[常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)]

1、八、護(hù)理診斷及措施九、其他護(hù)理診斷十、保健指導(dǎo)十一、預(yù)后十二、復(fù)習(xí)題一、概念一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理生理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷要點(diǎn)1.名詞:呼吸衰竭、2.呼吸衰竭的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)3.氧療問題 呼吸衰竭指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，造成機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。稱為呼吸衰竭。呼吸衰竭。 （一）病因 在我國以慢性呼吸道疾病引起者最為常見。 1. 呼吸系統(tǒng)疾病 : 慢性支氣管炎 2. 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 : 腦血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎。 （二）發(fā)病機(jī)制 1. 肺泡通氣

2、不足 2. 通氣與血流比例失調(diào) : 肺泡通氣與血流比例,正常應(yīng)保持在0.8。若V/Q 0.8，生理死腔增多。 V/Q失調(diào)最終引起缺O(jiān)2而無CO2潴留。 3. 彌散障礙: 氧的彌散能力僅為CO2的1/20，故彌散障礙時產(chǎn)生單純性缺氧。 (一）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 輕度缺O(jiān)2可引起注意力不集中、智力減退、定向障礙，缺O(jiān)2加重，可導(dǎo)致煩躁不安、神志恍惚、譫妄、甚至昏迷。 CO2潴留降低腦細(xì)胞興奮性，若CO2繼續(xù)升高皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。 （二）對循環(huán)系統(tǒng)的影響 心率加快、心搏量增加、血壓上升，引起肺動脈收縮，肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心負(fù)荷加重。PaCO2輕、中度升高，使淺

3、表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，病人四肢紅潤、溫暖、多汗。 （三）對呼吸的影響 CO2濃度增加時，通氣量明顯增加，CO2過分升高時，呼吸中樞受抑制，通氣量反而下降。 (四）對電解質(zhì)、酸堿平衡的影響嚴(yán)重缺CO2抑制細(xì)胞能量代謝，導(dǎo)致代謝性酸中毒。急性CO2潴留加重酸中毒。 （五）對肝腎功能的影響: 缺O(jiān)2可損害肝細(xì)胞，使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，當(dāng)PaO265mmHg時，腎血管收縮，腎功能受抑制，尿量減少。 （一）呼吸困難 （二）發(fā)紺 （三）精神神經(jīng)癥狀 : 慢性缺氧出現(xiàn)智力或定向障礙。輕度CO2潴留表現(xiàn)為多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠等興奮癥狀。隨著CO2潴留的加重導(dǎo)致CO2麻醉發(fā)生肺性腦病。 肺性腦病肺性腦病

4、表現(xiàn)神志淡漠，甚至譫妄、撲翼樣震顫、昏睡、間歇抽搐、昏迷等。 （四）血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀 早期心率增加、血壓升高；晚期嚴(yán)重缺氧，酸中毒引起循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。 1. 血?dú)夥治?: PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg PH:低于7.35為失代償性酸中毒 高于7.45為失代償性堿中毒。 剩余堿（BE）:為機(jī)體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)，代謝性酸中毒時，BE負(fù)值增大；代謝性堿中毒時，BE正值增大。 COCO2 2CP:CP: 在一定程度上反映呼吸性酸中毒的嚴(yán)重程度。代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒時CO2CP降低，呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時CO2CP升高。 2. 2.

5、電解質(zhì)電解質(zhì): : 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，常伴有高鉀血癥。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時，常有低鉀和低氯血癥。 在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸室內(nèi)空氣時， PaO250mmHg，即可診斷為呼吸衰竭。 動脈血?dú)鉁y定是診斷呼吸衰竭的重要手段。 (一）建立通暢的氣道 1. 清除呼吸道分泌物 2. 緩解支氣管痙攣 3.祛痰劑的應(yīng)用； 必要時建立氣管插管或氣管切開等人工氣道。 （二）氧療 PaO2 55mmHg為必須氧療。 型呼吸衰竭 可用一般流量 ，24L/min） 型呼吸衰竭 如果病人PaO2在50mmHg以下，PaCO2在50mmHg以上時，應(yīng)持續(xù)低氧流量（12L/min）、低濃度（30

6、%）吸氧。 （三）增加通氣量，減少CO2潴留 1. 呼吸興奮劑 2. 機(jī)械通氣 （四）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 1. 呼吸性酸中毒 : 主要的治療措施是改善通氣，維持有效的通氣量。嚴(yán)重者可以給予堿性藥。 2. 代謝性酸中毒 : 若pH7.20，可給予堿性藥。 3. 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒: 低血鉀、低血氯，補(bǔ)充堿性藥過量，治療中PaO2下降過快。 4. 呼吸性堿中毒 ： 電解質(zhì)紊亂，以低鉀、低氯、低鈉最為常見。 （五）脫水治療 (六）控制感染，積極治療原發(fā)病 1. 控制感染 2. 病因治療 （七）并發(fā)癥的防治 （八）營養(yǎng)支持l常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)l 1氣體交換受損 與氣道阻力增加

7、、不能維持自主呼吸、氣道分泌物過多有關(guān)。l1)病情觀察 評估病人的呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度。 l監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、心率和心律失常的情況。觀察缺O(jiān)2及C02潴留的癥狀和體征，如有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部有無異常呼吸音及羅音；監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋怠Ｔu估意識狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)，如有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生。昏迷者應(yīng)評估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射。及時了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢查結(jié)果。 -l(2)氧療的護(hù)理 氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，提高Pa02和Sa02；減輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能；降低缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負(fù)荷。因此，應(yīng)按醫(yī)囑實(shí)施正確

8、氧療。應(yīng)注意密切觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，可能為C02潴留加重。l應(yīng)根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量或濃度，達(dá)到既保證氧療效果，又可防止氧中毒和C02麻醉的目的。注意保持吸入氧氣的濕化。輸送氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等應(yīng)妥善固定，使病人舒適；保持其清潔與通暢，定時更換消毒。向病人及家屬說明氧療的重要性，囑其不要擅自l停止吸氧或變動氧流量。l(3) 指導(dǎo)病人取半臥位或取坐位，趴伏在床上桌，借此增加輔助吸氣肌的效能，促進(jìn)肺膨脹。指導(dǎo)、教會病情穩(wěn)定的病人縮唇呼吸，通過腹式呼吸時膈肌的運(yùn)動和縮唇呼吸

9、促使氣體均勻而緩慢地呼出，以減少肺內(nèi)殘氣量，增加肺的有效通氣量，改善通氣功能。l l(4)休息與活動 l 根據(jù)病情，指導(dǎo)病人安排適當(dāng)?shù)幕顒恿俊Ｖ笇?dǎo)病人在活動時盡量節(jié)省體力，如坐位與人交談，幫助病人制定減輕呼吸困難，同時增強(qiáng)生活自理能力的計(jì)劃 。l(5)心理護(hù)理 l 呼衰的病人常對病情和預(yù)后有顧慮、心情憂郁、對治療喪失信心，應(yīng)多了解和關(guān)心病人的生理狀況，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)經(jīng)常巡視，讓病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，教會病人自我放松等各種緩解焦慮的辦法，以緩解呼吸困難，改善通氣。 l l(6)用藥護(hù)理 l 觀察療效及不良反應(yīng)。茶堿類、2受體興奮劑等藥物，能松弛支氣管平

10、滑肌，減少氣道阻力，改善氣道功能，緩解呼吸困難。指導(dǎo)病人正確使用支氣管解痙氣霧劑，減輕支氣管痙攣。呼吸興奮劑使用呼吸興奮劑時要保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸人氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、睫毛反應(yīng)、神志變化以及動脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。l如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象，需要減慢滴速。l型呼衰病人常因呼吸困難、咳嗽、咳痰，或缺02、CO潴留引起煩躁不安、失眠，禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，以防止發(fā)生呼吸抑制。l (7)配合搶救 發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救，預(yù)測病人是否需要面罩、氣管插管或氣管切開行機(jī)械輔助呼吸，迅速準(zhǔn)備好有關(guān)搶救

11、用品，及時準(zhǔn)確做好各項(xiàng)搶救配合，贏得搶救時機(jī)，提高搶救成功率。同時做好病人家屬的護(hù)理。l (8)機(jī)械通氣的護(hù)理 詳見“機(jī)械通氣”節(jié)。l l 2清理呼吸道無效 與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠，咳嗽無力有關(guān)。l (1)保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流 ，在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢。l指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。l l每12h翻身1次，并給予拍背。嚴(yán)重呼衰意識不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機(jī)械吸引。如有氣管插管或氣管切開，則給予氣管內(nèi)負(fù)壓吸引吸痰，必要時也可用纖支鏡吸痰并沖洗。吸痰時應(yīng)注意無菌操作。飲水、口服或霧化吸入祛痰藥可濕化痰液，便于咳出。l l (2

12、)痰的觀察與記錄 注意觀察痰的色、質(zhì)、量、味及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并及時做好記錄。正確留取痰液檢查標(biāo)本。發(fā)現(xiàn)痰液出現(xiàn)特殊發(fā)生變化，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，以便調(diào)整治療方案。l (3)應(yīng)用抗生素的護(hù)理 正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意觀察療效與副作用。 l l其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷l(xiāng) 1自理能力缺陷 l 2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l 3語言溝通障礙 l 4潛在并發(fā)癥 肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克等。l l保健指導(dǎo)保健指導(dǎo)l 1，向病人及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。l 2鼓勵病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動鍛煉，教會病人有效咳嗽、咳痰技術(shù)。l 3遵醫(yī)囑正確用藥，指導(dǎo)并教會低氧血癥的病人及家屬

13、學(xué)會合理的家庭氧療方法。l l 4指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息。l 5增強(qiáng)體質(zhì)，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。l鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉如用冷水洗臉等，以提高呼吸道抗感染的能力。l指導(dǎo)病人合理安排膳食。l避免吸人刺激性氣體，戒煙。l避免勞累、情緒激動等。l少去人群擁擠的地方，盡量避免與呼吸道感染者接觸。l 6若有咳嗽加劇、痰液增多和變黃、氣急加重盡早就醫(yī)。l 預(yù)后預(yù)后 l 呼吸衰竭的預(yù)后不僅取決于其病情嚴(yán)重程度，還取決于原發(fā)病或病因能否被去除。慢性呼衰重要的是預(yù)防和及時控制呼吸道感染等誘因，盡可能延緩肺功能惡化的進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。l l 單選題單選題l1.臨床上，呼衰的分類，最常用的分類方l 法是？l A.按病情緩急分類 B.按血?dú)夥治龇诸?l C.按器官分類 D.按病理生理分類l2.引起呼衰的病因最常見的是l A.重癥肺結(jié)核 B.肺間質(zhì)纖維l C.慢性阻塞性肺疾病 D.胸部手術(shù)l2.有關(guān)呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列哪項(xiàng)最可靠l A. Pa0250mmHg l B. pH7.35 C.嚴(yán)重呼吸困難 D.嚴(yán)重紫紺l 名詞解釋名詞解釋l1.肺性腦病l2.呼吸衰