D二聚體急診臨床應(yīng)用專家共識

1、 d-dimer 急診臨床應(yīng)用專家共識解讀急診臨床應(yīng)用專家共識解讀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老調(diào)重彈老調(diào)重彈？ 或 超乎想象的臨床應(yīng)用價值! 國際發(fā)表d-dimer相關(guān)論文數(shù)量趨勢d-dimer 急診專家共識急診專家共識急診科醫(yī)生全面認(rèn)識和靈活運用d-二聚體檢測的方法、數(shù)據(jù)分析d-二聚體檢測的臨床價值和意義專家共識專家共識提綱提綱d-二聚體的生成d-二聚體的檢測d-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(cvst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cva)急性主動脈夾層(aad)膿

2、毒癥（sepsis）急性冠脈綜合征（acs）aecopdd-dimer生成生成凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體fxiiifxiiia交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶原纖溶酶fdpx,y,d,e 碎片x,y,d,e碎片dd,dxd,dd/e,yxd等復(fù)合物d-dimer升高升高d-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子fxiiia 交聯(lián)形成纖維蛋白后，再經(jīng)過纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性的降解產(chǎn)物，其水平的升高表明存在繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)理論上講，所有能夠啟動凝血系統(tǒng)的疾病均會引起d-二聚體的升高某些生理狀態(tài)下也會引起d-二聚體升高，如：長時間坐姿、劇烈運動、高齡和妊娠引起引起d-dim

3、erd-dimer升高的疾病升高的疾病靜脈血栓形成（vte/pte）動脈血栓形成 (acs/aad/stroke)微循環(huán)血栓形成 (sepsis/dic)腫瘤，肝硬化，外傷，.提綱提綱d-二聚體的生成d-二聚體的檢測d-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(cvst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cva)急性主動脈夾層(aad)膿毒癥（sepsis）急性冠脈綜合征（acs）aecopdd-dimer 檢測歷史演進(jìn)檢測歷史演進(jìn)1972年，年，gaffney首先提出首先提出

4、d-二聚體的檢測，作為監(jiān)測二聚體的檢測，作為監(jiān)測凝血性疾病的凝血性疾病的“有用的工具有用的工具”1983年，年，rylatt等首先報道了用單克隆單體檢測（乳膠等首先報道了用單克隆單體檢測（乳膠凝集法），當(dāng)時被譽為作凝集法），當(dāng)時被譽為作“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”90年代，年代，elisa分析法和乳膠增強免疫分析法分析法和乳膠增強免疫分析法目前有目前有30多種檢測方法應(yīng)用于臨床，但是由于檢測技術(shù)多種檢測方法應(yīng)用于臨床，但是由于檢測技術(shù)和方法不同，不同方法和試劑間差異很大和方法不同，不同方法和試劑間差異很大低敏的方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法正常、及時的反應(yīng)低敏的方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法正常、及時的反應(yīng)d-dim

5、er 檢測歷史演進(jìn)檢測歷史演進(jìn)目前國際上已經(jīng)開始推動高敏的目前國際上已經(jīng)開始推動高敏的d-二聚體檢測方法。二聚體檢測方法。其中，其中，酶聯(lián)熒光分析法如酶聯(lián)熒光分析法如vidas d-二聚體檢測法具二聚體檢測法具有較高的敏感性和優(yōu)異的陰性預(yù)測值有較高的敏感性和優(yōu)異的陰性預(yù)測值該產(chǎn)品已經(jīng)進(jìn)展到第二代，可以在該產(chǎn)品已經(jīng)進(jìn)展到第二代，可以在20分鐘內(nèi)完成快速分鐘內(nèi)完成快速檢測，其準(zhǔn)確度與第一代相同檢測，其準(zhǔn)確度與第一代相同因此，因此，vidas d-二聚體檢測法是現(xiàn)階段臨床上用來二聚體檢測法是現(xiàn)階段臨床上用來排除肺栓塞和深靜脈栓塞等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)方法排除肺栓塞和深靜脈栓塞等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)方法d-dimer

6、檢測歷史演進(jìn)檢測歷史演進(jìn)提綱提綱d-二聚體的生成和歷史演進(jìn)d-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深層靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(cvst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cva)急性主動脈夾層(aad)sepsisacsaecopdd-dimer與肺栓塞與肺栓塞/深靜脈血栓深靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥(vte)-肺栓塞、深靜脈栓塞vte中國發(fā)病率趨勢中國發(fā)病率趨勢 中國中國pte-dvt防治協(xié)作組防治協(xié)作組 (ncppt,1997-2008)12年間、全國年間、全國60家三級醫(yī)院家三級醫(yī)院 vte中國

7、發(fā)病率趨勢中國發(fā)病率趨勢中國肺栓塞年住院發(fā)生率:0.1% ,推估每年有26萬人罹患肺栓塞 (vs.美國肺栓塞年住院發(fā)生率0.3-0.4%)男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數(shù)上升。肺栓塞發(fā)生率和死亡率與地域分布有關(guān)，北方發(fā)病率高于南方，但死亡率低于南方 vte中國發(fā)病率和致死率中國發(fā)病率和致死率vte的臨床的診斷的臨床的診斷臨床預(yù)測準(zhǔn)則(clinical precision rule)臨床預(yù)測評分系統(tǒng): clinical probability score)危險度分級(risk category): 三級分類3-level(低-中-高三群) 兩級分類 2-level(可能-不可能

8、兩群)高敏感度d-二聚體分析方法(high sensitivity d-dimer assay) 2010 j throm thrombolysis臨床預(yù)測準(zhǔn)則評分臨床預(yù)測準(zhǔn)則評分well scores危險分級(risk category):三級分類3-level(低-中-高三群)與兩級分類 2-level (可能-不可能兩群)vte的臨床預(yù)測的臨床預(yù)測-d-dimer檢測檢測d-二聚體檢測方法敏感度及特異度分析2007 j thromb haemostvidas d-dimer檢測適合檢測適合低低/中度風(fēng)險人群中度風(fēng)險人群 2008 chest 2008 eur heart jd-dimer

9、 dimer 血栓相關(guān)疾病臨床應(yīng)用血栓相關(guān)疾病臨床應(yīng)用篩查和診斷靜脈血栓栓塞癥的最佳選擇: wells score -2 level+ vidas d-二聚體檢測提綱提綱d-二聚體的歷史演進(jìn)d-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深層靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(cvst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cva)急性主動脈夾層(aad)sepsisacsaecopd老年靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率老年靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率老年人群靜脈血栓栓塞癥d-dimer濃度與年齡的關(guān)系濃度與年齡的關(guān)系老年人群靜脈血栓栓塞癥

10、目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于生理現(xiàn)象血漿d-二聚體實質(zhì)濃度隨著年紀(jì)增加而上升，當(dāng)年紀(jì)超過80歲時體內(nèi)d-二聚體實質(zhì)濃度小于500 ng/ml的比率只占老年人5%（vidas d-dimer試驗結(jié)論）d-二聚體實質(zhì)濃度臨界值界定必需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于不同族群來檢測老年人老年人vte d-dimer臨界值臨界值2010年douma ra提出年紀(jì)大于50歲時，d-二聚體濃度臨界值為年紀(jì)乘以10（共識推薦）2012年schouten hj提出年紀(jì)大于60歲時，d-二聚體實值濃度臨界值固定為750 ng/ml 2010 bmj 2012 bmj孕婦孕婦罹患罹患靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥d-二聚體與懷孕罹

11、患靜脈血栓栓塞癥相關(guān)論文發(fā)表懷孕罹患懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率發(fā)病率孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國發(fā)生率為孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國發(fā)生率為1.72,1.72,而每而每1 10 0萬人有萬人有1.11.1死于靜脈血栓栓塞癥死于靜脈血栓栓塞癥急性肺栓塞是英國孕婦死亡率第一名的急癥急性肺栓塞是英國孕婦死亡率第一名的急癥正正常的常的d-d-二聚體濃度在孕婦體內(nèi)濃度隨著妊娠期二聚體濃度在孕婦體內(nèi)濃度隨著妊娠期增加而增加，生產(chǎn)后迅速下降直到產(chǎn)后增加而增加，生產(chǎn)后迅速下降直到產(chǎn)后4 4到到6 6周后恢周后恢復(fù)正常復(fù)正常孕婦孕婦罹患罹患vte中中d-dimer臨床價值臨床價值孕婦發(fā)生靜脈血栓

12、栓塞癥2008年歐洲急性肺栓塞的診斷和管理指南: d-二聚體臨界值1890ng/ml,診斷懷孕婦女深層靜脈栓塞其敏感度:93.3%,特異度:78.8%,陰性預(yù)測值:99.4% 2008 chest 2011 am j respir crit care med 2010 j thromb haemost （vidas d-dimer試驗結(jié)論）提綱提綱d-二聚體的生成和歷史演進(jìn)d-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深層靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(cvst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cva)急性主

13、動脈夾層(aad)severe sepsisacsaecopd靜脈血栓栓塞癥：高復(fù)發(fā)率靜脈血栓栓塞癥：高復(fù)發(fā)率年累積復(fù)發(fā)率分別1年為11%、3年為19.6%、5年29.1%而10年后有39.9%肺栓塞復(fù)發(fā)死亡率(case-fatality rate)高達(dá)4-9% 2007 haematologica 2007 ann intern med 2008 evid based med 如何監(jiān)測復(fù)發(fā)？vte復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)d-dimer的價值的價值d-二聚體實值濃度升高是評估靜脈血栓栓塞癥患二聚體實值濃度升高是評估靜脈血栓栓塞癥患者發(fā)生復(fù)發(fā)的最重要的危險指標(biāo)之一，其危險比者發(fā)生復(fù)發(fā)的最重要的危險指標(biāo)之一，其危

14、險比高達(dá)高達(dá)2.59 倍倍d-二聚體實值濃度可以當(dāng)成靜脈血栓栓塞癥病患二聚體實值濃度可以當(dāng)成靜脈血栓栓塞癥病患定期追蹤復(fù)發(fā)的重要的臨床工具定期追蹤復(fù)發(fā)的重要的臨床工具 2010 ann intern med 2011 j throm thrombolysis 2012 am j hematol提綱d-二聚體的生成和歷史演進(jìn)d-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深層靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(cvst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cva)急性主動脈夾層(aad)severe sepsisacsa

15、ecopd腦靜脈竇血栓癥的發(fā)病率腦靜脈竇血栓癥的發(fā)病率腦靜脈竇血栓癥腦靜脈(竇)血栓形成是一種不常見的腦卒中類型，通常好發(fā)于年輕人臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，經(jīng)常被誤診的腦卒中類型年發(fā)病率大約為5/100萬人，占所有腦卒中的0.5%-1%腦靜脈竇血栓癥腦靜脈竇血栓癥頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見的癥狀占90%、其次為癲癇發(fā)作(seizures, 40%)、輕偏癱( hemiparesis, 40%)、意識改變(altered consciousness,15-20%) 與視乳突水腫(papilledema, 20-30%) 估計每年在中國約 6千5百人到2萬5千人罹患腦靜脈竇血栓癥 d-dimer與

16、腦靜脈竇血栓癥與腦靜脈竇血栓癥d-二聚體二聚體與與腦靜脈竇血栓癥腦靜脈竇血栓癥相關(guān)論文發(fā)表相關(guān)論文發(fā)表d-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價值在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價值2004年年kosinski cm 收錄收錄343例例懷疑腦靜脈竇血栓病懷疑腦靜脈竇血栓病患，其中患，其中35例為確診病例。分析例為確診病例。分析d-二聚體實質(zhì)濃度小二聚體實質(zhì)濃度小于于500 ng/ml時其敏感度時其敏感度97.1%、陰性預(yù)測值、陰性預(yù)測值99.6%、特、特異度異度91.2%與陽性預(yù)測值為與陽性預(yù)測值為55.7%2012年年dentali f分析分析14篇共篇共1134位腦靜脈位腦靜脈(竇竇)血栓病血栓病患的薈

17、萃分析文章，患的薈萃分析文章，d-二聚體小于二聚體小于500 ng/ml的準(zhǔn)確率的準(zhǔn)確率為敏感度為敏感度93.9%、特異性特異性89.7% 2004 stroke 2012 j thromb haemost d-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價值在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價值2011年美國心臟協(xié)會年美國心臟協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)的聲美國中風(fēng)協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)的聲明，利用免疫測定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的明，利用免疫測定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的d-二二聚體實值濃度正常的情況下聚體實值濃度正常的情況下(200ng/ml,特異度 93.2%,-心臟小血栓引起的腦梗 d-二聚體960ng/ml時

18、or達(dá)2.2倍 2002 arch intern med 2008 stroke d-dimer與出血性腦卒中與出血性腦卒中2006年delgado p: d-二聚體實質(zhì)濃度大于1,900 ng/ml ，可以做為出血性腦卒中病患早期神經(jīng)損傷嚴(yán)重度(early neurologic deterioration, end)與預(yù)后的指標(biāo)2012年harsan n: d-二聚體濃度臨界值670ng/ml 可預(yù)測腦卒中住院病人的死亡率(in-hospital death) 2006 neurology 2012 br j clin pharmacol 提綱d-二聚體的生成和歷史演進(jìn)d-二聚體在靜脈血栓栓

19、塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深層靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(cvst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cva)急性主動脈夾層(aad)severe sepsisacsaecopd急性動脈夾層急性動脈夾層 (aad)是急診科引起患者猝死的主要病因在中國誤診率高達(dá)14.1，是急診醫(yī)師夢魘據(jù)估算中國每年約有4萬名患者d-dimer與急性動脈夾層與急性動脈夾層d-二聚體與急性主動脈夾層相關(guān)論文發(fā)表急性動脈夾層急性動脈夾層d-dimer的臨界值的臨界值2007年sodeck g 薈萃分析14篇共437位患者 d-二聚體

20、500ng/ml, 敏感度:98% d-二聚體100ng/ml, 敏感度:100%2009年suzuki t d-二聚體二聚體500ng/ml,陰性概似比:0.072011年shimony a薈萃分析7篇主動脈夾層的研究共298位患者 d-二聚體二聚體500ng/ml, 敏感度:97%、特異度:56%、陰性概似比:0.06 2007 eur heart j 2009 circulation 2011 am j cardiol提綱提綱d-二聚體的生成和歷史演進(jìn)d-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深層靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(c

21、vst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cva)急性主動脈夾層(aad)dicsevere sepsisacsaecopdd-dimer 是dic診斷的重要指標(biāo)關(guān)于dic的診斷，目前沒有單一的實驗室檢查可以確診。臨床上仍然根據(jù)血小板的數(shù)量、fdp或d-二聚體、凝血酶原時間及血液中纖維蛋白原的濃度來進(jìn)行dic的評估和診斷提綱提綱d-二聚體的生成和歷史演進(jìn)d-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(vte)中的應(yīng)用肺栓塞pe/深層靜脈栓塞dvt老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(cvst)d-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( stroke, cv

22、a)急性主動脈夾層(aad)dicsevere sepsisacsaecopdd-dimer 與嚴(yán)重膿毒癥2002年shorr af等發(fā)現(xiàn)危重病患者血漿中d-二聚體的濃度與炎癥因子的表達(dá)水平和患者的預(yù)后顯著相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)d-二聚體較fdp更能準(zhǔn)確的反應(yīng)膿毒癥患者的病情程度。2005年dhainaut jf等通過多中心、大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，99.7%的膿毒癥患者血漿中d-二聚體的濃度明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥患者d-二聚體的陽性率高達(dá)100%。d-dimer 與嚴(yán)重膿毒癥 d-dimer與嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān) results：the median dd in survivors was 1475 ng/ml vs 2489 ng/ml in nonsurvivors.american journal of emergency me