猩紅熱的臨床診治

1、-作者xxxx-日期xxxx猩紅熱的臨床診治【精品文檔】猩紅熱的診斷與初步治療 一、概述 猩紅熱是 A 群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征主要是發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。還可以由于變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。猩紅熱以冬春季節(jié)發(fā)病為最多。多見于小孩，尤其以 5 15 歲居多。 二、簡(jiǎn)史 猩紅熱是一個(gè)很古老的疾病，在古代中醫(yī)將猩紅熱描述為陽毒、斑、疾疹、痧癥等。清代雍正年間，葉天士（ 1723 年）描述的 “ 爛喉痧 ” 流行、清代乾隆年間余師愚（ 1768 年）描述的 “ 疾疹 ” 、 1801 年陳耕道在疾痧草中描述的 “ 疾痧 ” 、金德鑒在爛

2、喉痧輯要中記載的 “ 爛喉丹痧 ” ，均為猩紅熱流行時(shí)典型癥狀的描述。 1675 年國(guó)外學(xué)者 Sydenhem 首次對(duì)猩紅熱做了詳細(xì)的描述，定為猩紅熱。國(guó)內(nèi)早期譯為紅熱癥、疹子熱癥。 1881 年國(guó)內(nèi)的學(xué)者孔慶高譯為玫瑰紅癥。 1909 年丁福保從日文譯為猩紅熱。 三、病原學(xué) 病原為 A 組乙型（型）溶血性鏈球菌。呈球形或橢圓形，直徑 0.6 1.0 m ，鏈狀排列，革蘭染色陽性。培養(yǎng)早期多數(shù)菌株有莢膜，晚期被分解消失。無鞭毛無芽胞，但有菌毛樣結(jié)構(gòu)。 （一）酶及其毒素 溶血性鏈球菌 可以分泌很多種酶和毒素，引起疹病變。第一是溶血素，這種溶血素可以溶解紅細(xì)胞，具有殺傷白細(xì)胞以及產(chǎn)生心臟的毒害作用

3、。第二種是紅疹毒素，也稱為猩紅熱毒素或致熱外毒素，可引起發(fā)熱和猩紅熱樣皮疹。其他的一些酶或毒素主要有鏈激酶（溶纖維蛋白酶）、透明質(zhì)酸酶（可以起到細(xì)菌擴(kuò)散，也稱為擴(kuò)散因子 ）、鏈道酶（ DNA 酶）、 煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶、神經(jīng)氨酸酶、血清混濁因子、蛋白酶 ，這些酶有助于細(xì)菌在組織里擴(kuò)散。 （二） 抵抗力 本菌在體外的生命力較強(qiáng)，但對(duì)熱及干燥的抵抗力較弱， 60 30min 即被殺死。 對(duì)青霉素敏感，對(duì)四環(huán)素、磺胺、氯霉素等耐藥逐年上升，但在痰和膿液中可以生存數(shù)周。 四、流行病學(xué) （一）傳染源 主要是病人和帶菌者。猩紅熱自發(fā)病前 1 天到出疹期傳染性是最強(qiáng)的。 （二）傳播途徑 主要是通過空氣飛

4、沫傳播，也可以由被污染的食物、食具、書籍等間接傳播，但間接傳播比較少見。偶爾可以細(xì)菌侵入創(chuàng)傷皮膚、產(chǎn)道引起“外科型”或“產(chǎn)科型”的猩紅熱，這是比較特殊的一種猩紅熱的類型。 （三） 人群易感性 普遍易感。五、流行特征 （一）流行地區(qū) 猩紅熱主要流行于溫帶，熱帶和寒帶較少見。我國(guó)北方地區(qū)比南方少。 （二）流行季節(jié) 全年都可以發(fā)病，以冬春季發(fā)病最為多見。 （三）年齡 5 15 歲好發(fā)， 1 歲或 50 歲較少見。 （四） 流行菌型和病情變遷 由于近年流行菌型的改變，有病情也出現(xiàn)了變遷， 病情有日趨緩和的傾向，輕型病例增多，中毒型少見，病死率顯著下降。 六、發(fā)病機(jī)理和病生理改變 （一）感染性（化膿性）

5、病變 當(dāng)鏈球菌借助脂壁酸粘附于人的黏膜上皮細(xì)胞，進(jìn)入組織引起炎癥，細(xì)菌通過 M 蛋白被保護(hù)起來，不容易被巨噬細(xì)胞吞噬，在透明質(zhì)酸酶、鏈激酶及溶血素的作用下，使炎癥擴(kuò)散，引起組織的壞死。細(xì)菌由咽峽部侵入后，引起 咽峽部、扁桃體炎癥，并由局部蔓延或經(jīng)淋巴管侵入臨近組織、器官而擴(kuò)散，引起扁桃體周圍膿腫、鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頸淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎等。也可通過血行播散引起敗血癥。 （二）中毒性病變 病毒可以分泌很多毒素，如紅疹毒素及其他產(chǎn)物， 紅疹毒素及其他產(chǎn)物經(jīng)咽部豐富的血管進(jìn)入血流，引起發(fā)熱、頭痛、食欲不振、咽痛等毒血癥狀。紅疹毒素使皮膚和黏膜血管彌漫性充血、真皮層充血水腫、上皮細(xì)胞增生，白細(xì)胞

6、浸潤(rùn)以毛囊周圍最明顯，形成典型猩紅熱樣皮疹。嚴(yán)重者血液滲出，形成出血性皮疹。 這是皮膚的改變。 肝、脾、淋巴組織等有充血、水腫、變性和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。并發(fā)心、腎疾病時(shí)，心肌可有渾濁腫脹及變性，重者可壞死。腎臟常呈間質(zhì)性炎癥。 恢復(fù)期的表現(xiàn)可以有表皮細(xì)胞的角化、壞死、脫落，形成脫屑和脫皮，這在猩紅熱是比較典型的。 （三）變態(tài)反應(yīng)性病變 一般在病后 1 3 周出現(xiàn)。主要表現(xiàn)在心、腎及關(guān)節(jié)滑膜等部位。原因可能是因?yàn)?A 組鏈球菌的某些型與被感染者的心肌、心瓣膜、腎小球基底膜的抗原相似，所以產(chǎn)生特異性免疫后引起的交叉免疫反應(yīng)；也可能因?yàn)榭乖贵w復(fù)合物沉積而致。病理表現(xiàn)為心肌渾濁腫脹和脂肪變性、心內(nèi)膜炎，

7、以及腎小球腎炎以及關(guān)節(jié)滑膜的漿液性的炎癥。風(fēng)濕熱病人一般發(fā)生于咽部乙型溶血性鏈球菌感染后。七、臨床表現(xiàn) 潛伏期約為 2 3 天，一般 1 7 天左右。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可以分為不同的臨床分型，包括普通型、輕型、重型、膿毒型、外科型和產(chǎn)科型，其中以普通型最為常見，也就是典型的猩紅熱。普通型猩紅熱根據(jù)病程可以分為前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期。 （一）普通型 普通型主要的三大特征是發(fā)熱、咽峽炎、皮疹。 1. 發(fā)熱 多為持續(xù)性，體溫可以達(dá)到 39 左右，可伴有頭疼、全身不適、食欲不振等等一般的中毒癥狀。發(fā)熱的高低及熱程均于皮疹的多少及消長(zhǎng)相一致，約一周左右。 2. 咽峽炎 表現(xiàn)為明顯的咽疼，咽部充血、扁桃體

8、腫大，扁桃體可以看到黃色的滲出物。軟腭黏膜充血水腫，皮疹出現(xiàn)前在軟腭黏膜可以出現(xiàn)小米粒樣的點(diǎn)狀紅疹。 上面顯示的是猩紅熱病人咽峽炎的圖片。 3. 皮疹 有一定的特點(diǎn)，多在病程的第 1 、第 2 天出現(xiàn)，同時(shí)伴有高熱，全身癥狀加重。出疹是從耳后和頸部開始， 1 天內(nèi)可以迅速蔓延到全身。典型的皮疹是在全身彌漫性充血潮紅的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)分布均勻的針狀大小的丘疹， 壓之退色，伴有癢感。 少數(shù)病人可以表現(xiàn)為帶有小膿頭的粟粒疹或者出血疹。 猩紅熱的病人有一個(gè)比較特征的體征叫“口周蒼白圈”，即面頰部皮膚充血潮紅， 但口鼻周圍常無充血，形成相對(duì)蒼白，所以稱為“口周蒼白圈”。 這也是比較有特征的一個(gè)表現(xiàn)。 皮疹一

9、般經(jīng)過 1 2 天達(dá)高峰后，就依著出疹的順序開始消退， 2 3 天退盡，重者病人 可持續(xù)一周 。 疹退后開始皮膚脫屑，皮疹越多越密脫屑越明顯。輕者為糠屑狀，重者脫皮早，多呈片狀，個(gè)別在手掌、足底等處大片狀脫皮，脫下的皮似指套或襪套狀。脫皮歷時(shí) 1 4 周不等。與發(fā)疹同時(shí)出現(xiàn)舌乳頭腫脹，初期為“草莓舌”， 2 3 天后舌苔脫落，形成“楊梅舌”。 （二）輕型 近年較多見，臨床表現(xiàn)較輕，病程較短， 但仍有發(fā)生變態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥的可能，應(yīng)予以注意。 （三）重型（中毒型） 中毒癥狀明顯，可以出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。這種型近年來較少見。 （四）膿毒型 更少見， 多見于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童，主要表

10、現(xiàn)為咽部嚴(yán)重的化膿性炎癥、壞死及潰瘍，常可波及臨近組織引起頸淋巴結(jié)炎、中耳炎、鼻竇炎等。亦可侵入血循環(huán)引起敗血癥及遷徙性化膿性病灶。 （五）外科型和產(chǎn)科型 是比較特殊的一個(gè)猩紅熱的類型， 病原菌經(jīng)傷口或產(chǎn)道侵入而致病，咽峽炎缺如，皮疹始于傷口或產(chǎn)道周圍，然后波及全身，中毒癥狀較輕，預(yù)后較好，不需要隔離。 八、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）血象 因?yàn)樾杉t熱是一個(gè)細(xì)菌感染，所以外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，胞漿可見中毒顆粒。 （二）尿液檢查 并發(fā)腎炎時(shí)，可以出現(xiàn)蛋白尿，并出現(xiàn)紅、白細(xì)胞管型。 （三）細(xì)菌學(xué)檢查 分泌物培養(yǎng)可有 A 組乙型（型）溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。也可用免疫熒光法檢查咽拭子涂片可發(fā)現(xiàn) A 組乙

11、型（型）溶血性鏈球菌。 （四） C 反應(yīng)蛋白測(cè)定 常在發(fā)病的第 3 天升高，持續(xù) 1 個(gè)月左右。 （五） A 組溶血性鏈球菌糖類抗原檢測(cè) （六）紅疹毒素試驗(yàn) 皮內(nèi)注射 1 個(gè)皮膚單位的紅疹毒素， 24 小時(shí)后可以出現(xiàn)發(fā)紅，直徑超過 10mm 者為陽性，表示為無抗毒免疫力容易易感。 （七）抗鏈球菌抗體檢查 如 ASO 一般 多要在發(fā)病后 7 天后才有可能轉(zhuǎn)陽性。 九、診斷 （一）流行病學(xué)資料 有接觸猩紅熱這種病史。 （二）臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)發(fā)熱、典型的皮疹、咽峽炎。在全身彌漫皮膚潮紅的基礎(chǔ)上可以出現(xiàn)很小的疹子，發(fā)熱一天后可以出現(xiàn)，疹間皮膚不正常。 （三）實(shí)驗(yàn)室的檢查 1. 分 泌物培養(yǎng)和涂片有 A 組乙型（型）溶血性鏈球菌可確診。 2. 多價(jià)紅疹毒素試驗(yàn) 在發(fā)病早期呈陽性，而恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陰性者。十、并發(fā)癥 （一）化膿性并發(fā)癥 由細(xì)菌直接侵入鄰近的組織和器官所以引起的，如中耳炎、鼻竇炎等。 （二）中毒性并發(fā)癥 由于細(xì)菌各種生物因子引起的，常發(fā)生于早期，如中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。 （三）變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥 較容易被忽視，一般在病后出現(xiàn)，表現(xiàn)為風(fēng)濕病、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎等