冠心病的治療

1、冠心病的治療冠心病的治療心內(nèi)五科心內(nèi)五科汪云汪云冠心病危險(xiǎn)因素的控制1冠心病的藥物治療2冠心病的介入治療3冠心病危險(xiǎn)因素的控制一 1 1、控制血壓控制血壓目標(biāo)：目標(biāo)：v140/90mmHgv老年患者收縮壓150mmHg v 糖尿病患者140/85mmHg 24小時(shí)平均值130/80mmHg v動(dòng)態(tài)血壓 白晝平均值135/85mmHg 夜間平均值125/75mmHg 措施：措施：v治療性生活方式的改變v初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑 新型復(fù)方制劑（ARB+氫氯噻嗪等） 2 2、控制高血脂、控制高血脂 治療血脂的治療血脂的“兩架馬車兩架馬車”改善生活方式的治療改

2、善生活方式的治療藥物治療藥物治療改善生活方式改善生活方式目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施： 飽和脂肪總熱量的7% 膽固醇200mg/天 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重合理膳食降脂藥物的治療降脂藥物的治療根據(jù)血脂成分進(jìn)行針對(duì)性治療v膽固醇升高為主 主要選擇他汀類v甘油三脂升高為主 主要選擇貝特類和煙酸類常用降脂藥物常用降脂藥物 他汀類：v瑞蘇伐他?。嚎啥?，1040mg /晚v阿托伐他汀：立普妥，阿樂，1080mg /晚v辛伐他?。菏娼抵?，京必舒新， 2080mg/晚v洛伐他?。?4080mg/晚v普

3、伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，4080mg/晚v氟伐他?。簛磉m可，4080mg /晚v血脂康：0.62.4g/日 常用降脂藥物常用降脂藥物 v貝特類：貝特類：v吉非貝齊：潔脂，諾衡，300600 mg，2次/日v苯扎貝特：必降脂，200400 mg，3次/日v非諾貝特：力平之， 200300 mg，1次/晚v煙酸及其衍生物煙酸及其衍生物：v煙酸緩釋劑：本悅，5001000mg，1次/晚v阿昔莫司：樂脂平，5001200 mg，2次/日 3 3、控制血糖、控制血糖目標(biāo)：v 糖化血紅蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0%v 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0v 餐后2小時(shí)血糖：理想 4.48.0

4、；尚可10.0措施：v控制飲食 v藥物治療v積極治療其它危險(xiǎn)因子4.4.戒煙戒煙目標(biāo)： 完全戒煙，并避免再次吸煙措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計(jì)劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動(dòng)吸煙5. 5. 控制體重控制體重目標(biāo)：體重指數(shù)24腰圍：男85，女80措施：評(píng)估體重和腰圍對(duì)超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、改變行為）鼓勵(lì)超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動(dòng)6. 6. 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)：每天30分鐘，每周至少5天措施： 病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每周兩天訓(xùn)練耐力. 心力衰竭和血運(yùn)重建后的高危患者,在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng).7 7、心理社會(huì)因素、

5、心理社會(huì)因素v對(duì)冠心病患者:v篩查抑郁和焦慮v尤其近期發(fā)生過心血管事件者v對(duì)抑郁和焦慮者:v由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理v和行為干預(yù)v中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師.2006WCC 2006WCC 和和ESCESC心血管疾病防控要點(diǎn)心血管疾病防控要點(diǎn)5 5個(gè)數(shù)字個(gè)數(shù)字v0（戒煙）v30（每天鍛煉30分鐘）v5（總膽固醇水平5 mmol/L）v140（收縮壓140 mmHg）v90(舒張壓90 mmHg) 冠心病的藥物治療冠心病的藥物治療二1.1.抗凝抗凝/ /抗血小板藥物抗血小板藥物拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林 用法：75150mg/天v推薦劑量100 mg/1次/天，懷疑ACS時(shí)300 mg嚼

6、服氯吡格雷：波立維、泰嘉 用法：300600mg/日，維持量75mg v適應(yīng)癥：v1.不能耐受阿斯匹林v2.急性冠脈綜合征v3.介入治療術(shù)后1.1.抗凝抗凝/ /抗血小板藥物抗血小板藥物v噻氯匹定：抵克力得v用法：250500mg/次/日v因副作用多，已幾乎未再使用。2. 2. 溶栓藥物溶栓藥物適應(yīng)癥：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶3. 3. 抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物1 1） 受體阻滯劑受體阻滯劑v作用機(jī)制：v減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量v適應(yīng)癥：v心肌梗死病人的 二級(jí)預(yù)防（有效減少心臟事件，

7、預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死v可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率v比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性 1受體阻滯劑，2.520mg/日，分12次口服v卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.2550mg/日，分23次服用v美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑， 25200 mg/日，分23次服用；靜脈5 mg/次，間隔 5min后可再給12次v阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25100mg/日，分12次口服 治療目標(biāo)：用藥后心率降至5060次/分 受體阻滯劑的禁忌癥受體阻滯劑的禁忌癥v心率60次/minv收縮

8、壓0.24sv嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘v末梢循環(huán)灌注不良相對(duì)禁忌癥：相對(duì)禁忌癥：v哮喘病史v周圍血管疾病v胰島素依賴性糖尿病2 2）硝酸酯類）硝酸酯類作用機(jī)制：1、擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量2、擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降。3、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供。Imdur-0007-5冠脈痙攣冠脈痙攣鈣拮抗劑鈣拮抗劑冠脈狹窄冠脈狹窄受體阻滯劑受體阻滯劑硝硝酸酸酯酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯禁忌癥硝酸酯禁忌癥絕對(duì)禁忌證：該類藥物過敏 相對(duì)禁忌癥：v肥厚性

9、梗阻型心肌病v嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄v低血壓（收縮壓140/90mmHg)硝酸甘油硝酸甘油1、舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次. 最大1.5mg, 療效持續(xù)1.57分.2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.57分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.20.8mg/h，共釋放12h.4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10100g/min，每510min 增加510g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有效治療劑量，持續(xù)滴注2448h。 注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防 二硝酸異山梨酯二硝酸異山梨酯v1.舌下：消心痛，515mg，療效持續(xù)

10、60分以上v2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日v3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30 g/min，劑量范圍27mg/h.單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯v口服藥物：v依姆多，瑞德明，長(zhǎng)效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂定，等v用法：2040mg，2次/日（欣康，山蘇，長(zhǎng)效心痛治）4060mg，1次/日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂定） 3 3）鈣拮抗劑）鈣拮抗劑v非二氫吡啶類：v1.地爾硫卓：合心爽， 合貝爽v v 30mg, 3次/日 90mg,1次/日v 靜脈：10mg， 515 g/ kg / min， v 滴注時(shí)間48hv2. 維拉帕米：異搏定 緩釋異搏定v v v 8

11、0120mg，3次/日 90mg， 3次/日 4 4）ACEI ACEI 或或 ARBARBvAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。vACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等vARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦禁忌癥禁忌癥1.AMI急性期動(dòng)脈收縮壓265mol/L）3.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史4.對(duì)ACEI過敏5.妊娠、哺乳婦女冠心病的介入治療冠心病的介入治療三v通過特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查。冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo)冠心病介入治療 冠心病介入治療將導(dǎo)管置入左右冠狀動(dòng)脈開口

12、，注射造影劑使血管顯影冠心病介入治療球球囊囊擴(kuò)擴(kuò)張張支支架架置置入入 介入手術(shù)所用的支架PCIPCI術(shù)前與術(shù)后對(duì)比術(shù)前與術(shù)后對(duì)比術(shù)前術(shù)前術(shù)后Anti-inflammationAnti-proliferation血管介入治療里程碑血管介入治療里程碑 藥物涂層支架（藥物涂層支架（DESDES） 藥物洗脫支架vCyphervTaxusvEndeavorvXience VvresolutevFirebirdv銀藝銀藝vExcellvPartner冠脈造影適應(yīng)證（一）用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀

13、，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)作的不能控制的心絞痛。7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者。冠脈造影適應(yīng)證（二）二）用于治療目的v臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA 和CABG者。 急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影：發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克

14、或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對(duì)急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為 TIMI血流0級(jí)，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。冠脈造影適應(yīng)證陳舊性心肌梗死1、新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測(cè)新的冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生狹窄需行PTCA或CABG術(shù)。2、陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。3、PTCA及CABG后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。4、瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以除外合并存在的冠狀動(dòng)脈狹窄病變。v能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；v能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)；v能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；v降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后。STST段抬高段抬高M(jìn)IMI：再灌注治療：再灌注治療時(shí)間就是心肌