物專家共識（2014）非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）占所有肺癌的 80%，可以分為不同的組織學(xué)類型，主要包括腺癌（ 40%）和鱗癌（30%），以及較為少見的大細(xì)胞癌（large cell carcinoma，LCC）（10%）。隨著肺腺癌和鱗癌個體化治療方案的日趨不同，臨床強(qiáng)烈要求對不同組織學(xué)類型的 NSCLC 明確診斷。對于絕大多數(shù)手術(shù)切除病例而言，經(jīng)充分取材均能夠正確診斷，但病理醫(yī)師在實(shí)際工作中經(jīng)常面臨的是小活檢標(biāo)本（占 70%）的診斷，此時有效的免疫標(biāo)志物在輔助診斷和鑒別診斷中尤顯重要。免疫標(biāo)志物的重要性不僅

2、體現(xiàn)在 NSCLC 不同組織學(xué)類型之間的診斷和鑒別診斷，肺原發(fā)癌與諸多類型轉(zhuǎn)移癌之間的鑒別診斷，還在于明確特征性的分子學(xué)改變（如 EGFR、EML4-ALK），用于滿足 NSCLC 個體化治療和預(yù)后判斷的需要。在越來越多的免疫標(biāo)志物中，如何選擇簡單而有效的抗體（組合）達(dá)到對 NSCLC，特別是小活檢標(biāo)本的病理診斷和鑒別診斷目的，本文綜合國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)形成以下共識。NSCLC 常用免疫標(biāo)志物1. 肺腺癌常用免疫標(biāo)志物（1）TTF-1TTF-1 是肺腺癌最常用的免疫標(biāo)志物之一，75%-85% 的肺腺癌表達(dá) TTF-1，且常呈彌漫一致性的強(qiáng)陽性，約 20% 的肺腺癌不表達(dá) TTF-1。TTF-1 在

3、肺腺癌中的表達(dá)與分化程度和組織學(xué)類型有關(guān)，總體而言，腫瘤分化程度越差，TTF-1 越可能表達(dá)缺失，具有型肺泡上皮細(xì)胞 /Calar 細(xì)胞特征的腺癌幾乎全部表達(dá) TTF-1，泌黏液性腺癌（浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌等）呈不同程度表達(dá)（表 1）。TTF-1 也表達(dá)于肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrinetumors，NETs）、部分典型類癌（typical carcinoid，TC）、非典型類癌（atypical carci-noid，AC）、約 50% 的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）及 90% 的小細(xì)胞肺癌（sma

4、ll cell lung carcinoma，SCLC）。通常認(rèn)為肺鱗癌不表達(dá) TTF-1。因此，TTF-1 主要用于肺腺癌和鱗癌的鑒別，不能鑒別肺腺癌和肺 NETs。在非肺源性腫瘤中，除了甲狀腺癌幾乎全部表達(dá) TTF-1 以外，少量子宮內(nèi)膜、子宮頸、卵巢、乳腺和結(jié)直腸的腺癌也表達(dá) TTF-1。與 Napsin A 不同，所有類型的腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）均不表達(dá) TTF-1。表 1. TTF-1 和 Napsin A 在不同組織學(xué)類型肺腺癌中的表達(dá) （2）Napsin A Napsin A也是肺腺癌最常用的免疫標(biāo)志物之一，70%-90% 的肺腺癌

5、表達(dá) Napsin A，其敏感度和特異度均優(yōu)于 TTF-1，TTF-1 和 Napsin A 是目前診斷肺腺癌最優(yōu)秀的抗體組合之一。與其他型肺泡標(biāo)志物（TTF-1、細(xì)胞表面糖蛋白）相似，Napsin A 在肺腺癌中表達(dá)也與組織學(xué)類型、分化程度具有相關(guān)性（表 1）。約 3% 的肺鱗癌表達(dá) Napsin A，肺 NETs 不表達(dá) Napsin A，因此可以用于肺腺癌和 NETs 的鑒別診斷。值得注意的是，正常腎組織表達(dá) Napsin A，高達(dá) 80% 乳頭狀 RCC 和 34% 的透明細(xì)胞 RCC 表達(dá) Napsin A。部分女性生殖系統(tǒng)來源的腺癌表達(dá) Napsin A，見于約 7% 的卵巢腺癌和

6、 15% 的子宮內(nèi)膜腺癌，其中高達(dá) 2/3 的透明細(xì)胞腺癌表達(dá) Napsin A。其他組織器官發(fā)生的小部分腺癌也表達(dá) Napsin A，如甲狀腺的乳頭狀癌和差分化（間變性）癌、膽管細(xì)胞癌等。（3）CK7幾乎 100% 的肺腺癌均表達(dá) CK7，極高的敏感度使 CK7 成為肺腺癌診斷和鑒別診斷最常用的抗體之一，特別是在鑒別肺原發(fā)性腺癌和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌時，CK7 常作為首選的抗體組合成員。但 CK7 的特異性較低，30%-60% 的肺鱗癌表達(dá) CK7。在非肺源性腺癌中，CK7 表達(dá)廣泛見于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宮、尿路上皮等多種器官和部位發(fā)生的腺癌，因此，在肺腺癌鑒別診斷時，需與其他特異度較高的

7、抗體（TTF-1、Napsin A）聯(lián)合應(yīng)用。（4）肺泡表面糖蛋白（SP-A、SP-B）SP-A、SP-B 僅表達(dá)于約 50% 的肺腺癌。其表達(dá)的組織學(xué)譜系較窄，主要見于分化程度較高的具有型肺泡上皮細(xì)胞 /Calar 細(xì)胞分化特征的腺癌，在差分化肺腺癌常常表達(dá)缺失，對于起源于較大支氣管、具有杯狀細(xì)胞特征的腺癌（浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌等），肺泡表面糖蛋白幾乎無診斷價值。（5）Cam5.2Cam5.2 是常用的低分子量角蛋白，包括 CK8 和 CK18。幾乎 100% 的肺腺癌表達(dá) Cam5.2，約 35% 的肺鱗癌和 20% 的肺 LCC 也表達(dá) Cam5.2。此外，Cam5.2 可表達(dá)于人體

8、幾乎所有類型的腺癌，特異性較低使 Cam5.2 在肺腺癌診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價值均非常有限。2. 肺鱗癌常用免疫標(biāo)志物（1）p63 及N p63（p40）p63 和 p40 是肺鱗癌最常用的免疫標(biāo)志物。高于 90% 的肺鱗癌 p63 呈強(qiáng)烈核表達(dá)，一般認(rèn)為 p63 在肺腺癌中的陽性率為 10%-33%，且常常呈局灶性低水平表達(dá)。p63 診斷肺鱗癌的敏感度高達(dá) 97.4%，但特異度較低，僅有 72.8%。相當(dāng)比例的肺非鱗癌表達(dá) p63，肺 NETs 不同程度表達(dá) p63，在 TC 和 AC 中 p63 不表達(dá)或呈較低水平（6%）表達(dá)，p63 在 13.5%-18% 的 LCNEC 以及約 22

9、% 的 SCLC 中表達(dá)。p40 的敏感度與 p63 相似，但特異度優(yōu)于 p63，高達(dá) 96.8% 的肺鱗癌均強(qiáng)表達(dá) p40，僅在 3%-5% 的腺癌中表達(dá)，且常呈局灶陽性（5%）表達(dá)。肺 NETs 中，p40 不表達(dá)于肺類癌，僅在 3.6% 的 LCNEC 中表達(dá)。此外，2.4% 的間皮瘤表達(dá) p40。（2）CK5/6CK5/6 是肺鱗癌最常用的免疫標(biāo)志物之一，75%-100% 的肺鱗癌表達(dá) CK5/6，其表達(dá)與鱗癌的分化、分級無關(guān)，但也有研究顯示，20% 的低分化鱗癌不表達(dá)或僅低表達(dá)。2%-33% 的肺腺癌可表達(dá) CK5/6，但常呈局灶性低水平表達(dá)。75%-100% 的胸膜上皮樣惡性間皮瘤

10、也表達(dá) CK5/6，聯(lián)合應(yīng)用其他特異性間皮瘤標(biāo)志物有助于二者的鑒別診斷。CK5/6 與 DSG3 組合可以診斷 92.6% 的鱗癌。在 p63 不表達(dá)的情況下，單一的 CK5/6 表達(dá)并不足于支持鱗癌的診斷。（3）CK34E12幾乎 100% 的肺鱗癌均表達(dá) CK34E12，但高達(dá) 89% 的肺腺癌同樣表達(dá) CK34E12，與 p63、p40 比較，CK34E12 特異性低且敏感性并無優(yōu)勢，因此不作為一線抗體使用。DSG3 新近被廣泛應(yīng)用于肺腺癌和鱗癌的鑒別診斷，85%-90% 的肺鱗癌表達(dá) DSG3，其幾乎不表達(dá)于肺腺癌（2%）。DSG3 和 Napsin A 雞尾酒抗體能區(qū)別 85% 以上

11、的肺腺癌和鱗癌。其他上皮性標(biāo)志物如 MOC-31、CEA、COX-2 等在肺鱗癌和腺癌鑒別診斷中的作用價值非常有限且意義不大。3. 肺 NETs 常用免疫標(biāo)志物（本共識除外 SCLC）肺 NETs 占所有肺惡性腫瘤的 20%-25%，包括 TC、AC、LC-NEC 和 SCLC，TC、AC 和 SCLC 的診斷主要依靠形態(tài)學(xué)特征，而 LCNEC 的診斷則常需要結(jié)合免疫標(biāo)志物。CgA、Syn 和 CD56 是最常用的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物組合，其中 CgA 的特異性最強(qiáng)。41%-75% 的 LCNEC 表達(dá) TTF-1，約 60% 的 LC-NEC 表達(dá) CK7。Ki-67 增殖指數(shù)對肺 NETs 具

12、有診斷和分級雙重意義，TC 的 Ki-67 增殖指數(shù) 5%，屬于低級別 NETs，AC 為 5%-20%，屬于中級別 NETs，LCNEC 通常 60%，屬于高級別 NETs。LCNEC 的診斷除依靠形態(tài)學(xué)特征，還需結(jié)合免疫組化標(biāo)記或電鏡檢查證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌。免疫標(biāo)志物在 NSCLC 診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用1. 肺腺癌和鱗癌的鑒別診斷 TTF-1、Napsin A、CK5/6 和 p63（p40）是目前鑒別肺腺癌和鱗癌最常用的抗體組合之一。鑒于 p63 在 10%-33% 的肺腺癌中呈局灶性低表達(dá)，因此在判斷 p63 染色結(jié)果時，僅彌漫性強(qiáng)表達(dá)于胞核時才能判讀為陽性。同樣對于 CK5/6，只有彌

13、漫強(qiáng)表達(dá)時才能判斷為陽性（彌漫性表達(dá)定義為50% 的腫瘤細(xì)胞表達(dá)）。通常 TTF-1/p63 組合在腺癌和鱗癌均是一個陽性而另一個陰性，如果 TTF-1/p63 均陽性，傾向于診斷腺癌，因為 p63 可以在腺癌中表達(dá)而 TTF-1 幾乎不在鱗癌中彌漫表達(dá)；如果 TTF-1/p63 均陰性，則仍然懷疑腺癌，因為 TTF-1 在差分化腺癌中缺失表達(dá)的現(xiàn)象較常見，而 p63 在鱗癌中的表達(dá)非常穩(wěn)定，一些所謂p63 陰性的低分化鱗癌其實(shí)可能是實(shí)體性腺癌；但 TTF-1/p63 雙陰性也可見于其他類型腺癌。所有鱗癌標(biāo)志物均不能鑒別轉(zhuǎn)移性鱗癌、肌上皮癌、尿路上皮癌、上皮樣惡性間皮瘤，甚至包括肉瘤和大細(xì)胞淋

14、巴瘤。p63 在部分大細(xì)胞淋巴瘤（間變性大細(xì)胞淋巴瘤、彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤等）中表達(dá)，而 p40 在上述大細(xì)胞淋巴瘤中不表達(dá)，因此選擇 p40 代替 p63 能有效避免將肺或縱隔的大細(xì)胞淋巴瘤誤診為鱗癌（表 2）。表 2. 肺腺癌和鱗癌鑒別診斷的免疫組化標(biāo)志物2. 肺腺癌與硬化性肺細(xì)胞癌（sclerosing pneumocytoma）的鑒別診斷硬化性肺細(xì)胞瘤由兩型細(xì)胞組成：表面細(xì)胞和上皮圓形細(xì)胞，兩型細(xì)胞均可能起源于呼吸道多潛能原始上皮細(xì)胞，具有型肺泡上皮的分化特征，因此表達(dá)型肺泡上皮細(xì)胞的免疫標(biāo)志物，如 TTF-1、Napsin A 等。但與肺腺癌彌漫一致性表達(dá)上述指標(biāo)有所不同，硬化性

15、肺細(xì)胞瘤兩型細(xì)胞之間的表達(dá)模式有明顯的特征。90%-100% 的硬化性肺細(xì)胞瘤兩型細(xì)胞均表達(dá) TTF-1，但與表面細(xì)胞比較，圓細(xì)胞的染色強(qiáng)度稍弱。表面細(xì)胞彌漫一致性表達(dá) Napsin A、CK-pan、CK7 和肺泡表面糖蛋白，大部分表達(dá) Cam5.2；而圓細(xì)胞不表達(dá) CKpan 和肺泡表面糖蛋白，不表達(dá)或僅呈局灶性弱表達(dá) Napsin A，僅 31% 的病例表達(dá) CK7，17% 的病例表達(dá) Cam5.2。除此之外，圓細(xì)胞通常一致性表達(dá) vimentin。需注意的是，上述指標(biāo)的表達(dá)模式只有在手術(shù)切除標(biāo)本中才能充分顯現(xiàn)，對于小活檢標(biāo)本，免疫標(biāo)志物對于鑒別硬化性肺細(xì)胞瘤和低級別腺癌非常困難。3.

16、肺原發(fā)性癌與轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷（1）肺腺癌與轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別診斷肺是多種類型癌轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，其中腺癌可能來自胃腸道、乳腺、卵巢、子宮內(nèi)膜和前列腺等器官，未知原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移性腺癌占所有肺癌的 3%-5%。鱗癌可能來自食管、頭頸部、皮膚等部位，其他還包括膀胱等泌尿系統(tǒng)的尿路上皮癌。目前尚無有效的標(biāo)志物（組合）將肺原發(fā)性鱗癌與轉(zhuǎn)移性鱗癌鑒別開來。一些腺癌轉(zhuǎn)移至肺臟時仍然表達(dá)器官特異性的標(biāo)志物，借助有效的抗體組合可以進(jìn)行鑒別診斷。肺腺癌常常需要與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌鑒別，對于大部分肺腺癌，特別是具有型肺泡上皮細(xì)胞 /Calar 細(xì)胞特征的腺癌，利用肺腺癌特異性的標(biāo)志物如 CK7、TTF-1 和

17、Napsin A，以及腸癌特異性標(biāo)志物如 CK20、CDX2 等易與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌鑒別診斷。但部分肺腺癌可表達(dá)腸型標(biāo)志物（CK20、CDX20），其中約 8% 的肺腺癌表達(dá) CK20，12% 的肺腺癌表達(dá) CDX2。這類腺癌的主要特征是產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi) / 外黏液，組織學(xué)類型包括黏液腺癌（黏液性 BAC）、膠樣腺癌、腸型腺癌以及部分腺泡 / 篩狀為主型腺癌，如 50%-90% 的黏液腺癌表達(dá) CK20，且常常伴 CDX2 的表達(dá)。形態(tài)學(xué)上該類腺癌具有結(jié)直腸腺癌的特征，肺型標(biāo)記呈不同程度的表達(dá)（表 1），使這類腺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸的鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性。除了常規(guī)應(yīng)用免疫標(biāo)志物組合以外，應(yīng)綜合病史、臨床

18、表現(xiàn)以及內(nèi)鏡和影像學(xué)資料進(jìn)行考慮，以下表現(xiàn)支持泌黏液性肺腺癌的診斷：（1）臨床以肺癌為首發(fā)癥狀，無結(jié)直腸癌病史及相關(guān)臨床表現(xiàn)；（2）內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查除外結(jié)直腸腫瘤；（3）組織學(xué)除了腸型腺癌的特征外，還具有經(jīng)典肺型腺癌的成分如貼壁生長、乳頭或腺泡成分；（4）表達(dá)肺型標(biāo)記如 CK7、TTF-1 或 Napsin A 等。除了結(jié)直腸腺癌外，轉(zhuǎn)移至肺的腺癌還可能來源于乳腺、腎臟、卵巢、前列腺等遠(yuǎn)位器官。乳腺癌大部分表達(dá) ER /PR、GATA-3 囊泡病液體蛋白 -15（gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15）或者乳腺球蛋白（Mammaglobin

19、）。GATA-3 是乳腺癌的特異性標(biāo)志物，在 47%-100% 的乳腺癌中表達(dá)，其中 90% 以上的腺腔型乳腺癌表達(dá) GATA-3，但在三陰性乳腺癌中的陽性率較低（40%）。肺腺癌不表達(dá) GATA-3，但部分東亞裔肺腺癌表達(dá) ER，因此，鑒別診斷時需結(jié)合 TTF-1 和 Napsin A。肺腺癌不表達(dá) Pax-8，因此 Pax-8 表達(dá)強(qiáng)烈支持為轉(zhuǎn)移性腺癌。RCC 強(qiáng)烈表達(dá) Pax-8，結(jié)合 Pax-2 及其標(biāo)志物有助于診斷 RCC；Pax-8、ER 和 PR 表達(dá)則支持卵巢漿液性腺癌的診斷；Pax-8、TG 表達(dá)有助于甲狀腺癌的診斷；PAS 和 PASP 表達(dá)則強(qiáng)烈支持前列腺癌的診斷。（2）

20、肺癌與胸膜上皮樣惡性間皮瘤的鑒別診斷肺腺癌和鱗癌有時需與胸膜上皮樣惡性間皮瘤鑒別，特別是對于胸腔鏡取樣的小活檢標(biāo)本和胸水脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。胸膜上皮樣惡性間皮瘤與肺腺癌以及鱗癌鑒別診斷的常用免疫標(biāo)志物詳見表 3、4。目前尚無 100% 的特異性標(biāo)志物，因此應(yīng)至少選擇 2 個間皮和 2 個上皮標(biāo)志物。根據(jù)抗體的敏感度和特異度，間皮瘤最好的標(biāo)記為鈣視網(wǎng)膜蛋白（Calretinin）、CK5 或 CK5/6、Wilms 腫瘤基因 1（Wilms tumour gene-1，WT-1）和 D2-40，肺腺癌最特異性的標(biāo)志物是 TTF-1 和 Napsin A，p63/p40、DSG3 是肺鱗癌的特異性標(biāo)志

21、物，p63 和 WT-1 組合常用于上皮樣間皮瘤和鱗癌的鑒別，其中 p63 在鱗癌中呈彌漫一致的強(qiáng)表達(dá)，而在間皮瘤中不表達(dá)；WT-1 在絕大多數(shù)上皮樣間皮瘤中表達(dá)，而在鱗癌中不表達(dá)。其他肺癌標(biāo)志物，如 MOC-31、Ber-EP4、CEA、BG8 也常用于鑒別胸膜上皮樣間皮瘤。Cal-retinin 在幾乎所有的上皮樣惡性間皮瘤中呈胞核和質(zhì)彌漫一致性強(qiáng)表達(dá)，但其在約 40% 的肺鱗癌通常呈局灶性表達(dá)，因此對于二者的鑒別診斷作用非常有限。表 3. 肺腺癌與胸膜上皮樣惡性間皮瘤鑒別診斷的免疫組化標(biāo)志物表 4. 肺鱗癌與胸膜上皮樣惡性間皮瘤鑒別診斷的免疫組化標(biāo)志物4. 肺 LCC 的診斷和鑒別診斷按

22、照 WHO（2004）肺癌分類，LCC 是一類未分化的 NSCLC，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌或鱗癌分化的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)特征。根據(jù)定義，LCC 是一類排他性診斷，指的是除外小細(xì)胞癌、腺癌和鱗癌之后的排除性診斷。隨著免疫標(biāo)志物的廣泛應(yīng)用，LCC 可根據(jù)免疫表型進(jìn)一步分類。利用抗體組合包括腺癌標(biāo)志物（如 TTF-1、Napsin A、CK7）、鱗癌標(biāo)志物（如 p40、p63、CK5/6、DSG-3、CK34E12）和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（如 CgA、Syn、CD56）可以將 LCC 進(jìn)一步分為 4 種類型：60%-70% 為低分化腺癌，10%-20% 為低分化鱗癌，5% 為 LCNEC、其余為不表達(dá)任何標(biāo)記的未分

23、化癌（非特指類型的 LCC）?？梢姶蟛糠?LCC 實(shí)際上是低分化實(shí)體性腺癌，但由于黏液染色的敏感度太低（30%），有時該類腺癌可能不能滿足 WHO（2004）分類和 2011 年肺腺癌多學(xué)科分類對于實(shí)體性腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即 2 個高倍視野中每個視野至少有 5 個腫瘤細(xì)胞經(jīng)黏液染色（AB-PAS）證實(shí)胞質(zhì)內(nèi)含黏液。對于 NSCLC 免疫組化結(jié)果的解釋選擇有效的抗體（組合）對 NSCLC 的診斷和鑒別診斷非常重要，但對于免疫組化結(jié)果的準(zhǔn)確判讀同樣重要，病理醫(yī)師在運(yùn)用這些免疫標(biāo)志物時，應(yīng)熟悉每一種抗體的表達(dá)譜系，特異度、敏感度以及不同的亞細(xì)胞定位。除此之外，還應(yīng)該牢記光鏡下的組織學(xué)特征是選擇有效的抗

24、體（組合）最重要的前提基礎(chǔ)。通常認(rèn)為，肺鱗癌不表達(dá)腺癌標(biāo)志物（TTF-1、Napsin A），在肺鱗癌中，TTF-1、Napsin A 被錯誤判讀為陽性結(jié)果可能有如下原因：將陷入癌巢內(nèi)的反應(yīng)性型肺泡上皮細(xì)胞誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞；將喪失 TTF-1 和 Napsin A 表達(dá)的差分化實(shí)體性腺癌診斷為差分化鱗癌；部分肺鱗癌可能含有少量的腺癌成分致使局灶腺癌分化的區(qū)域表達(dá) TTF-1；肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞常表達(dá) Napsin A 以及抗體的特異度和效價等。綜上所述，肺鱗癌通常不表達(dá) TTF-1 和 Napsin A，但腺癌可不同程度的表達(dá)鱗癌標(biāo)志物（CK5/6、p63），特別是部分差分化實(shí)體性腺癌，TTF-1

25、 和 Napsin A 常不表達(dá)或呈低表達(dá)，對于這部分腫瘤在判斷 CK5/6 和 p63 表達(dá)時應(yīng)提高警惕，只有當(dāng)腫瘤細(xì)胞呈 CK5/6 和 p63 彌漫性強(qiáng)烈（50%）表達(dá)時才能認(rèn)為是陽性結(jié)果。對于 TTF-1、Napsin A、CK5/6 和 p63 均不表達(dá)的差分化 NSCLC，仍不能輕易排除肺腺癌的診斷，可以酌情考慮選擇一些特異性稍差的抗體，如 CK7 呈彌漫一致性強(qiáng)表達(dá)，仍應(yīng)謹(jǐn)慎考慮肺腺癌的診斷。NSCLC 個體化治療的免疫標(biāo)志物1. EGFR 突變的免疫組化檢測美國 NCCN 指南以及我國專家組共識明確指出，應(yīng)用 EGFR- 酪氨酸受體阻滯劑（EGFR-TKIs）治療進(jìn)展期 NSC

26、LC 之前應(yīng)對 EGFR 突變狀態(tài)進(jìn)行檢測，以便篩選 EGFR-TKI 治療的最適宜對象。EGFR 最常見（90%）的突變類型為外顯子 19 的框內(nèi)缺失突變（de-lE746-A750）和外顯子 21 的點(diǎn)突變（L858R）。目前免疫組化可用于檢測這兩種特異性突變類型，其中檢測 delE746-A750 的抗體有兩種克隆號，分別為 6B6（CST 公司）和 SP111（Ventana 公司）；檢測 L858R 的抗體也有兩種克隆號，分別為 43B2（CST 公司）和 SP125（Ventana 公司）。免疫組化染色評分標(biāo)準(zhǔn)通常按照細(xì)胞質(zhì)和（或）細(xì)胞膜染色強(qiáng)度以及陽性細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行： 10% 的腫

27、瘤細(xì)胞無或僅呈微弱著色為 0 分；10% 的腫瘤細(xì)胞呈弱著色為 1 分；腫瘤細(xì)胞呈中度著色為 2 分；腫瘤細(xì)胞呈強(qiáng)著色為 3 分。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：0 分為陰性，1-3 分為陽性。一般認(rèn)為 EGFR 突變特異性抗體的特異度較高，但敏感度較差，其中檢測 L858R 的敏感度明顯高于 delE746-A750，這與外顯子 19 和 21 存在其他少見突變類型所致的編碼蛋白的構(gòu)象差異有關(guān)。6B6 和 SP111 抗體是針對 delE746-A750（15-bp）設(shè)計的，幾乎不能檢測外顯子 19 的其他缺失類型，如 9-、12-、18- 和 24-bp 缺失；同樣，43B2 和 SP125 抗體是針對 L858R 位點(diǎn)設(shè)計的，也不能檢測 L861Q 突變。因此對于免疫組化檢測陰性的病例，應(yīng)警惕假陰性結(jié)果以及其他少見突變類型，需應(yīng)用直接基因測序或 PCR 的方法