江潔瑩查房ppt

1、江 潔 瑩江 潔 瑩基本資料基本資料姓名姓名:廖小玲廖小玲性別性別:女女 年齡年齡: 50歲歲床號(hào)床號(hào):23床床 住院號(hào)住院號(hào):203198 l 診斷診斷: 1.右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) l 2. 子宮肌瘤子宮肌瘤病史匯報(bào)病史匯報(bào)主訴：下腹持續(xù)性疼痛主訴：下腹持續(xù)性疼痛4+小時(shí)。小時(shí)。診斷：診斷：1.右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 2. 子宮肌瘤子宮肌瘤現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期7/30，色暗紅，色暗紅，少量血塊，無(wú)痛經(jīng)，少量血塊，無(wú)痛經(jīng)，LMP：2015-06-06。2015年年6月月16日日7時(shí)左右患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，呈持

2、續(xù)性，時(shí)左右患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹疼痛，呈持續(xù)性，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)尿頻、伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)尿頻、尿痛，無(wú)腹瀉，無(wú)陰道流液。遂來(lái)荔城醫(yī)院就診，彩尿痛，無(wú)腹瀉，無(wú)陰道流液。遂來(lái)荔城醫(yī)院就診，彩超示：右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一個(gè)囊性腫塊，大小約超示：右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一個(gè)囊性腫塊，大小約103X65mm，未排卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。要求來(lái)我院手術(shù)，未排卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。要求來(lái)我院手術(shù)治療，急診擬治療，急診擬 “卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)”收入我科。即送手術(shù)收入我科。即送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。室行剖腹探查術(shù)。體格檢查體格檢查T(mén) 36.2 P 64 次次/分分 R：20次次/分分B

3、p：130/100mmHg 患者神志清晰患者神志清晰 發(fā)育發(fā)育 良好，營(yíng)養(yǎng)良好，表情痛苦，良好，營(yíng)養(yǎng)良好，表情痛苦，檢查合作。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部板狀，下腹壓痛檢查合作。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部板狀，下腹壓痛（+），反跳痛（），反跳痛（+），肝臟肋下無(wú)觸及，脾臟肋），肝臟肋下無(wú)觸及，脾臟肋下無(wú)觸及。四肢無(wú)水腫，脊柱生理彎曲存在，脊柱下無(wú)觸及。四肢無(wú)水腫，脊柱生理彎曲存在，脊柱無(wú)扣痛，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢無(wú)扣痛，生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰道通暢，宮頸光滑，查：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰道通暢，宮頸光滑，抬舉痛明顯；子宮前位，增大如孕抬舉痛明顯；子宮

4、前位，增大如孕50+天，表面凹凸天，表面凹凸不平，質(zhì)硬，子宮右側(cè)可觸及大小約不平，質(zhì)硬，子宮右側(cè)可觸及大小約12*8cm包塊，包塊，質(zhì)軟，光滑，活動(dòng)性可，左側(cè)附件未觸及包塊，全質(zhì)軟，光滑，活動(dòng)性可，左側(cè)附件未觸及包塊，全盆壓痛（盆壓痛（+），反跳痛（），反跳痛（+）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查入院后完善相關(guān)檢查入院后完善相關(guān)檢查:1 白血球白血球11.6310e9/L，紅血球，紅血球4.6410e12/L，血色，血色素素122g/L，小便：未驗(yàn)，小便：未驗(yàn)2 B超示：右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一個(gè)囊性腫塊，大小約超示：右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一個(gè)囊性腫塊，大小約103X65mm，未排卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，未排卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)治療原

5、則治療原則患者于患者于2015年年6月月16日日CESA(腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉)：剖腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)右側(cè)附件切除術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，停留尿管接袋術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，停留尿管接袋，保持尿管通，保持尿管通暢。術(shù)后安返病房，暢。術(shù)后安返病房，術(shù)后于抗感染，糾正水電解質(zhì)紊術(shù)后于抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，亂，抗炎及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療抗炎及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，并密切觀察傷，并密切觀察傷口愈合情況?？谟锨闆r。護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題l1.焦慮與恐懼：與病人對(duì)焦慮與恐懼：與病人對(duì)病情病情的恐懼，擔(dān)心治療效的恐懼，擔(dān)心治療效 果果與預(yù)后有關(guān)

6、。與預(yù)后有關(guān)。l2.知識(shí)缺乏：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解不足有關(guān)。知識(shí)缺乏：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解不足有關(guān)。l3.疼痛：與術(shù)后傷口的疼痛有關(guān)。疼痛：與術(shù)后傷口的疼痛有關(guān)。l4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后進(jìn)食減少有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后進(jìn)食減少有關(guān)。l5.舒適的改變：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床，留置舒適的改變：與術(shù)后長(zhǎng)期臥床，留置尿管尿管有關(guān)。有關(guān)。l6.活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。l7. 睡眠狀態(tài)改變：與陌生環(huán)境手術(shù)影響睡眠有關(guān)。睡眠狀態(tài)改變：與陌生環(huán)境手術(shù)影響睡眠有關(guān)。l8.便秘：與術(shù)后臥床活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。便秘：與術(shù)后臥床活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一

7、）一般護(hù)理l1.心理護(hù)理心理護(hù)理 向病人及家屬講解手術(shù)范圍、手術(shù)方法、向病人及家屬講解手術(shù)范圍、手術(shù)方法、手術(shù)前期評(píng)估，做好術(shù)前健康宣教。術(shù)后可能出現(xiàn)的手術(shù)前期評(píng)估，做好術(shù)前健康宣教。術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，減輕病人心理壓力，使病人做好充不適及應(yīng)對(duì)方法，減輕病人心理壓力，使病人做好充分的心理準(zhǔn)備。分的心理準(zhǔn)備。l2.飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。富含維生素的食物。l3.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上翻身及肢體活動(dòng)，活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上翻身及肢體活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后血栓形成。預(yù)防術(shù)后血栓形成。護(hù)理措施護(hù)理措施

8、（二）術(shù)后護(hù)理：（二）術(shù)后護(hù)理：l（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧治療。）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧治療。l（2）觀察陰道出血量的顏色、性質(zhì)、量。）觀察陰道出血量的顏色、性質(zhì)、量。l（3）保持會(huì)陰部清潔，每天會(huì)陰抹洗）保持會(huì)陰部清潔，每天會(huì)陰抹洗Bid。l（4） 觀察傷口滲血的情況，保持敷料干潔。觀察傷口滲血的情況，保持敷料干潔。l（5）盡量安排通風(fēng)透氣、環(huán)境清靜的病房，臥床休息。）盡量安排通風(fēng)透氣、環(huán)境清靜的病房，臥床休息。l（6）鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，肛門(mén)排氣后進(jìn)食新鮮蔬菜，水果）鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，肛門(mén)排氣后進(jìn)食新鮮蔬菜，水果 保持大便通暢，囑病人排便不要過(guò)于用力，防止傷口裂開(kāi)。保持大便通暢，囑病人排便不要過(guò)于用力，防止傷口裂開(kāi)。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)l1.飲食：進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵飲食。飲食：進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵飲食。l2.休息：一個(gè)月。休息：一個(gè)月。l3.活動(dòng)：避免重體力勞動(dòng)和激烈的體育活動(dòng)?；顒?dòng)：避免重體力勞動(dòng)和激烈的體育活動(dòng)。l4.衛(wèi)生：腹部刀口保持清潔干燥，衛(wèi)生：腹部刀口保持清潔干燥，10天后淋浴，禁止盆天后淋浴，禁止盆浴，注意有無(wú)紅腫熱痛等感染情