預(yù)激綜合征顯性旁路的定位診斷ppt課件

1、預(yù)激（含間歇預(yù)激）預(yù)激綜合征旁路顯性旁路隱匿性旁路室上速房室折返性心動過速（AVRT）房室交界區(qū)折返性心動過速（AVJRT）舊稱房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）經(jīng)典的預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-White Syndrome，WPW）特征竇律時具有典型的預(yù)激表現(xiàn) PR間期縮短（0.12S） 部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大（QRS間期0.12S），起始部出現(xiàn)頓銼（波） 繼發(fā)性ST-T改變（屬電張力性ST-T改變；但如果病史較長，則ST-T改變會自行糾正） （后2項與室早類似）一定條件下出現(xiàn)室上速，屬于房室折返性心動過速（AVRT）物質(zhì)基礎(chǔ)：心房與心室之間，出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學(xué)聯(lián)系途徑，稱為

2、旁路，而且是顯性旁路（即通稱的Kent束）顯性旁路 旁路 隱匿性旁路預(yù)激 預(yù)激綜合征 AVRT AVJRT AVRT房室結(jié)雙徑 室上速 短PR綜合征（L-G-L綜合征）表現(xiàn)：PR縮短，而無波物質(zhì)基礎(chǔ)：可能為 房-希氏束旁路（James束） 房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度相對較快的傳導(dǎo)途徑有明顯波，但PR不短，有的甚有延長物質(zhì)基礎(chǔ)：Mahaim纖維正常的房室傳導(dǎo)途徑 房室束 （希氏束，His） 左束支 浦肯野纖維右束支旁路的模式圖 旁路典型旁路的傳導(dǎo)速度同普通心肌，沒有遞減傳導(dǎo)，也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成的房室延擱。預(yù)激的圖形實際是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動正常激動心室形成的融合波旁路的本質(zhì)：胚胎

3、期心臟發(fā)育過程中，房室之間纖維分隔不完全，致使有殘存的心肌束通過纖維隔。旁路與其它的心肌組織一樣，具有興奮性和傳導(dǎo)性旁路就分布于房室環(huán)上，即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍的區(qū)域以LAO45度的X線影像為基準(zhǔn)，作鐘面分區(qū)矛盾：與常規(guī)圖形的前后體位恰好相反矛盾的根源在于房室環(huán)平面并非平行于水平面，而是前高后低的，后房室溝實際上是整個心臟的后部與心臟膈面的分界線預(yù)激要充分：至少有2個以上的相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期0.12S，起始部有明顯頓銼（波）患者有且僅有1條旁路旁路在心室的插入點（即旁路與心室的連接點），對于心室來說，就相當(dāng)于一個異位起搏點。心室在該點最早激動，然后向其它部位擴布。因而產(chǎn)生波的向量應(yīng)從該點指向

4、與其相對應(yīng)的部位。物理原理對向探測電極的向量，在電極上記錄到的是向上（正向）的波形背離探測電極的向量，在電極上記錄到的是向下（負向）的波形。這是對單極記錄電極而言。當(dāng)由2個探測電極共同組成一個導(dǎo)聯(lián)時，導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向，即由負極指向正極。此時，與導(dǎo)聯(lián)方向相同的向量，記錄到的是向上的波形；與導(dǎo)聯(lián)方向相反的向量，記錄到的是向下的波形。理論上應(yīng)以波（QRS起始前40ms）的方向為標(biāo)準(zhǔn)。但實際上，如果預(yù)激不充分，則波并不明顯，方向也就無從判斷；而如果預(yù)激充分，則波的方向就與同導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向相同。因而，典型預(yù)激，只要預(yù)激充分，只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可。少數(shù)條件下，還要結(jié)合看波的方向。

5、V1分左右分左右如果V1為右束支阻滯圖形（QRS主波向上），稱A型預(yù)激，提示為左側(cè)旁路；如果V1為rS或QS圖形（左束支阻滯圖形，主波向下），稱B型預(yù)激，提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時難分左右II、III、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）分前后如果這三個導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向上（又稱電軸下偏或右偏），提示旁路位置靠前；如果這三個導(dǎo)聯(lián)的QRS主波方向向下（又稱電軸上偏或左偏），提示旁路位置靠后因為對于房室環(huán)來說，前就是上，后就是下I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè)，即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，

6、提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè)，即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，而波不明顯或為負向，則以右間隔部旁路的可能性大；如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，而波明顯寬大，則多為右側(cè)游離壁旁路avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型，以右側(cè)游離壁的可能性大對于右間隔部旁路，分前后主要看II、III、avF。對于右側(cè)游離壁旁路，分前后時，除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外，還可看胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)（即從R/S1的區(qū)域）。一般旁路越靠后，移行越早（如V1或V2）；旁路越靠前，移行越晚（可在V4之后）這用綜合向量的概念也這用綜合向量的概念也很容易解釋，因為很容易解釋，因為R/S=1的區(qū)域，表明的區(qū)域，表明向量的方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。向量的方向恰與

7、該導(dǎo)聯(lián)垂直。對于左側(cè)旁路，要區(qū)分是游離壁，還是間隔部旁路，主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)波明顯，與QRS主波均向上，提示為間隔部旁路如果I、avL導(dǎo)聯(lián)波不明顯，或者為負向波，則提示為游離壁旁路可能性大區(qū)分了間隔部與游離壁后，要區(qū)分前后，則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可V5、V6的QRS主波向下，提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。左側(cè)旁路的預(yù)激程度往往不如右側(cè)旁路充分左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似，有時難以區(qū)分電生理學(xué)家發(fā)現(xiàn)，多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室，因為室間隔比房間隔更偏向右側(cè)左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布，因為此處是二尖瓣環(huán)與主動脈瓣環(huán)的共同骨架，一般不可能有心肌長

8、入首先看V1，分左右再看II、III、avF，分前后其次看I、avL，區(qū)分間隔部或游離壁（指對于A型預(yù)激而言）如果為B型預(yù)激，再看移行對于A型預(yù)激，可參看V5、V6，排除左前側(cè)旁路當(dāng)不同的導(dǎo)聯(lián)提示結(jié)果有沖突時，須全面衡量，綜合評價規(guī)律是相對的，經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處，應(yīng)以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生誤差的原因很多，可以解釋的原因即有鐘面定位的原則，是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度，如果患者心臟有轉(zhuǎn)位，則必然有誤差。綜合向量的概念，是假定心肌組織自最早激動點向鄰近部位的傳導(dǎo)是同心圓、勻速擴布的，且各部分心肌組織的厚度相同。這顯然

9、是一個理想的模型，而患者實際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會有一定的變異。此時結(jié)果的判斷也會有誤差。通常情況下，體表心電圖能大致區(qū)分左、右側(cè)和前后即可，不必追求更精確的鐘面定位。間歇性預(yù)激即旁路的前傳功能在不同時間，有較大的變異性，有時預(yù)激很明顯（如在較長的間歇后），有時可完全沒有預(yù)激（如心率較快時）定位以預(yù)激充分時為準(zhǔn)。房顫并旁路前傳此種情況也可見于房撲或房速并旁路前傳，即起源于心房的快速性心律失常并旁路閃傳。此時無法看PR間期。定位只看QRS主波即可定義：患者存在旁路，但旁路在竇性心律時無前傳功能，故而沒有預(yù)激的表現(xiàn)，只在心動過速時參與心動過速的折返定位：主要看心動過速時的P波形態(tài)。例如，V1導(dǎo)聯(lián)的P波如果為正向，提示為左側(cè)旁路；如果V1導(dǎo)聯(lián)的P波為負向，提示為右側(cè)旁路。原理仍以向量的方向來解釋在解剖上，右房在右前，左房在左后由于 P波的波幅小，形態(tài)易變，隱匿性旁路較難進行精確定位，主要依賴心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進行定位。正如前所述，由于旁路