特發(fā)性血小板減少性紫癜44945

1、講者：廣東連平講者：廣東連平疾病概述疾病概述發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)分型分度分型分度鑒別診斷鑒別診斷治療方案治療方案目錄：目錄：概述：概述： 特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜(itp)(itp) 是一種免疫異是一種免疫異常導(dǎo)致血小板自身抗體增多常導(dǎo)致血小板自身抗體增多, ,從而使得血小板從而使得血小板尚未成熟即被脾臟內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬尚未成熟即被脾臟內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬, ,從而導(dǎo)致血從而導(dǎo)致血小板減少小板減少( (國(guó)內(nèi)多以血小板計(jì)數(shù)國(guó)內(nèi)多以血小板計(jì)數(shù)100100109/l109/l為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)) ) 。 其主要臨床特點(diǎn)為皮膚、黏膜自發(fā)性出血和束其主要

2、臨床特點(diǎn)為皮膚、黏膜自發(fā)性出血和束臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)和血臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)和血塊收縮不良。塊收縮不良。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：抗血小板抗體抗血小板抗體：約約75%itp75%itp患者可測(cè)到血小板相患者可測(cè)到血小板相關(guān)關(guān)自身抗體（自身抗體（paigpaig），），后者多為后者多為iggigg、igaiga也可也可是是igmigm?？贵w通過(guò)?？贵w通過(guò)fabfab片段與血小板膜糖蛋白片段與血小板膜糖蛋白（gpbgpb/a/a等）結(jié)合。帶有抗體的血小板接等）結(jié)合。帶有抗體的血小板接觸到單核觸到單核- -巨噬細(xì)胞表面的巨噬細(xì)胞表面的fcfc受體，易被吞噬受體，易被吞噬破

3、壞。另外，抗血小板抗體對(duì)巨核細(xì)胞分化也破壞。另外，抗血小板抗體對(duì)巨核細(xì)胞分化也有抑制作用。有抑制作用。血小板膜抗原血小板膜抗原血小板自身抗體血小板自身抗體血小板血小板單核單核/巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞fc受體受體臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：u2.2.。）。）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ： 1 1、多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。、多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。 2 2、骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。、骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。 3 3、脾臟不增大或僅輕度增大。、脾臟不增大或僅輕度增大。 4 4、以下五點(diǎn)應(yīng)具備任何一點(diǎn)、以下五點(diǎn)應(yīng)具

4、備任何一點(diǎn): : （1 1）潑尼松治療有效。）潑尼松治療有效。 （2 2）切脾治療有效。）切脾治療有效。 （3 3）palggpalgg增多。增多。 （4 4）pac3pac3增多。血小板壽命縮短。排除繼發(fā)性血增多。血小板壽命縮短。排除繼發(fā)性血小板減少癥。小板減少癥。 （5 5）急性）急性itpitp血小板明顯減少，通常小于血小板明顯減少，通常小于2020109/l109/l。慢性。慢性itpitp多次化驗(yàn)血小板減少，多為多次化驗(yàn)血小板減少，多為（30308080）109/l109/l。根據(jù)病程分型：根據(jù)病程分型： 急性型（急性型（66個(gè)月）個(gè)月） ：兒童多見(jiàn)，起病前大部分有上呼吸兒童多見(jiàn)，起

5、病前大部分有上呼吸道感染病史，主要為病毒、細(xì)菌所致?？捎泻畱?zhàn)、高熱，道感染病史，主要為病毒、細(xì)菌所致?？捎泻畱?zhàn)、高熱，全身皮膚粘膜出血全身皮膚粘膜出血( (瘢點(diǎn)、紫癜或血腫瘢點(diǎn)、紫癜或血腫) )、內(nèi)臟出血。、內(nèi)臟出血。1%1%患者顱內(nèi)出血，危及生命，但大多數(shù)呈自限性，一般患者顱內(nèi)出血，危及生命，但大多數(shù)呈自限性，一般4646周可自行緩解。周可自行緩解。 慢性型（慢性型（6 6個(gè)月）個(gè)月） ：主要見(jiàn)于主要見(jiàn)于4040歲以下女青年，癥狀多歲以下女青年，癥狀多在偶然中發(fā)現(xiàn)，比較隱匿，也有皮膚粘膜的出血，內(nèi)臟出在偶然中發(fā)現(xiàn)，比較隱匿，也有皮膚粘膜的出血，內(nèi)臟出血較少見(jiàn)，月經(jīng)過(guò)多者可引起貧血。血較少見(jiàn)，

6、月經(jīng)過(guò)多者可引起貧血。特點(diǎn)特點(diǎn)急性型急性型itpitp慢性型慢性型itpitp年齡年齡兒童，兒童，3-73-7歲多見(jiàn)歲多見(jiàn)成人，成人，20-4020-40歲多見(jiàn)歲多見(jiàn)性別性別無(wú)差異無(wú)差異f:m=3f:m=3：1 1起病起病急驟急驟緩慢、隱匿緩慢、隱匿發(fā)病前感染史發(fā)病前感染史前前1-31-3周常有上感周常有上感通常無(wú)通常無(wú)出血出血紫癜、粘膜和內(nèi)臟出血紫癜、粘膜和內(nèi)臟出血以皮膚黏膜出血為主，月經(jīng)多以皮膚黏膜出血為主，月經(jīng)多病程病程2-62-6周周長(zhǎng)，可至數(shù)年長(zhǎng)，可至數(shù)年自發(fā)緩解自發(fā)緩解自限性，多可自愈自限性，多可自愈少見(jiàn)，有反復(fù)發(fā)作的傾向少見(jiàn)，有反復(fù)發(fā)作的傾向e e 或或lclc增多增多常見(jiàn)常見(jiàn)少

7、見(jiàn)少見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)202010109 9/l /l 3080308010109 9/l /l 巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，體小，幼稚正?；蛟龆?，體小，幼稚型比例增高。無(wú)血小板形型比例增高。無(wú)血小板形成成 增多或正常，胞體大小正常，增多或正常，胞體大小正常，顆粒型比例增多，血小板形成顆粒型比例增多，血小板形成減少減少急性與慢性的比較：急性與慢性的比較： 急性急性i t pi t p骨髓象骨髓象 巨核細(xì)胞增多，以巨核細(xì)胞增多，以幼稚型幼稚型巨核細(xì)胞為主巨核細(xì)胞為主 慢性慢性i t pi t p骨髓象骨髓象 巨核細(xì)胞增多，以巨核細(xì)胞增多，以顆粒型顆粒型巨核細(xì)胞為主巨核細(xì)胞為主根據(jù)病情分度：根

8、據(jù)病情分度： 輕度輕度：5050109/l109/l血小板血小板100100109/l109/l（1010萬(wàn)萬(wàn)/mm3/mm3），只在外傷后出血；），只在外傷后出血； 中度：中度：2525109/l109/l血小板血小板5050109/l109/l，尚無(wú)廣泛，尚無(wú)廣泛出血；出血； 重度：重度：1010109/l109/l血小板血小板2525109/l109/l，見(jiàn)廣泛出，見(jiàn)廣泛出血，外傷處出血不止；血，外傷處出血不止； 極重度：極重度：血小板血小板1010109/l109/l，自發(fā)性出血不止，危，自發(fā)性出血不止，危及生命（包括顱內(nèi)出血）。及生命（包括顱內(nèi)出血）。特殊類(lèi)型：特殊類(lèi)型：p重型重型i

9、tpitp（severe itpsevere itp）：）：患者發(fā)病時(shí)需要緊急處患者發(fā)病時(shí)需要緊急處理的出血癥狀或病程中新的出血癥狀必須應(yīng)用提升理的出血癥狀或病程中新的出血癥狀必須應(yīng)用提升血小板的藥物治療，包括增加原有藥物的劑量血小板的藥物治療，包括增加原有藥物的劑量p難治性難治性itp(refractoryitp(refractory itp) itp) ：脾切除后仍為重型脾切除后仍為重型itpitp的患兒。的患兒。鑒別診斷：鑒別診斷：* 1 1、再生障礙性貧血：、再生障礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有

10、肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見(jiàn)。減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見(jiàn)。* 2 2、急性白血?。骸⒓毙园籽。篿tpitp特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過(guò)血涂片中可見(jiàn)各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可別，通過(guò)血涂片中可見(jiàn)各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。確診。* 3 3、過(guò)敏性紫癜：、過(guò)敏性紫癜：為對(duì)稱(chēng)性出血斑丘疹，以下肢為多見(jiàn)，為對(duì)稱(chēng)性出

11、血斑丘疹，以下肢為多見(jiàn)，血小板不少，一般易于鑒別。血小板不少，一般易于鑒別。* 4 4、紅斑性狼瘡：、紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時(shí)應(yīng)檢查抗核抗體譜及狼瘡細(xì)胞疑時(shí)應(yīng)檢查抗核抗體譜及狼瘡細(xì)胞(lec)(lec)可助鑒別?？芍b別。* 5 5、繼發(fā)性血小板減少性紫癜：、繼發(fā)性血小板減少性紫癜：積極尋找原發(fā)病，以利于積極尋找原發(fā)病，以利于鑒別。鑒別。治療方案：治療方案： 主要作用：主要作用：封閉封閉單核單核- -巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞fcfc受體。受體。 中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫 反應(yīng)。反應(yīng)。 抑制抑制抗體產(chǎn)抗體產(chǎn)生

12、。生。 常用劑量：每日常用劑量：每日0.4g/kg0.4g/kg，連續(xù)，連續(xù)5 5天靜脈滴注；或每次天靜脈滴注；或每次1g/kg 1g/kg 沖擊治療，連用沖擊治療，連用2 2天；以后每天；以后每3 34 4周周1 1次。次。 副作用少，偶有過(guò)敏反應(yīng)副作用少，偶有過(guò)敏反應(yīng)。 適應(yīng)證適應(yīng)證：急性急性itpitp血小板血小板(10(102020) ) 109/109/l l；嚴(yán)重出血，嚴(yán)重出血，藥物未顯效時(shí)。藥物未顯效時(shí)。 當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血或急性?xún)?nèi)臟大出血，危及生命時(shí)輸注血小當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)出血或急性?xún)?nèi)臟大出血，危及生命時(shí)輸注血小板，并需同時(shí)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸入血板，并需同時(shí)給予大劑量腎上

13、腺皮質(zhì)激素，以減少輸入血小板破壞。小板破壞。激素治療無(wú)效者可試用長(zhǎng)春新堿、環(huán)激素治療無(wú)效者可試用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素a a。副作用較多。副作用較多。符合下列指征時(shí)才考慮脾切除符合下列指征時(shí)才考慮脾切除:itp:itp患兒患兒病程超過(guò)病程超過(guò)1 1年以上，出血癥狀明顯，血小板計(jì)數(shù)年以上，出血癥狀明顯，血小板計(jì)數(shù)1010109/l (109/l (適合適合3 31212歲患兒歲患兒) )或?yàn)榛驗(yàn)?10(1030)30)109/l (109/l (適合適合8 81212歲患兒歲患兒) )。持續(xù)應(yīng)用過(guò)激素、。持續(xù)應(yīng)用過(guò)激素、ivigivig治療后無(wú)效。脾切除術(shù)前

14、治療后無(wú)效。脾切除術(shù)前2 2周應(yīng)予流感嗜血桿菌周應(yīng)予流感嗜血桿菌b b、腦膜炎球菌、肺炎球菌疫苗。對(duì)于不久前接受糖、腦膜炎球菌、肺炎球菌疫苗。對(duì)于不久前接受糖皮質(zhì)激素治療，腎上腺皮質(zhì)功能處于抑制狀態(tài)的患皮質(zhì)激素治療，腎上腺皮質(zhì)功能處于抑制狀態(tài)的患兒在圍手術(shù)期可以予兒在圍手術(shù)期可以予“應(yīng)激應(yīng)激”劑量的激素治療。此劑量的激素治療。此外，在圍手術(shù)期要予必要的激素、外，在圍手術(shù)期要予必要的激素、ivigivig使血小板計(jì)使血小板計(jì)數(shù)提高到一個(gè)相對(duì)安全的水平。血小板計(jì)數(shù)在數(shù)提高到一個(gè)相對(duì)安全的水平。血小板計(jì)數(shù)在(50(50100)100)109/l109/l時(shí)采用此治療相對(duì)安全。時(shí)采用此治療相對(duì)安全。 7 7、達(dá)那唑：、達(dá)那唑：對(duì)于切脾和激素或?qū)τ谇衅⒑图に鼗騣vigivig治療反應(yīng)不佳者可以治療反應(yīng)不佳者可以使用。對(duì)于部分難治使用。對(duì)于部分難治it